REGISTRO

SOLICITUD PARA LA EMISIÓN DE LA AUTORIZACIÓN INTERNA DE TRABAJOS DE IZAJE DE CARGAS

MEDIANTE USO DE GRÚAS
Código: JU-SSO-RGL-004.F01 Versión: 0 Páginas: 1 de 1
Área: Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Fecha: 21-07-2020 Registro N°:

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE

EMPRESA CARGO

DNI NUMERO DE LICENCIA

EDAD FECHA DE EMISIÓN LICENCIA MTC

CATEGORÍA DE LICENCIA FECHA DE VENCIMIENTO LICENCIA MTC

MOTIVO DE LA SOLICITUD

Nueva Autorización Renovación de AITIC Ampliación de equipos (Misma Línea)

SOLICITUD AUTORIZACIÓN PARA OPERAR /CUMPLIR FUNCION :

EQUIPO A OPERAR / DIRIGIR TIPO /CLASE TONELAJE (TN)

Grúa móvil autopropulsada Manipulador telescópico AT (All Terrain) 80

Grúa de brazo articulado Plataforma elevadora articulada / RT (Rough Terrain) 130

telescópica
OPERADOR DE EQUIPO DE IZAJE

Puente grúa y grúa pórtico Plataforma elevadora tipo tijera BT ( Boom Truck) 250

Grúas de pedestal Castillo con pluma sobre vehículo OTRO:

Grúas de pedestal Plataforma elevadora manual

Otro ( Especificar)

HORAS
RIGGER

Cuenta con certificación de SI ( )

Indicar equipo(s) a dirigir: Rigger: NO ( ) DE
CAPACITACION:

APROBACIÓN DE LA UNIDAD MÉDICA

Firma:
Fecha de EMO desde Hasta Test de fatiga aprobado

Restricciones SI NO

VERIFICACION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA VENCIMIENTO LICENCIA

FECHA APROBACIÓN CURSO SISTEMAS DE IZAJE INTERNA (Indicando el equipo a
operar)

INSTITUCION QUE EMITE EL

FECHA DE ACREDITACION O CERTIFICACION PARA CERTIFICADO ( Autorizado por
EQUIPO SOLICITADO
INACAL)

Nombre: Firma:

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / DUEÑO DE CONTRATO QUE AUTORIZA Y DA FE QUE LA INFORMACIÓN ES FIDEDIGNA Y CUMPLE CON LOS REQUISITOS

Nombre: Cargo: Firma:

(*) Nota: Toda solicitud debe ser presentada adjuntando la documentación sustentatoria ( Certificación vigente, CV donde se demuestre los años de experiencia en el
equipo, etc.) la adulteración o falsificación de los documentos será sancionada acorde con lo dispuesto en el JU-SSO-STG-013 Estándar de Reglas por la Vida y Normas
Vigentes.