Cliente: Anglo American Anexo 1

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 2.12

N° Proyecto: Q1CO Febrero 2021
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ANEXO 1

PERMISO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

CARRIER ENTERPRISE NETWORK SOLUTIONS
Empresa Contratista SAC N° de Contrato Y2.MAY.2175

Área del Trabajo Fecha:

Descripción del
Trabajo (INDICAR
UBICACIÓN Y/O
COORDENADAS -
N° PLANO)
Dimensiones La An Profundi
de la rg cho dad
Excavación o

Duración del DESDE HAS

Permiso (dd-mm- TA
aa)
(Máx. 7 días)
Tipo de excavación
  con Maquinaria
(Indicar
Manual
profundidades)
PERSONA COMPETENTE CLASIFICANDO EL SUELO
TIPO DE SUELO:    C
ROCA A B
Nombr Firm Fech
e a a
SISTEMA ANTI DERRUMBE A USAR Y DIMENSIONES

Talud, con Pendiente de: TIPO DE MÁXIMA PENDIENTE

SUELO PERMISIBLE (HORIZONTAL
O ROCA : VERTICAL )
Talud de Banco,
con Pendiente Roca Estable 90°
de: Vertical

Cajones Tip 22 cm. : 30 53°

oA cm. -
Protectores de
Zanjas – Tipo: Tip 30 cm. : 30 45°
oB cm. -
Entibación / Tip 46 cm. : 30 34°
oC cm. -
Sistema de
Protección - Tipo:
MEDIDAS ADICIONALES DE SEGURIDAD
 CINTA
BARRICADA FIJA  ACCESOS CADA 7.5 METROS (EXCAVACIONES DE 1.20 METROS O
MÁS) PERIMETRAL
 MALLA
 SEÑALERO - VIGÍA  EVACUACIÓN – RETIRO DE AGUA (PREVIO AL INGRESO DEL
PERSONAL) PROTECTORA

 PERMISO DE ESPACIO CONFINADO (EXCAVACIONES  PASILLOS, RAMPAS O PUENTES PARA CRUZAR

LA DE 1.20 METROS O MÁS) EXCAVACIÓN O ZANJA
OTRAS MEDIDAS Y/O COMENTARIOS

EL PERMISO DE EXCAVACIÓN SE SOLICITA ANTES DE LAS 24 HORAS PREVIO AL

TRABAJO
PARA SU REVISIÓN Y APROBACIÓN. TODA EXCAVACIÓN REQUIERE DE UN PERMISO, NO
EXISTE UN MÍNIMO DE PROFUNDIDAD
 INTERFERENCIAS
Verificación por área de Ingeniería (Oficina Técnica) del
contratista
S N Código del Plano:
I O
Los planos red line / as built
Fecha de actualización:
están actualizados

Nombr Firma Fecha

e
Una persona competente del Cliente o de Fluor deberá revisar los siguientes puntos
S N/ S N/
I A I A
Se han revisado todos los planos Hay Drenajes /sistemas de desagüe
pertinentes
Existen situaciones que impidan la
Hay Equipos – Enterrados o
Estabilidad de Excavación –
Elevados (Tanques, Recipientes
Edificios y Equipos próximos
etc.)
Hay Cable Telefónico –
Hay Líneas de Fibra Óptica
Enterrados o Elevados
Hay Tuberías – Enterradas o Elevadas Hay Líneas de Gas Natural – Enterrados
Hay Cables Eléctricos – Enterrados o
Se cuenta con el perfil de corte
Elevados dentro de los 10 m.
de la excavación:
de la excavación

Nombr Firma Fech

e a
SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA TAREA
He revisado este Permiso de Excavación y Zanjas y me comprometo a seguir toda las Indicaciones,
Precauciones, Comentarios, Medidas de Seguridad y Requerimientos de los Procedimientos
Aplicables.
TURNO DÍA
Nombre Firma

Cargo Fecha
TURNO NOCHE
Nombre Firma

Cargo Fecha

VERIFICACIÓN DE CONTROLES SSO DEL CONTRATISTA

Nom Fir Fec
bre ma ha
TURNO DIA

TURNO NOCHE
VERIFICACIÓN DE CONTROLES DEL PROYECTO
CONSTRUCCIÓN

HSE

SE DEBE ADJUNTAR EL PLANO DE UBICACIÓN DE LA

EXCAVACIÓN
Observaciones / Comentarios adicionales:

ESTE PERMISO DEBERÁ PERMANECER EN EL SITIO DE LA EXCAVACIÓN. CUANDO SE COMPLETE

EL TRABAJO, SE ENVIARÁ AL DPTO. DE HSE DEL CONTRATISTA PARA SU ARCHIVO.
SI LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y DISEÑO DE LA EXCAVACIÓN CAMBIAN DURANTE EL
PROCESO DE LA TAREA O EL SUPERVISOR RESPONSABLE ES REASIGNADO A OTRA ÁREA O SALE
DE DESCANSO, ESTE PERMISO QUEDA ANULADO Y DEBERÁ GENERARSE UNO NUEVO.