ManualPLUS Cirugía PLUS 2020 - Compressed

Manual de CIRUGÍA PLUS MEDIC A
POR AMOR A LA MEDICINA
CIRUGÍA
“Nunca, “Con nada se aprende
nunca, tanto como con
nunca te enseñar”
rindas” Jacinto Benavente
Winston
Churchill
Edición 2020
Edición 2020
Página 268
www.plus-medica.com ramón FLORES
administrador@plus-medica.com
2019amor a la Medicina
Por
CIRUGÍA
8 ª Edición 2020
Editor
Ramón Flores Valdeiglesias1
Autores
Mauro Mateo Loyola2
Daniel Flores Valdeiglesias3
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de
Mayo
2
Médico cirujano general
Asistente del Dpto de Cirugía del HNDM
3
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del hospital Rebagliati Martins
Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
Derechos reservados
2020®MMXX
Página 269
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Presentación
PLUS MEDIC A se complace en presentar la 8a. Edición
del Manual PLUS de Cirugía , se han realizado
actualizaciones en base a las guías médicas más
recientes,manteniendo nuestro estilo superdidáctico y
confiable
Editores
Ramón Flores Valdeiglesias1
José Castro Zevallos1
270
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INDICE
1.Cirugía Exámenes de RM por temas……………………………………………… 4
1.1 RM 2014-19
2.Apendicitis aguda ……………………………………………………………… 36
2.1 Etiología
2.2 Fisiopatología
2.3 Diagnóstico
2.4 Tratamiento
3.Hernias abdominales ………………………………………………………………53
3.1 Clasificación
3.2 Diagnóstico
3.3 Tratamiento
4.Colelitiasis …………………………………………………………………………72
4.1 Patogenia
4.2 Diagnóstico
4.3 Tratamiento
5. Obstrucción intestinal ………………………………………………………90
5.1 Clasificación
5.2 Diagnóstico
5.2 Tratamiento
6. Patología anorrectal ……………………………………………………… 103
6.1 Fisura anal
6.2 Fístula anal
6.3 Absceso rectal
7. Traumatismo abdominal ……………………………………………………128
8. Fiebre en el PO …………………………………………………………………138
9. Heridas ……………………………………………………………………………142
271
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B. 2010-19
CIRUGÍA RM
2019
Cirugía general
7pgtas C. parenteral
Hernia inguinal D. Tomografía computarizada abdominal
E. Laparatomía mas liberación de adherencias
Clasificación de Nyhus
Traumatismo abdominal
RM 2019-A (32): Varón de 45 años, con
Manejo
hernia inguinal derecha no complicada;
durante la intervención quirúrgica el cirujano RM 2019-A (73): Mujer de 36 años llega a
evidencia que el saco herniario protruye por emergencia por haber sufrido accidente de
fuera de los vasos epigástricos y como tránsito. Examen: PA: 130/70mmHg. FC: 98X'.
contenido el ciego. De acuerdo a la Sat. O2 97%, T°: 36.5°C Glasgow: 15, abdomen
clasificación de Nyhus. ¿A qué tipo distendido y doloroso a predominio superior,
corresponde? signo de Blumberg(-), RHA: disminuidos.
Ecografía abdominal: líquido libre aprox. 50cc en
A. II
el Morrison. ¿Cuál es la conducta a seguir?
B. IV
C. IIIC A. Lavado peritoneal diagnóstico
D. IIIB B. Tomografía abdominal
E. IIIA C. Paracentesis abdominal
D. Laparoscopía diagnóstica
Obstrucción intestinal
E. Laparotomía exploratoria
Manejo
CA de colon
RM 2019-A (42): Paciente de 60 años con
Tratamiento
dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito,
estreñimiento desde hace cuatro días. RM 2019-A (79): Paciente de 50 años que
apendicectomía hace 40 años. Examen: hace un mes presenta pérdida de peso,
distensión abdominal, discreto dolor abdominal astenia, anorexia, estreñimiento y dolor
a la palpación, ruidos hidroaéreos disminuidos. abdominal inferior. Examen: dolor discreto en
Rx abdomen: niveles hidroaéreos. Laboratorio flanco izquierdo. Colonoscopía: lesión ulcerada
sin alteraciones. Impresión diagnóstica: en la flexura esplénica del colon. Biopsia:
obstrucción intestinal. ¿Cuál es la conducta a adenocarcinoma. ¿Cuál es el tratamiento
seguir? quirúrgico?
A. Laparatomía exploradora A. Colectomía subtotal

B. Nutrición parenteral total B. Colectomía izquierda extendida
C. Observación, sonda nasgástrica e hidratación C. Colectomía sigmoide
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D. Colectomía izquierda
E. Colectomía transversa
Abdomen agudo
Manejo
Fisura anal crónica
RM 2019-A (97): Varón de 86 años que hace 96
Tratamiento
horas presenta dolor abdominal en cuadrante
inferior derecho, asociado a náuseas sin vómito e RM 2019-B (81);2018-A(58):: Mujer de 38 años
hiporexia. Examen: PA: 120/60mmHg. T°: 37.5°C, con estreñimiento crónico, desde hace 2 meses
FC: 100X'. Sat. O2 96%. Abdomen: dolor a la presenta dolor intenso al defecar acompañado de
palpación en fosa iliaca derecha signo McBurney (-), pequeño sangrado. Examen: lesión ulcerada en
signo de Blumberg (-). Hemograma: leucocitos cara posterior del canal anal, blanquecina de
10,000/μl con 8% abastonados. ¿Cuál es la bordes tortuosos con fibrina en el lecho de la
conducta a seguir? herida. Se diagnostica fisura anal crónica.
¿Cuál es el tratamiento más recomendado?
A. Apendicectomía
B. Antibioticoterapia y observación A. Dieta rica en fibra y baños de asiento
C. Tomografía abdominal B. Esfinterotomía química
D. Ecografía abdominal C. Esfinterotomía lateral externa
E. Resonancia magnética D. Esfinterotomía lateral interna
E. Fisurotomía
RM 2019-A
32. D ; 42. C ; 73. B ; 79. B
RM 2019-B
97. A 42. B ; 81. D
Hemorroides
Grados
RM 2019-B (42); RM14 II –A (75):Varón de 36

años que presenta hemorroides prolapsada y
debe reducirse en forma manual. Según la
clasificación de las hemorroides. ¿A qué grado
corresponde?
A. I
B. III
C. II
D. V
E. IV
5
2018
28pgtas
Ictericia obstructiva
A.Cardiopatía isquémica
Estudio de imágenes B.Relajación muscular
C. Hipotensión arterial
RM 2018-A (53): Mujer de 40 años, desde hace D.Parálisis respiratoria
tres días con ictericia leve, no fiebre, dolor E.Cefalea intensa
tipo cólico en hipocondrio derecho. Antecedente
de colecistitis crónica. Examen: ictericia de piel y Estenosis del cóledoco
escleras. Abdomen: distendido y dolor a la
palpación profunda en hipocondrio Intervención quirúrgica
derecho. ¿Cuál es el examen indicado para
su diagnóstico? RM 2018-A (87): En la estenosis del conducto
A.Tomografía abdominal colédoco como complicación post operatoria.
B.Ecografía endoscópica ¿Cuál es la intervención quirúrgica indicada?
C.Colangiografía endoscópica A.Coledocoduodenostomía
D. Colecistografía endovenosa B.Colocación de dren de Kher
E.Ecografía abdominal C.Hepatoyeyunostom ía en Y de Roux
D. Colédoco anastomosis término-terminal
Fisura anal E.Dilatación del colédoco vía endoscópica
Tratamiento Obstruccción intestinal
RM 2018-A (58): Varón de 26 años, desde Etiología

hace 2 meses diagnosticado de fisura anal no
complicada, con tratamiento de ablandadores RM 2018-B (45): .Mujer de 60 años con dolor
de heces. La sintomatología dolorosa continúa. tipo cólico, náuseas, vómitos y
¿Qué tratamiento le recomendaría? estreñimiento de tres días de evolución, operada
A.Esfinterotomía lateral interna hace 5 años de peritonitis por apendicitis
B.Esfinterotom ía lateral externa complicada. Examen: distensión y dolor difuso
C.Anestésicos locales abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos.
D. Infiltración con toxina botulínica ¿Cuál es la causa más probable del cuadro
E.Fisurotomía obstructivo?
A.Bridas y adherencias
Anestesia epidural B.Perforación de víscera hueca
C.Cáncer de colon
Complicación D.Trombosis de la arteria mesentérica
E.Vólvulo de sigmoides
RM 2018-A (89): Varón de 36 años, con
quemadura de 2° grado en el 45% de la
superficie corporal, 3er grado en miembros
inferiores; se indica fasciotomía. En el
preoperatorio se administra 2 L de solución
salina EV. ¿Cuál es la complicación más
frecuente de la anestesia epidural?
6
Abdomen agudo
Diagnóstico
RM 2018-B (47): Mujer de 42 años, con

artritis reumatoidea en tratamiento irregular
con AINES, hace 8 horas dolor abdominal Traumatismo abdominal
intenso en epigastrio que dificulta la
respiración y sensación nauseosa. Examen: PA: Diagnóstico
100/60 mmHg, FR: 28X', T° 36.7° C, abdomen:
distendido y dolor difuso a la palpación, signo de RM 2018-B (55): Politraumatizado que
Blumberg (+) Mc Burney (+), RHA: ausentes. ingresa a emergencia, con dolor abdominal
Rx tórax: Niveles hidroaéreos debajo de ambos difuso, palidez marcada, taquicardia e
hemidiafragmas. ¿Cuál es el probable hipotensión. Hematocrito: 20%. ¿Cuál es el
diagnóstico? procedimiento inicial de elección para el
A.Obstrucción intestinal aguda diagnóstico?
B.Apendicitis aguda complicada A.Lavado peritoneal diagnóstico
C.Aneurisma disecante B.Paracentesis abdominal
D.Perforación duodenal C. Ecografía abdominal
E.Diverticulitis complicada D.Tomografía abdominal
E.Radiografía simple de abdomen
RM 2018-A
Diverticulitis aguda
53. E ; 58. A ; 89. E ; 87. C
RM 2018-B Estudio de imágenes
45. A ; 47. D
RM 2018-B (62): Mujer de 65 años,
posoperada de 15 días por diverticulitis
Traumatismo abdominal complicada Hinchey III, se realizó,
sigmoidectomia y colostomía Hartmann.
Manejo
Actualmente con dolor en cuadrante
superior derecho. Examen: PA: 100/50mmHg,
RM 2018-B (58): Varón de 30 años, sufre
T°: 39.5°C, FC: 110X', ictericia de escleras,
agresión con objeto contundente en
abdomen: dolor a la palpación en hipocondrio
abdomen, refiere dolor difuso en
derecho y hepatomegalia. Leucocitos:
mesogastrio y flanco derecho. Examen: palidez,
15,000/µl, Rx tórax: elevación del
extremidades frías y sudoraciones periorbitales,
hemidiafragma derecho, ecografía normal. ¿Cuál
hipotenso y ruidos hidroaéreos ausentes.
es el examen de elección para el diagnóstico?
Hto: 15%. Ecografía: líquido libre
A.Tomografía helicoidal multicorte
aproximadamente 500 cc en flanco derecho.
B.Colangiografía endoscópica
¿Qué medida se debe seguir?
C.Resonancia magnética nuclear
A.Observación controlada
D.Gammagrafía hepática
B.Tomografía abdominal
E.Rx simple de abdomen
C.Lavado peritoneal
D.Laparatomía exploratoria
E.Transfusión de coloides
7
Hernia
Tipos
RM 2018-B (71): Multípara de 39 años, hace 8

horas presenta tumoración dolorosa en
región inguinal derecha, náuseas, vómitos E.Reposición hidroelectrolítica
alimentarios y distensión abdominal.
Examen: PA: 100/60 mmHg FC: 110X', T°: 36.7°C, Traumatología
abdomen: distendido y doloroso a la palpación, 7 pgtas
RHA: ausentes, masa de 2x3 cm de color
violáceo muy dolorosa por debajo de la espina Fisura de tibia
iliaca anterosuperior. Leucocitosis: 14,000/µl con
10 abastonados. ¿A qué tipo de hernia Tto inicial
corresponde?
A.Semilunar RM 2018-A (7): Varón de 28 años, luego de 8
B.Inguinal estrangulada horas de accidente de tránsito, presenta intenso
C.Inguinal encarcerada dolor en pierna derecha con incapacidad
D.Obturatriz funcional. Examen: PA: 120/80 mmHg. Pulso:
E.Femoral estrangulada 90X'. T°: 37.5°C, pierna derecha con aumento de
volumen y edema (+++), ausencia de pulso pedio.
RM 2018-B Rx. miembros inferiores: fisura diafisaria en
58. D ; 55. C ; 62. A ; 71. E tibia derecha. Ecodoppler: disminución del
flujo arterial distal en pierna derecha. ¿Cuál es el
tratamiento inicial?
Obstrucción intestinal A.Inmovilización del miembro inferior derecho
B.Colocación de placa y tornillos
Etiología
C.Fijación externa
D.Fasciotomía de pierna derecha
RM 2018-B (78): .¿Cuál es la causa más
E.Revascularización de la arteria
frecuente de obstrucción intestinal en
adultos?
Fractura de tibia
A.Intususcepción
B. Bridas y adherencias Aparato de yeso
C.Vólvulo de sigmoides
D.Trombosis mesentérica RM 2018-A (19): Varón, con fractura en
E.Cáncer de colon tercio medio de tibia derecha sin
desplazamiento. Presenta marcada inflamación
Obstrucción intestinal y edema de la extremidad lesionada. ¿Cuál es el
periodo ideal en horas para colocar el
Manejo inicial
aparato de yeso?
A. 10-18
RM 2018-B (87): Varón de 40 años, con
B. 72-96
diagnóstico de obstrucción parcial del
C. 01-09
intestino delgado. ¿Cuál es el tratamiento
D. 24-72
inicial?
E. 19-23
A.Laparatomía exploradora
B.Administración de gastrocinéticos
C. SNG y rehidratación
D.Resección intestinal con anastomosis
8
Aparato de yeso
Complicaciones
RM 2018-A (40): La erosión cutánea por el

aparato de yeso es una complicación que
puede ser devastadora. ¿Por qué se ocasiona? Aparato de yeso
A.Acojinamiento insuficiente sobre prominencia
ósea Complicaciones
B.Colocación de la férula en muy corto tiempo
C.Falta de cubierta con manga RM 2018-A (78): En un politraumatizado
D. Falta de cubierta con calcetín de tela con fracturas en miembros superiores.
E.Férula de gran espesor ¿Cuál es la causa más frecuente de
síndrome compartimental?
RM 2018-A A.Alteración del drenaje linfático
7. D ; 19. D ; 40. A B.Isquemia de los tejidos blandos
C. Edema muscular
RM 2018-B D.Contractura muscular
78. B ; 87. D E.Fracturas óseas
Aparato de yeso
Aparato de yeso
Complicaciones
Complicaciones
RM 2018-B (25): Mujer de 55 años acude por
RM 2018-A (43):Varón de 30 años, sufre
dolor y limitación funcional en hombro
accidente de tránsito. Examen: rodilla
derecho desde hace 2 meses. Examen: arco
derecha tumefacta, con signos de flogosis y
doloroso (dolor entre los 60° y los 110° de
muy dolorosa a la palpación, movimiento lateral
abducción) de miembro superior derecho. Se
y medial de tibia. ¿Cuál es el probable
sospecha de lesión del manguito
diagnóstico?
rotador.¿Qué músculo está afectado en este
A.Luxación de rótula
cuadro?
B.Ruptura de ligamentos lateral y medial
A.Dorsal mayor
C.Fractura de tibia y peroné
B.Redondo mayor
D. Ruptura del cuadriceps
C. Supraespinoso
E.Fractura de tibia y femur
D.Pectoral
E.Bíceps
Aparato de yeso
Complicaciones ORL
2 pgtas
RM 2018-A (44): Durante los ejercicios físicos
bruscos, frecuentemente se produce la ruptura Aparato de yeso
del tendón de Aquiles. ¿Cuál es la causa
Complicaciones
más probable de esta lesión?
A.Contusión directa sobre el tendón
RM 2018-A (13):Varón de 40 años, con dolor en
B.Cambios bruscos de dirección
oido izquierdo de moderada intensidad y fiebre.
C.Excesivos ejercicios anteriores
Recibe tratamiento con antiinflamator ios y
D. Poco calentamiento previo de músculos
antibióticos. Seis semanas después aparece
E.Ejercitar las mismas rutinas
9
otorrea e hipoacusia. ¿Cuál es la complicación

más frecuente?
A.Meningitis
B.Nistagmus persistente
C.Sinusitis
D.Rinorrea crónica
E.Parálisis del V par Cistitis aguda
Aparato de yeso Tratamiento
Complicaciones RM 2018-A (69): .Varón de 35 años con

antecedente de prostatitis, acude a consulta
RM 2018-A (75): ¿Cuál es el manejo inicial por presentar disuria, polaquiuria y dolor
de la epistaxis anterior en niños? suprapúbico. Examen: puntos renoureterales
A.Uso de hemostáticos locales medios (+). Examen de orina: leucocitos 20
B.Cauterización del punto de sangrado por campo y urocultivo en proceso. ¿Cuál es el
C. Compresión digital por 5 minutos tratamiento de elección?
D.Taponamiento nasal anterior A.Nitrofurantoína
E.Uso de adrenalina local B.Amoxicilina
C. Levofloxacino
RM 2018-A D.Cotrimoxazol
43. B ; 44. B ; 78. C ; 13. A ; 75. C E.Cefuroxima
RM 2018-B Torsión testicular

25. C
Tiempo para cirugía
UROLOGÏA
RM 2018-B (23): Varón de 15 años, con
4 pgtas
diagnóstico de torsión testicular. ¿Cuál es el
tiempo ideal en horas para realizar la cirugía?
Traumatismo pélvico
A. 13-24
Hematuria- Estructura lsionada B. 00-06
C. 07-12
RM 2018-A (22): Varón de 30 años, presenta D. 25-30
caída a "horcajada", llega a emergencia con E. 31-36
hematuria franca, incapacidad para orinar.
Examen: hematoma perineal y sangre en el Incontinencia urinaria
meato urinario. ¿Cuál es la estructura
Tipos
lesionada?
A.Riñón
RM 2018-B (28): ¿Cuál es el tipo de
B.Vejiga
incontinencia urinaria que se presenta en
C.Próstata
mujeres, cuando por deseos imperiosos de
D.Uretra
miccionar, se pierde orina antes de llegar a los
E.Uréter
servicios higiénicos?
A.Mixta
B.Esfuerzo
C.Estres
D.Urgencia
10
E.Rebozamiento
Oftalmología
1 pgta
Conjuntivitis
Etiología Gran quemado
RM 2018-A (73): Adolescente de 15 años, Manejo

desde hace 48 horas presenta secreción
ocular derecha que se acompaña de dolor, RM 2018-B (95): ¿Quiénes son los responsables
escozor intenso y fotofobia. Se diagnostica del manejo inicial del gran quemado?
conjuntivitis bacteriana. ¿Cuál es el germen A.Dermatólogos
más frecuente? B. Equipo multidisciplinario
A.Streptococcus pneumoniae C.Cirujanos generales
B.Staphylococcus aureus D.M édicos internistas
C.Chlamydia trachomatis E.Cirujanos plásticos
D. Mycoplasma pneumoniae
E.Klebsiella sp RM 2018-B
48. B ; 95. B
RM 2018-A
22. D ; 69. C ; 73. B
RM 2018-B
23. B ; 28. D
Cirugía de tórax
1 pgtas
Neumotórax a tensión traumático
Procedimiento
RM 2018-B (48): Varón de 25 años, llega a

emergencia luego de haber sido atropellado,
con disnea y dificultad respiratoria
marcada, sudoración profusa y extremidades
frías. Examen: PA: 80/50 mmHg. FR: 28X'. Sat
O2: 85%, se aprecia desviación traqueal a
nivel de la horquilla del esternón, M V ausente
en hemitórax izquierdo. Se diagnostica
neumotórax a tensión. ¿Cuál es el
procedimiento inmediato?
A.Tracción costal izquierda
B. Descompresión torácica con angiocatéter
C.Toracotomía mínima con drenaje laminar
D. Ventilación asistida
E.Toracotomía a cielo abierto
11
2016
( 17 pgtas)
Obstrucción intestinal
A. Hepato-yeyunoanastomosis en Y de Roux
Manejo inicial término lateral
B. Colédoco-duodenoanastomosis término
RM 2016-A (17): ¿Cuál es la medida inicial lateral
indicada en un paciente con obstrucción C. Colédoco-duodenoanastomosis latero lateral
intestinal? D. Reparación del colédoco + dren de Kerh
A. Sonda nasogástrica E. Colédoco-gastroanastomosis
B. Hidratación intensiva
C. Antibióticos Traumatismo abdominal
D. Observación
E. Cirugía Órgano afectado
Henorroides RM 2016-A (70):¿Varón de 24 años, que hace 3

horas sufre accidente de tránsito.
Tratamiento Hemodinámicamente estable. Refiere dolor
abdominal y nauseas. Examen: dolor abdominal
RM 2016-A (21):¿Cuál es el tratamiento de en epigastrio contractura y reacción peritoneal
elección en un paciente con hemorroides grado generalizada. Leucocitos: 18.000 x mm3. ¿Cuál
IV? es el órgano lesionado?
A. Esclerosis A. Bazo
B. Esfinterotomía B. Hígado
C. Esfinteroplastía C. Intestino delgado
D. Hemorroidectomía D. Riñón
E. Dieta E. Páncreas
Colecistectomia laparoscópica Hernia inguinal
Complicaciones -manejo Tipos
RM 2016-A (48): Durante una colecistectomía RM 2016-A (92): Varón de 70 años, es operado
laparoscópica a un hombre de 40 años por con el diagnóstico de hernia inguinal izquierda,
colelitiasis, antes de concluir la cirugía se en el hallazgo operatorio se encuentra que la
percata la presencia de bilis en el campo hernia es de tipo indirecto, con anillo interno
operatorio. Al revisar se encuentra sección total dilatado, saco herniario que comprime
del colédoco que mide 8 mm de diámetro, razón medialmente la fascia transversal del triángulo
por la que se convierte la cirugía y se decide de Hesselbach, con contenido deslizado de
reparar la vía biliar. ¿Cuál de las siguientes vísceras en forma de pantalón. ¿Cuál es el tipo
alternativas quirúrgicas es la más apropiada? de hernia dentro de la clasificación de Nyhus?
A. III-A
12
B. III-B
C. I
D. II
E. IV
RM 2016-A
17. A ; 21. D ; 48. A ; 70. C ; 92. B
Obstrucción intestinall
Rotura esplénica
Etiología
Signos
RM 2016-A (2): Mujer de 80 años llega a la
consulta con dolor post traumático de hombro
RM 2016-B (3): ¿Cómo se denomina al signo derecho y limitación de movimiento. Examen:
que sugiere rotura esplénica? brazo con hematoma en cara interna del 1/3
A. Kehr superior con cierta angulación. ¿Cuál es el
B. Obturador
diagnóstico?
C. Grey Turner A.Fractura de escápula
D. Cullen B. Fractura de clavícula
E. Psoas C. Luxación acromio clavicular
D. Fractura del cuello del húmero
Obstrucción intestinall
E. Luxación escápulo humeral
Etiología
Epistaxis
RM 2016-B (26):¿Cuál es causa más frecuente
Tratamiento
de obstrucción intestinal en pacientes no
operados en países no industrializados? RM 2016-A (6): ¿Cuál es el tratamiento inicial
A. Neoplasias de la epistaxis posterior?
B. Vólvulo A. Taponamiento posterior
C. Hernias B. Taponamiento anterior
D. Íleo biliar C. Coagulantes más vía periférica
E. Malformación intestinal D. Cauterización
E. Antibióticos más cauterización
Hernia abdominal
Bocio difuso tóxico
Etiología
Tto quirúrgico
RM 2016-B (57):¿Cuál es la causa más RM 2016-A (11): ¿Cuál es la operación indicada
frecuente de recidiva de una hernia incisional en un paciente con bocio difuso tóxico?
mayor de 3 cm? A. Tiroidectomía total
A. Embarazo B. Tiroidectomía subtotal bilateral
B. Edad avanzada C. Lobectomía total
C. Malnutrición D. Lobectomía parcial
D. Ascitis E. Istmectomía
E. Reparación primaria con sutura
13
RM 2016-A
2. D ; 6. A ; 11. B
RM 2016-B
3. A ; 26. C ; 57. E
Fractura de fémur
HIpoacusia, vértico y parálisis facial
Tratamiento
Etiología
RM 2016-A (13): En las fracturas no RM 2016-B (6): Varón de 48 años, consulta por
desplazadas o impactadas sin interrupción presentar progresivamente pérdida de audición
crítica del riego sanguíneo a la cabeza femoral. en el oído derecho, acompañado de vértigos,
¿Cuál es el tratamiento más recomendable para acúfenos pulsátiles, dolor tenebrante profundo,
este tipo de fracturas? parálisis facial y supuración. ¿Cuál es el
A. Fijación interna con tornillos diagnóstico probable?
B. Tracción con soporte progresivo del peso A.Laberintitis
C. Colocación de prótesis acetabular B. Síndrome vestibular
D. Colocación de placa lateral C. Otitis media supurada
E. Fijación externa y observación D. Tumor de oído medio o interno
E. Otitis externa supurada
Urolitiasis
Fractura en rama verde
DX por imágenes
Definición
RM 2016-A (76): ¿Cuál es el examen
preferencial a solicitar en un paciente con RM 2016-B (32):¿A qué tipo de fractura se
sospecha de urolitiasis? denomina “en rama verde”?
A. Cistoscopía A. Diafisiaria de húmero
B. Ecografía renal B. Diafisiaria de cúbito
C. Radiografía simple de abdomen C. Epifisiaria de cúbito
D. Pielografía retrógrada D. Epifisiaria de húmero
E. Tomografía computarizada E. Diafisiaria de radio
Hemoneumotórax traumático Lesiones de ligamentos
Manejo Definición
RM 2016-A (93): Varón de 20 años, llega a RM 2016-B (80):¿Se denomina lesiones de

emergencia presentando herida por arma blanca ligamentos de grado II cuando se produce …
a nivel sub escapular izquierda y dificultad A. roturas parciales y puede provocar
respiratoria. Se diagnostica hemoneumotórax inestabilidad.
izquierdo. ¿Cuál es el procedimiento a seguir? B. estiramientos sin inestabilidad.
A. Toracotomía mínima con drenaje cerrado C. roturas completas y provocan inestabilidad.
B. Toracotomía en sala de operaciones D. roturas completas y síndrome
C. Toracocentesis evacuatoria compartimental.
D. Videotoracoscopía E. estiramientos y síndrome compartimental.
E. Observación + oxigenoterapia
14
………
RM 2016-A
13. A ; 76. E ; 93. A
6. D ; 32. B ; 80. A
15
2015-II
( 25 pgtas)
Cirugía general
( 17 pgtas)
Quemadura E. Want
Extensión-regla de los “9” Obstrucción intestinal
RM 2015 II-A (35): Varón de 30 años sufre Etiología en el paciente no operado

quemadura con agua hervida. Examen: lesión
que compromete ambas caras anteriores de las RM 2015 II-A (67): ¿Cuál es la causa más
frecuente de obstrucción intestinal en el adulto
extremidades inferiores .Según la regla de los
no operado?
nueves ¿Cuál es la extensión de la quemadura? A. Adherencias
B. Vólvulo
A.27%
C. Hernias
B.18% D. Cáncer de sigmoides
C.36% E. Diverticulosis
D.45%
E.9% Diagnóstico
Hernia abdominal RM 2015 II-A (68): Mujer de 25 años, con dolor

tipo cólico en mesogastrio desde hace 12 horas,
Hernioplastia sin tensión que luego se hace difuso, náuseas y vómitos,
ausencia de deposiciones y no elimina flatos.
RM 2015 II-A (43): ¿Cuál es la técnica Fue operada hace 5 años de peritonitis
quirúrgica de reparación herniaría sin tensión? generalizada por apendicitis aguda. Examen: T:
A. Mayo 37.5°C, P.A: 100/70mmHg, FC: 120xmin. FR:
B. Bassini 24xmin. Abdomen: distendido, poco depresible,
C. Mac Vay doloroso, timpánico, RHA incrementados. Rx
D. Lichtenstein de abdomen simple de pie: niveles hidroaéreos
E. Shouldice y edema de asas. Hemograma: Hto: 40%
leucocitos: 15,000 Ab: 6%. ¿Cuál es el
Diagnóstico diagnóstico probable?
A. Hernia estrangulada
RM 2015 II-B (45) :¿Cómo se llama la hernia B. Intususcepción
que protruye a través de la línea semilunar C. Neoplasia de intestino delgado
(borde externo de los rectos)? D. Diverticulitis
A.Ritcher E. Obstrucción intestinal por adherencias
B.Littree
C.Amyan
D Spiegel
16
2015 II
Parte A
35 : C ; 43 : D ; 67 : C ; 68 : E ;
Parte B
45: A
Apendicitis aguda
Diverticulitis Diagnóstico
Hinchey IV-Tratamiento RM 2015 II-B (7) : Varón de 25 años, acude a
Emergencia por dolor desde hace 12 horas en
RM 2015 II-A (78): ¿Cuál es la operación de
mesogastrio de tipo cólico e irradiado a la FID.
elección en una diverticulitis sigmoidea
Examen: T. axilar: 40°C, PA: 400016a FC: 100x' y
complicada con peritonitis generalizada
CV: RC normales, Abdomen Mc Bumey positivo,
(Hinchey IV)?
Blumberg positivo, RHA disminuidos.
A. Whipple
Laboratorio: leucocitosis: 12,000, abastonados:
B. Devine
14 Tacto rectal: doloroso. ¿Cuál es el
C. Hartmann
diagnóstico más probable?
D. Miles
A.Adenitis mesentérica
E. Kock
B.lleitis
C.Diverticulitis
Eventración abdominal
D. Litiasis renal
Diagnóstico E. Apendicitis aguda
RM 2015 II-B (3) : Mujer de 40 años cesareada RM 2015 II-B (36) : ¿Cuál es lo más importante
en 3 oportunidades con tumoración para el diagnóstico de apendicitis aguda en
parcialmente reductible a nivel de cicatriz niños?
operatoria mediana infraumbilical, hace 6 horas A.Hemograma completo
presenta dolor intenso tipo cólico y nota que la B.Examen físico
tumoración ha aumentado y no se reduce, C.Proteína C reactiva
concomitantemente náuseas y vómitos. Examen D. Placa simple de abdomen
T: 37°C PA: 120/80mmHg 90xmin, FR: 20xmin. E. Ecografía
Abdomen distendido, doloroso con tumoración
infraumbilical de 15 X 10 cm no reductible a la Vólvulo de sigmoides
palpación, RHA incrementados. ¿Cuál es el
Tratamiento
diagnóstico probable?
A.Síndrome adherencia]
RM 2015-II B (40) : Varón de 65 años presenta
B.íleo adinámico
dolor y distensión abdominal aguda, no elimina
C.Hernia de Spiegel
flatos desde hace 18 horas. Antecedentes:
D.Eventración complicada
estreñimiento crónico y en tratamiento con
E.Absceso de pared
psicotrópicos. Examen físico: BEG, BEH, afebril,
no taquicardia. Abdomen muy distendido y
timpánico, contractura abdominal, signo de
rebote negativo. Leucocitos normales.
Radiología: signo de "grano de café".
Laparotomía exploratoria: vólvulo de sigmoides
no complicado. ¿Cuál es la operación indicada?
17
A. Resección del sigmoides +colostomía

B. Resección del Sigmoides +anastomosis
C. Hemicolectomía izquierda
E. lieostomia
D. Colostomía transversa
2015 II
Parte A
78 : C Colangitis aguda
Parte B
3 : D ; 7 : E ; 36 : B ; 40 : B Agentes etiológicos
RM 2015-II B (100) :¿Cuáles son las bacterias

más frecuentes que causan colangitis aguda en
Colecistitis aguda litiasis coledociana?
A. Proteus, E. coli, salmonella
Mecanismo B. Samonella, klebsiella, enterobacter
C. Klebsiella, E. coli, enterobacter
RM 2015 II-B (59) : ¿Cuál es la causa más D. E, coli, pseudornona, salmonella
frecuente de la colecistitis aguda? E. Citrobacter, salmonella, E. coli
A.Isquemia de la pared vesicular
B.Embolia de la arteria cística Tumor de Klatskin
C.Infección bacteriana
D.Inflamación de la mucosa Localización
E.Obstrucción del cístico
RM 2015-II B (10) : ¿Qué porción de la vía biliar
Signo de Murphy principal compromete el tumor de Klatskin?
A. Hepático común
RM 2015 II-B (65) : El signo de Murphy es B. Bifurcación hepática
característico de: C. Colédoco
A.Apendicitis aguda D. Hepático derecho
B.Pancreatitis aguda E. Hepático izquierdo
C.Colecistitis aguda
D. Ulcera perforada Traumatismo abdominal
E. Diverticulitis
Diagnóstico
Coledocolitiasis
RM 2015 II-B (72): ¿Cuál es la incisión de
Tratamiento elección en un paciente que presenta una herida
de bala en el abdomen?
RM 2015-II B (70) : ¿Cuál es el tratamiento de A.Paramediana
elección en una colédocolitiasis? B.Sub costal
A. Colangiografía transparietohepática C.Mediana
B. Coledocotomía+dren de Kehr D. Transversa
C. Esfinteroplastía transduodenal E. Boca de horno
D. Coledocotomia convencional
E. Papiloesfinterotomía endoscópica
18
2015 II
Parte B
59 : E ; 65 : C ; 70 : E ; 10 : B ;
72 : C
Maniobra de Pringle
Urología
RM 2015-II B (82) : ¿En qué órgano lesionado ( 4 pgtas)
se aplica la maniobra de Pringle?
A. Bazo Ligadura y sección de c. deferentes
B. Riñón
C. Hígado Espermatograma de control
D. Cava
E. Aorta RM 2015 II-A (69): Varón de 35 años a quien se
le realizó ligadura y sección de los conductos
deferentes. ¿Qué condición mínima debe
Traumatología cumplir para indicar espermatograma de control
( 2 pgtas) y determinar azoospermia?
A. Tener 10 eyaculaciones
Fractura de Colles B. Tener 20 eyaculaciones
C. Tener 5 eyaculaciones
Mecanismo D. Luego de 1 semana
E. Luego de 1 mes
RM 2015 II-A (99): ¿Cuál es el mecanismo de
producción en la fractura cle Colles? CA de próstata
A. Mano en dorsiextensión
B. Codo en flexión Diagnóstico
C. Mano en dorsiflexión
D. Codo en extensión RM 2015 II-B (39) : ¿Cuál de las siguientes
E. Antebrazo en pronación pruebas es la indicada para el diagnóstico de
cáncer de próstata?
Sd compartimental A. Antígeno prostático específico
B. Fosfatasas alcalinas
Diagnóstico C. Fosfatasas acidas
D. TAC pélvico
RM 2015 II-B (73): Varón de 45 años, sufre E. Urografía excretara
accidente de tránsito con traumatismo de
extremidad inferior. Al examen: aumento de 2015 II
volumen de la extremidad inferior. Pulso pedio Parte A
disminuido, parestesia del primer y segundo 99 : A ; 69 : B
dedo del pie. ¿Cuál es el diagnóstico probable? Parte B
A.Síndrome compartimental 73 : A ; 39 . A
B.Hemartrosis de rodilla
C.Sinovitis de rodilla
D.Neurolisis del nervio peroneo profundo
E.Neuropraxia del nervio tibial posterior
19
Nefrolitiasis
Tipos
RM 2015 II-B (63) :¿Cuál es la composición

química más frecuentes de los cálculos renales?
A.Fosfato de calcio
B.Oxalato de calcio
C.Fosfato de magnesio
D. Ácido único
E. Cistina
Cirugía de tórax
( 1 pgta)
Incontinencia urinaria
Traumatismo torácico
Tipos
Manejo
RM 2015 II-B (67) :¿Cuál es el tipo de
incontinencia urinaria que se presenta por RM 2015 II-A (64): Varón de 18 años, que ha
contracciones voluntarias del músculo detrusor? sufrido hace 30 minutos, herida por bala,
A.Esfuerzo manifiesta dolor y dificultad para respirar.Examen:
B.Estrés PA: 90/60 mm Hg, FR: 30x', FC: 100x', herida
C.Mixta de .ingreso en cara posterior de hemitórax
D. Urgencia derecho. Murmullo vesicular abolido en el
E. Rebosamiento hemitórax derecho. RX tórax: imagen radiopaca
1/3 inferior y pulmón colapsado Mediastino
normal. ¿Cuál de las siguientes medidas se debe
Oftalmología tomar de inmediato?
( 1 pgta) A. Transfusión sanguínea
B. Toracotomía
Cuerpo extraño en la córnea C. Toracocentesis
D. Drenaje torácico
Triada clínica E. Esternotomia media
RM 2015 II-A (7): ¿Cuál es la triada que 2015 II

acompaña al cuerpo extraño en la córnea? Parte A
A. Fotofobia, ojo rojo, disminución de la visión 7 : D ; 64 : D
B. Lagrimeo, disminución de la motilidad ocular y Parte B
queratitis 63 : B ; 67 : D ;
C. Queratitis, ojo rojo y fotofobia
D. Fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo
E. Blefaroespasmo, ojo rojo y fotofobia
20
2015-I
( 28 pgtas)
Cirugía general
( 11 pgtas)
Ileo biliar general. Al Examen físico: abdomen no distendido, dolor
a la palpación superficial, ruidoshidroaéreos alejados y se
Diagnóstico esbozan signos peritoneales. Diagnostico diverticulitis no
complicada ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección?
RM 2015 -IA (24): Mujer de 45 años, con A.- Colostomia en asa
antecedente de dispepsia a las grasas de varios años, B.- Colostomia Hartmann
presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que C.- Colectomia total
cede con antiespasmódicos. Acude a Emergencia por D.- Hemicolectomia izquierda
persistensia del dolor y distensión abdominal, náusea, E.- Sigmoidectomia
vómitos y flatulencias. Rx simple de abdomen:
aerobilia, asas delgadas dilatadas y niveles
hidroaéreos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Fístula anal
A.- Ileo funcional
B.- Colecistitis Aguda Diagnóstico
C.- Ileo biliar
D.- Bridas y adherencias RM 2015 -IA (44): 4Chofer de 45 años, que
E.- Pancreatitis Aguda periódicamente presenta salida de secreción fétida por
orificio a un centimetro del ano. ¿Cuál es el diagnóstico
Hernia inguinal más probable?
A.- Forúnculo
Manejo B.- Hemorroides
C.- Fisura
RM 2015 -IA (37): Estibador de 48 años, presenta D.- Absceso
hace 6 meses tumoración blanda en región inguinal E.- Fistula
derecha, reductible, es intervenido quirúrgicamente
por hernioplastia. El cirujano encuentra un saco Colecistitis aguda
herniario directo. ¿Cuál es el manejo quirurgico más
recomendado? Manejo
A.- Invaginación
B.- reseccion RM 2015 -IA (61): Mujer de 40 años con antecedente
C.- refuerzo de dispepsia a grasas, que hace 12 horas presenta dolor
D.- sin tratamiento tipo cólico continuo en hemiabdomen superior y
E.- ligadura sensación de alza térmica. Al Examen físico: ictericia de
escleras. Abdomen: Dolor a la palpación en hipocondrio
Diverticulitis derecho, Murphy positivo, RHA escasos, leucocitos :
18,000 con 9 abastonados. Ecografía: vesícula biliar
Tratamiento quirúrgico distendida y pared engrosada e imagen de cálculo en
bacinete, ¿Cuál es la conducta a seguir?
RM 2015 -IA (43): Varón de 60 años con dolor A.- Cirugia urgente
abdominal cólico y desde hace tres dias se localiza en B.- Hidratación
fosa iliaca y flanco izquierdo, estreñimiento y malestar C.- Antibiótico terapia
D.- Antiespasmodico
E.- Cirugia electiva
21
2015 I-A
24: C ; 37: A ; 43: E ; 44: E ; 61: A
Absceso perianal
Manejo
RM 2015 -IA (66): Varón de 40 años que hace 48
horas presenta tumoración evidente en región Manejo
perianal, progresiva e invalidante. El dolor se
intensifica al sentarse, caminar y defecar. Al Examen RM 2015 –I B (64): Mujer de 25 años, que luego
físico: tumoración flogótica y dolorosa a la palpación de accidente de tránsito ingresa a Emergencia por
en región perianal. ¿Cuál es la conducta a seguir? dolor abdominal difuso y progresivo. FV:PA: 100/50 P:
A.- Ecografia partes blandas 95xmin., abdomen doloroso a la palpación en
B.- Drenaje quirúrgico mesogastrio. Ecografia: normal. Se decide realizar
C.- Proctoscopía urgente lavado peritoneal diagnóstico, resultado: leucocitos
D.- Anoscopía mayor de 500/cc y Eritrocitos mayor de 100,000/cc.
E.- Antibióticoterapia ¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?
A.- Laparoscopia diagnóstica
Cicatrización B.- Cateter venoso central
C.- TAC abdominal
Fisiopatología D.- Laparatomia Exploradora
E.- Resonancia magnética
RM 2015 -IA (78): ¿Cómo se denomina al proceso
de cicatrización de una herida, por sus propios medios
y en el tiempo adecuado? Traumatismo abdominal
A.- Secundario tardío
B.- Primera intencion Manejo
C.- Primario tardio
D.- Tercera intencion RM 2015 –I B (75): Durante la intervención
E.- Segunda intención quirúrgica de un paciente con traumatismo
abdominal por arma de fuego, se evidencia lesión
Apendicitis aguda hepática grado II, para controlar el sangrado se
decide realizar la maniobra de Pringle. ¿En qué
Manejo consiste?
A.- Ligadura de arteria hepática común
RM 2015 –I B (19): En los pacientes ancianos que B.- Oclusión de la Vena porta
presentan cuadro de apendicitis aguda. ¿Cuál de las C.- Oclusión transitoria del ligamento
siguientes alternativas hepatoduodenal
se presenta con más frecuencia? D.- Ligadura de ligamento redondo
A.- Leucocitosis con desviación izquierda E.- Taponamiento hepático
B.- Sufren un menor porcentaje de perforaciones
C.- Mayor incidencia de complicaciones Quiste pilonidal
postoperatoria
D.- La cirugia laparoscópica no es beneficiosa Manejo
E.- Manifiestan signos y síntomas típicos
RM 2015 –I B (85): Varón de 20 años que
presenta episodios recurrentes de tumoración roja,
dolorosa y caliente en la región sacra al inicio del
pliegue intergluteo, con secreción purulenta, que se
22
diagnóstica como Quiste pilonidal. ¿Cuál es el

tratamiento más recomendado?
A.- Antinflamatorios
B.- Marsupializacion
C.- Quistectomia
D.- Drenaje
E.- Antibioticoterapia Tibia vara
2015 I-A Factores de riesgo

66: B ; 78: E ; 64: D ; 75: C ; 92: C ;
94 : A RM 2015 -IA (75): Adolescente obeso sedentario, con
IMC mayor a 3 desviaciones estándar. ¿Qué complicación
2015 I-B
traumatológica puede presentar?
19: C ; 64 : D ; 75: C ; 85: B A.- Xifoescoliosis
B.- Pie equinovaro
C.- Tibia vara
Traumatología D.- Lordosis
E.- Artrosis de cadera
( 5 pgtas)
Fracturas abiertas
Clasificación de Tanner
Manejo
Características
RM 2015 -IA (82): ¿Cuál de las siguientes alternativas se
RM 2015 -IA (52): Varón de 21 años, que acude a considera como manejo inicial de las fracturas abiertas o
Emergencia, por presentar dolor en hombro derecho. expuestas?
Al Examen físico: deformidad, bloqueo articular y A.- Inmovilización con placas y tornillos
signo de la charretera. ¿Cuál es el nervio B.- Desbridamiento urgente
probablemente lesionado? C.- Fijación con tutores externos
A.- radial D.- Inmovilización endomedular
B.- axilar E.- Inmovilización con aparato de yeso
C.- cubital
D.- musculo cutáneo Quiste pilonidal
E.- mediano
Manejo
Clasificación de Tanner
RM 2015 –I B (39): Mujer que sufre traumatismo en
Características rodilla con dolor a la flexión. Al Examen: aumento de
volumen e incapacidad funcional para la flexión. Rx de
RM 2015 -IA (72): Mujer de 50 años, que acude a rodilla: ausencia de fractura, edema de partes blandas.
emergencia por presentar caida sobre la mano hace ¿Cuál de las siguientes alternativas solicita para su
30 minutos. Al Examen físico: Deformidad de la evaluación?
muñeca en dorso de tenedor muy dolorosa. ¿Qué tipo A.- Tomografía Espiral Multicorte
de aparato de yeso debe colocarse? B.- Eco Doppler
A.- Antebraquial C.- Artrocentesis
B.- Braquial D.- Ecografía
C.- Braquio dedal E.- Artroscopia
D.- Braquio manual 2015 I-A
E.- Antebraquiomanual
52: B ; 72: D; 75: C ; 82: B
2015 I-B
39: D
23
Oftalmología
( 2 pgtas)
Traumatismo ocular
Neuritis
RM 2015 -IA (27): Varón de 20 años, sufre trauma Cáncer de próstata

facial severo con compromiso de órbita. Al Examen:
destellos y escotomas en campo visual, horas después Localización
presenta disminución de la agudeza visual. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable? RM 2015 -IA (15): ¿En qué zona de la glándula
A.- Neuritis transitoria prostática es más frecuente el cáncer?
B.- Desprendimiento de retina A.- Uretral
C.- Neuritis traumática B.- Posterior
D.- Proctosis C.- Anterior
E.- Degeneración macular D.- Central
E.- Periférica
Sd de ojo rojo Clasificación de Tanner
Etiologia Características
RM 2015 -IA (69): De las siguientes entidades RM 2015 -IA (58): Según la clasificación de Tanner en
patológicas. ¿Cuál es la causa más frecuente del el varón, en el estadío III se presenta:
sindrome de ojo rojo? A.- Engrosamiento peneano
A.- Herpes ocular B.- Vellosidad en base del pene
B.- Conjuntivitis bacteriana C.- Escroto laxo
C.- Queratitis aguda D.- Testículo de 1 a 2 cm
D.- Hemorragia subconjuntival E.- Botón mamario
E.- Conjuntivitis alérgica
Urología Anatomía
( 5 pgtas)
RM 2015 –I B (84): ¿Qué estructura anatómica es
Incontinencia urinaria responsable de la continencia urinaria en el género
femenino?
Etiologia A.- Cuello vesical
B.- Esfinter interno
RM 2015 -IA (10): Mujer de 31 años, refiere C.- Musculo detrusor
sensación inminente de micción, pero no alcanza D.- Esfinter externo
llegar al baño, presentando escape involuntario de E.- Musculo isquiocavernoso
orina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 2015 I-A
A.- Incontinencia urinaria de urgencia 27: A; 69: B ; 10: A ; 15: E ; :58 A ;
B.- Incontinencia urinaria continua 94 : A
C.- Incontinencia urinaria de esfuerzo
2015 I-B
D.- Disfunción del vaciado vesical
E.- Fistula genitourinaria 39: D ; 84: D
24
Anatomía
RM 2015 –I B (97): ¿Cuál de los siguientes

procedimientos diagnósticos debe incluirse en el
estudio inicial de las tumoraciones testiculares sólidas
malignas evidenciadas en el examen clínico y
ecográfico?
A.- Dosaje de PSA y de CA 123
Neurocirugía
B.- Radiografía de pulmones y Dosaje de PSA ( 2 pgtas)
C.- Dosaje de Gonadotropina y PSA
D.- Radiografía de pulmones, dosaje de Ca 121 y PSA TEC
E.- Dosaje de fetoproteína y gonadotropina corióni
humana Glasgow
RM 2015 –I B (29): Varón de 18 años, que es

Otorrino agredido con proyectil de arma de fuego en la cabeza.
( 2 pgtas) Al examen neurológico: apertura ocular al estímulo
doloroso, sonidos incomprensibles y flexión anormal.
Clasificación de Tanner ¿Cuál es el score de la Escala de Coma de Glasgow?
A.- 8
Características B.- 4
C.- 7
RM 2015 –I B (11): ¿Cuál de los siguientes senos D.- 6
paranasales es el más afectado en adultos por la E.- 5
sinusitis?
A.- Maxilar TEC
B.- Celda etmoidal posterior
C.- Esfenoidal Fisiopatología
D.- Frontal
E.- Celda etmoidal anterior RM 2015 –I B (78): Varón adulto sufre contusión
en cráneo, presenta pérdida de la memoria y edema
Clasificación de Tanner cerebral. Se sospecha extenso daño en las células
cerebrales. ¿Qué células fagocitan los detritos
Características celulares producidos por el daño neuronal?
A.- Oligodendrocitos
RM 2015 –I B (23): ¿Cuál es el criterio para B.- Astrocitos fibrosos
realizar toracotomía abierta, en un paciente con C.- Astrocitos protoplasmáticos
lesión penetrante en tórax? D.- Microglia
A.- Lesion pulmonar en TAC E.- Macrofagos
B.- Neumotórax a tension Urología
C.- Drenaje mayor de 1,500 cc de sangre de inicio
D.- fuga de aire persistente
E.- Drenaje mayor de 200cc/hora en tres horas
Cirugía plástica
( 1 pgta)
25
Quemaduras
Tratamiento
RM 2015 –I B (1): Varón de 20 años que hace 8

horas presenta quemadura circular en antebrazo de II
grado profunda. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico
más recomendado para evitar el síndrome
compartimental?
A.- Injerto total de piel
B.- Injerto parcial de piel
C.- Escarectomia
D.- Colgajo rotario
E.- Escarotomia
2015 I-B
97: E ; 1: E ; 11: A; 23: C ; 29: C; 78: D ; 1 :
E
26
2014-II
( 23 pgtas)
Cirugía general
( 17 pgtas)
Rectocele
Anatomía
D. Lipoma inguinal incarcerado
RM 2014 II –A (5): ¿Cuál de las siguientes
E. Hernia crural incarcerada
estructuras anatómicas se encuentra
comprometida en el rectocele?
A. Piramidal
Manejo
B. Elevador del ano
C. Transverso del periné RM 2014 II –A (34): En el traumatismo
D. Bulbo cavernoso abdominal cerrado ¿Cuál es el signo más
E. Esfínter anal importante para determinar una exploración
quirúrgica inmediata?
Flebotomía A. Timpanismo
Anatomía B. Ruidos hidroaéreos aumentados
C. Ruidos hidroaéreos disminuidos
RM 2014 II –A (9): ¿Cuál es el canal por donde
D. Rigidez abdominal
pasa la vena cefálica y que se debe recordar
E. Equimosis de la pared abdominal
cuando se le realiza una flebotomía?
A. Deltopectoral
Hernia
B. Guyon Técnica (Baja recidiva)
C. Torsión
D. Bicipital RM 2014 II –A (40): ¿Cuál de las siguientes
E. Radial técnicas operatorias para hernia inguinal se
asocia a baja recidiva?
Hernia crural A. Lichtenstein
Incarcerada-Diagnóstico B. Bassini
C. Mac Vay
RM 2014 II –A (32): Mujer de 55 años
D. Nyhus
presenta tumoración dolorosa en región
E. Marcy
inguinocrural derecha, hace una semana se
exacerba con los esfuerzos, limitación a la flexión
Apendicitis aguda
de la cadera. Examen físico: quejumbrosa, signos
vitales estables, tumoración inferior al ligamento
Manejo
inguinal, parcialmente reductible. Examen de
laboratorio: Leucocitos: 8,600, Hto: 42%, ¿Cuál RM 2014 II –A (47): Varón de 37 años con
es el diagnóstico más probable? dolor en mesogastrio hace 6 horas que se
acompaña de náuseas e hiporexia. Examen
A. Hernia crural estrangulada
físico: abdomen doloroso en cuadrante inferior
B. Hernia inguinal incarcerada
derecho, signo de rebote negativo. Examen de
C. Adenomegalia inguinal infartada
laboratorio: Leucocitos 15000/ml. Abastonados
5%. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Necrosectomía
27
B. Colecistectomía
C. Apendicectomía
D. Analgesia
E. Antibioticoterapia
2014 II-A
5: B; 9: A ; 32: E ; 34: D ; 40: A ; C. IV
47 : C D. I
E. V
Abdomen agudo Hepatectomía

Diagnóstico Fisiopatología
RM 2014 II –A (50): Varón de 30 años con RM 2014 II –A (82): ¿Cuál de las siguientes
dolor abdominal continúo desde hace 6 horas sustancias presenta un incremento en su
luego de esfuerzo físico. Antecedente: úlcera concentración sanguínea después de una
péptica. Examen físico: diaforético, quejumbroso, hepatectomía total?
abdomen plano, tenso y con dolor difuso en A. Glucosa
hemiabdomen superior, Blumberg (++) y ruidos B. 25 hidroxicolecalciferol
hidroaéreos disminuidos. ¿Cuál es el examen C. Fibrinógeno
auxiliar inicial de preferencia? D. Bilirrubina conjugada
A. Radiografía de estómago y duodeno E. Estrógenos
B. Ecografía abdominal
C. Radiografía de abdomen de pie Obstrucción intestinal
D. Tomografía computarizada Etiología
E. Resonancia magnética
RM 2014 II –B (4): ¿Cuál es la causa más
Vesícula biliar frecuente de obstrucción intestinal en un
Anatomia paciente con antecedente de cirugía abdominal?
A. Vólvulo yeyunal
RM 2014 II –A (65): ¿Cuál es el tipo de B. Hernia crural estrangulada
epitelio que reviste la mucosa de la vesícula biliar? C. Hernia inguinal incarcerada
A. Cilíndrico simple D. Bridas y adherencias
B. Pseudoestrateficado cilíndrico ciliado E. Intususcepción
C. Cúbico simple
D. Simple plano Obstrucción intestinal
E. Poliestratificado plano Diagnóstico
Hemorroides RM 2014 II –B (39): Varón de 24 años, acude a

Clasificación Emergencia por presentar desde hace una
semana dolor abdominal tipo cólico que se
RM 2014 II –A (75): ¿Cuál es el grado de las asocia a distensión abdominal. Cuatro días
hemorroides internas que se prolapsan y antes presentó vómitos de aspecto bilioso,
requieren de reducción manual? malestar general y estreñimiento. Al examen de
A. II abdomen: cicatriz de cirugía anterior en
B. III mesogastrio. ¿Qué exámenes solicita para
confirmar el diagnóstico?
28
A. Radiografía de abdomen simple y hemograma

B. Ecografía de abdomen y hemocultivo
C. TAC abdominal y marcadores tumorales
D. Tránsito intestinal y hemograma
E. Colon con enema y electrolitos
2014 II-A
50: C; 52: E ; 65: A ; 75 : B ; : B ; B. Exploración
82 : E ; 82 : E C. Observación
D. Empaquetamiento
2014 II-B E. Laparostomía
4 : D ; 39 :A
Hernia abdominal
Clasificación
Hernia abdominal
Clasificación RM 2014 II –B (84): En un paciente con
obstrucción intestinal. ¿Cuál es la medida inicial
RM 2014 II –B (46): Varón de 50 años con más adecuada?
tumoración en región inguinal derecha desde A. Hidratación parenteral
hace 5 años. Es sometido a cirugía en la que se B. Sonda nasogástrica
encuentra que parte del saco herniario está C. Antibióticos
formado por la vejiga urinaria ¿Cuál es tipo de D. Observación
hernia? E. Cirugía
A. Deslizada
B. Inguino escrotal Hernia abdominal
C. Richter Clasificación
D. Littre
E. Amyand RM 2014 II –B (97): En caso de pericondritis y
hematoma septal del pabellón auricular.
Obstrucción intestinal ¿Dónde debe realizarse la incisión para drenaje?
Etiología A. Detrás del hélix
B. Delante del antihélix
RM 2014 II –B (49): ¿Cuál de las siguientes C. Delante de la concha
causas de obstrucción intestinal es intraluminal? D. Delante del hélix
A. Brida E. Detrás del antihélix
B. Cálculo biliar
C. Hernia estrangulada
D. Vólvulo Cirugía de tórax
E. Enfermedad de Crohn ( 1 pgta)
Hernia abdominal Traumatismo de tórax

Clasificación Imágenes
RM 2014 II –A (72): ¿Cuál de los siguientes

RM 2014 II –B (75): Varón de 50 años que sufre
datos radiográficos sugiere lesión de grandes
traumatismo abdominal cerrado teniendo como
vasos en el traumatismo de tórax?
hallazgo operatorio hematoma retroperitoneal
A. Desviación de la tráquea
en la zona II. ¿Cuál es el manejo más adecuado?
B. Hemotórax
A. Drenaje
C. Neumotórax
29
D. Ensanchamiento del mediastino

E. Enfisema subcutáneo
2014 II
Parte A
72: D
Parte B
46: A; 47: A ; 49: B ; 75: C ; : B ;
84 : A ; 97 : B Urología
( 2 pgtas)
Cirugía de cabeza y Traumatismo testicular
Manejo
cuello
( 2 pgtas) RM 2014 II –A (100): ¿Cuál es el estudio de
imágenes que se recomienda en el
Traumatismo de cara traumatismo testicular cerrado
Manejo A. Ecografía
B. TAC
RM 2014 II –A (84): Varón de 25 años C. RMN
víctima de accidente de tránsito, presenta D. Doppler
múltiples lesiones en cara y cuero cabelludo,
E. Angiografía
hemorragia profusa a través de orificios nasales y
cavidad oral, Glasgow 8, crujido a la movilización
mandibular, múltiples piezas dentarias rotas, Cirugía plástica
saturación de oxígeno 80%. La intubación ( 2 pgtas)
orotraqueal es bastante difícil ¿Cuál es la
alternativa para iniciar su manejo? Quemadura por inhalaciónn
A. Intubación traqueal por cricotiroidotomia Manejo
B. Intubación nasotraqueal
C. Máscara de reservorio RM 2014 II –B (31): ¿Cuál es la primera
D. Máscara laríngea medida a tomar en un paciente quemado por
E. Cánula binasal inhalación?
A. Traqueostomía
Fractura de odontoides B. Ventilación mecánica
Manejo C. Intubación
D. Terapia de soporte
RM 2014 II –B (40): La fractura de la apófisis E. Corticoides
odontoides se debe con mayor frecuencia a
fuerzas de…
A. extensión.
Traumología
B. flexión. ( 1 pgta)
C. rotación.
D. depresión.
E. elevación
30
2014 II
Parte A
84: A ; 100 : A
Parte B
40 : B ; 31 : D
Sd compartimental
Manejo
RM 2014 II –B (47): ¿En qué consiste el

tratamiento del síndrome de compartimento de
las extremidades inferiores?
A. Incisión de la aponeurosis
B. Fijación externa
C. Férula muslopedia
D. Elevación de la extremidad
E. Incisión amplia de la piel
Oftalmología
( 1 pgta)
Chalazion
Diagnóstico
RM 2014 II –B (58): Mujer de 21 años con

nódulo en el párpado superior derecho, firme e
indoloro de crecimiento lento. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A. Blefaritis
B. Orzuelo
C. Chalazion
D. Querato acantosis
E. Absceso
2014 II
Parte B
47 : A ; 58 : C
31
2014-I
( 18 pgtas)
Cirugía
( 18 pgtas)
Apendicitis aguda C.Degeneración macular
Cuadro clínico D.Glaucoma
E.Queratitis
RM 2014 I-A (2): ¿Cuál de los siguientes
síntomas que al estar ausente pone en duda el Suboclusión intestinal
diagnóstico de apendicitis aguda? Etiología
A.Malestar general RM 2014 I -A (15): La seudo obstrucción del
B.Náuseas y vómitos colon, con dilatación masiva sin una obstrucclón
C.Anorexia mecánica se observa con mayor frecuencia en
D.Fiebre pacientes hospitalizados y se relaciona con el uso
E.Constipación sostenido de:
Diagnóstico A.Antipirétlcos
RM 2014 I -A (36): Varón de 20 años, con B.Diuréticos
dolor abdominal de inicio súbito, que luego se C.Hipogllcemiantes
localiza en fosa iliaca derecha. Examen: D.Narcóticos
Blumberg (+), dolor al traccionar suavemente el E. Hipotensores
testículo derecho. No leucocitosis. ¿Cuál es el
diagnóstico? Colecistitis aguda
A. Litiasis renal
B. Infección urinaria Etiología
C. Apendicitis aguda
RM 2014 I -A (25): ¿Cuál es la causa más
D. Torsión testicular
E. Orcoepididimitis frecuente de colecistltls aguda?
A.Infección por Eschertchla coll

Glaucoma
B.Litiasis múltlple
Diagnóstico C. Infección por Salmonella
D.Fistula blliodlgestiva
RM 2014 I -A (2): Varón de 50 años con oio rojo,
E.Obstrucción del conducto cístico
dolor ocular, náuseas y vómitos, midriasis y
edema de córnea. ¿Cuál es el diagnóstico más Obstrucción intestinal
probable?
A.Ulcera corneal
B.Conjuntivitis
32
2014 I-A
2: C; 36 : C ; 2 : D ; 15 : D ; 25 : E
Etiología
RM 2014 I-A (87) :¿Cuál de las siguientes

cirugías se asocia a obstrucción post operatoria
temprana en adultos?
D. Vesícula biliar
A. Colorectal E. Vejiga
B. Gástrica
C. Hepática Diverticulitis
D. Pancreática Obstrucción intestinal
E. Intestino delgado
RM 2014 I-B (18) : ¿Cuál de las siguientes
Trastorno hidroelectrolítico causas, de lesiones intrínsecas de tipo
inflamatorio de la pared intestinal puede causar
RM 2014 I-A (54): ¿Cuál es el trastorno hidro obstrucción?
electrolítico y ácido base más frecuente en la A. Invaginación
obstrucción intestinal proximal? B. Diverticulitis
A. Hipopotasemia y alcalosis metabólica C. Malrotación
B. Hiponatremia y alcalosis metabólica D. Bridas y adherencias
C. Hipopotasemia y acidosis metabólica E. Absceso intra abdominal
D. Hipernatremia y alcalosis respiratoria
E. Hipocalcemia y acidosis metabólica Hemotórax
Manejo
Tratamiento
RM 2014 I-B (1) : ¿Cuál es una condición RM 2014 I-B (38) : Varón de 18 años
importante para el tratamiento laparoscópico de presenta impacto de bala en hemitórax derecho.
una obstrucción intestinal? Hemodinámicamente inestable, murmullo
A. Distensión abdominal leve vesicular abolido en el mismo lado. Se hace
B. Obstrucción por íleo biliar diagnóstico de hemotórax a tensión. Se realiza
C. Obstrucción intestinal distal drenaje torácico obteniéndose 1500cc de sangre.
D. Radiografía con distensión marcada de asas ¿Cuál es la conducta a seguir?
E. Sospecha de neoplasia obstructiva A. Toracotomía de emergencia
B. Observación en emergencia
Traumatismo C. Sólo transfusión de sangre
abdominal D. Toracotomía diferida
E. Control periódico del drenaje
Lesión de órgano
Hernia inguinal Manejo
RM 2014 I-A (76) : Mujer de 45 años, acude a
emergencia luego de haber sufrido accidente de RM 2014 I-B (45) : Paciente de 85 años con
tránsito, presenta Hto: 24 % y Hb: 8 gr/dL, tiempo de enfermedad de 12 horas con
sufriendo trauma de abdomen. ¿Cuál es el tumoración dolorosa en región inguinal derecha
órgano más frecuentemente comprometido? asociado a distensión abdominal, vómitos
A. Páncreas fecaloideo, T: 39°C. Examen: mal estado
B. Hígado general, tumor inguinal de 8 cm de diámetro,
C. Bazo muy doloroso a la palpación, de coloración
33
violácea y no reductible. Radiografía abdominal:

niveles hidroaéreos y asas delgadas distendidas.
¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Intervención quirúrgica
B. Solicitar estudios tomográficos
C. Evaluación por oncología
D. Observación con hidratación
E. Solicitar ecografía abdominal Diagnóstico
2014 I-A RM 2014 I-B (70) : Mujer de 82 años, con

87 : A ; 54 : A ; 76 : B ; vómitos verdosos, distensión abdominal,
ausencia de flatos y deposiciones, sensación de
2014 I-B alza térmica. Examen: abdomen con ruidos
1 : A : 18 . B ; 38 : A ; 45 : A intestinales de timbre metálico, distendido,
doloroso a la palpación superficial y profunda.
En la región inguinal derecha se palpa
Heridas tumoración inguinal no reductible y muy
dolorosa a la palpación. ¿Cuál es su diagnóstico?
Clasificación A. Obstrucción intestinal por hernia complicada
B. Hernia inguinal encarcelada
RM 2014 I-B (57) : ¿Qué tipo de herida
C. Hernia inguinal estrangulada
quirúrgica se considera cuando se opera un
D. Impactación fecal.
divertículo de colon perforado?
E. Adenomegalia inguinal.
A. Contaminada
B. Sucia e infectada
Apendicits complicada
C. Limpia contaminada
D. Limpia Agentes infecciosos
E. Medianamente contaminada
RM 2014 I-B (73) : ¿Cuál es la bacteria que
Incontinencia se encuentra con mayor frecuencia en la
urinaria apendicitis perforada?
A. Streptococcus viridans
Característica B. Peptostreptococcus
C. Bacteroides fragilis
RM 2014 I-B (58) : ¿Cuál es la característica de D. Streptococcus del grupo D
la incontinencia urinaria de urgencia?
E. Pseudomona aeruginosa
A. Contracciones involuntarias del detrusor
B. Primer deseo miccional retardado Cáncer de próstata
C. Pérdida de orina con maniobra de Valsalva
D. Contracciones inhibidas del detrusor FR
E. Baja ampliación vesical
RM 2014 I-B (95) : ¿Cuál es un factor causal
Obstrucción determinante para el desarrollo de cáncer de
intestinal próstata?
A. Alcoholismo
B. Actividad sexual aumentada
C. Hormonal
D. Tabaquismo
34
E. Mayor consumo de selenio

Próstata
Anatomía
RM 2014 II –B (17): ¿Cuál es la estructura

prostática que se palpa mediante el tacto rectal?
A. Conductillo prostático
B. Lobulillo inferoposterior
C. Lóbulo medio
D. Lobulillo inferolateral
E. Itsmo prostático
2014 I-B
58 : A ; 70 : A ; 73 : C ; 95 : C ; 17 : B
35
APENDICITIS AGUDA (AA) PLUS MEDIC A

CIE 10 : k35
DEFINICIÓN
Apendicitis aguda (AA) es la inflamación aguda La edad promedio fue
del apéndice vermiforme. de 31 años. El tipo de
diagnóstico de AA fue,
HISTORIA supurada y necrosada
Caracterizada como entidad quirúrgica en 1886 en 39% y 23%,
por el patólogo Reginald Fitz1. respectivamente6.
6.Revista Horizonte
1.Trans Assoc Am Phys, 1, 107–143. Médico | Volumen 11, Nº
1, Enero-Junio 2011
EPIDEMIOLOGÍA
En los establecimientos de MINSA de Perú la
•Es el trastorno qui- tasa más alta de apendicitis sin complicaciones
rúrgico agudo más se dió en el grupo de 12 a 17 años de edad en
común en el adulto el año 2009. En el grupo de 18 a 29 años de
joven2. . edad en el 2010 y 2011. La tasa más baja
2.Arch Surg, 133-1024
correspondió a el grupo de edad de 0 a 11 años
en los tres años de estudio7.
•Se presenta entre 10 y 30 años , siendo la 7.César Rojas Salazar .Tesis: Epidemiología de la
máxima incidencia entre los 20-25 años. apendicitis aguda en el Perú 2009 – 2011.
•Hombre/mujer = 2/1
Este predominio masculino desciende GENERALIDADES
gradualmente desde los 25 año3 EMBRIOLOGÍA del apéndice
3.Am J Epidemiol, 132, 910-25. Deriva del intestino medio
Al igual que el intestino delgado, el ciego,
Estados Unidos el colon ascendente y la mitad derecha del
colon transverso.
Anualmente se presen- El origen embriológico del apéndice explica
tan más de 250 000 casos porque el dolor de la apendicitis se inicia en el
en Estados Unidos4. epigastrio o mesogastrio.
4.Surg Infect (Larchmt),
5, 160–5. Es visible en la octava semana de gestación
Los primeros acúmulos de tejido linfático se
La AA afecta aproximadamente a 80000 niños desarrollan durante las semanas catorce y
al año en EUA5. quince de gestación8.
8.Arch Pathol, 90:348
5.J Pediatr Surg 1994; 29(8):1130-1133.
ANATOMÍA del apéndice
PERÚ Forma: forma tubular ciega.
En el Hospital Dos de Mayo en el período de 2008- Longitud: de aproximadamente 9 cm de longitud.
2009 el 52% (523) de las cirugías de emergencia Irrigación: el apéndice posee un pequeño
fueron por apendicitis . mesenterio que contiene la arteria
apendicular en su borde libre, la cual es una
arteria terminal.
36
La base del apéndice recibe también aporte FUNCIONES DEL APENDICE

sanguíneo de las :
Arterias cólicas anterior y posterior. ¿Para qué
Se requiere una ligadura adecuada del sirve el
muñón apendicular, con el fin de evitar apéndice?
sangrado de estas arterias.
9.Surgical Clinics of North America, 80, 295-318.
Funciones
•Participa en el proceso de maduración de
linfocitos independientes del timo.
•Es parte integral del mecanismo de la
globulina inmunitaria secretoria.
•Es un órgano inmunitario útil aunque al
parecer no esencial.
FISIOPATOLOGÍA
Fase inicial
Se caracteriza por obstrucción del lumen
apendicular causada por :
© Hiperplasia linfoide
© Fecalitos
-Tumores o cuerpos extraños como huesos de
animales pequeños, o semillas10.
10.Dig Dis, 16, 308-314.
•Es un divertículo del ciego de una
longitud de 9 cm. Distensión y aumento de la presión intraluminal
•Tiene gran cantidad de tejido linfático. •La obstrucción de la luz del apéndice produce
•Lo irriga la arteria apendicular. acumulación de moco y favorece el
•Su base se ubica en el ciego. crecimiento bacteriano que da lugar a
•Su ubicación espacial es variable. distensión y aumento de la presión
11
intraluminal .
Fig 1 Apéndice 11.Ann Diag Pathol, 4, 46–58.
5 principales localizaciones del apéndice: Obstrucción venosa y linfática e isquemia

• Apéndice ascendente •La distensión produce obstrucción
en el receso retrocecal, 65%. linfática y venosa, asociándose isquemia
• Apéndice descendente de la mucosa, favoreciendo aún más el
en la fosa iliaca,31%. crecimiento bacteriano y desencadenando la
• Apéndice transverso producción de edema.
en el receso retrocecal, 2,5%.
• Apéndice ascendente Apendicitis gangrenosa
paracecal y preileal, 1%. La isquemia puede ocasionar necrosis de la
• Apéndice ascendentaracecal y postileal pared con translocación bacteriana, desarro-
0,5%. llándose la apendicitis gangrenosa.
Si el paciente no es intervenido el apéndice se
perfora y puede generar un absceso con
peritonitis local y luego una peritonitis
sistémica.
37
ETIOLOGÍA Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)

-Taponamiento de la luz del apéndice por una –Trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hiperplasia linfoidea. hemorragia y presencia de ulceración y
-Taponamiento del apéndice por un coprolito . necrosis de la mucosa.
•En el 60% se presenta hiperplasia de folículos
linfoides.
•En el 35% se encuentra un fecalito obstructivo
(adultos).
-Infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis o larva de Taenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice .
-La presencia de semillas es muy raro— lo cual
causa una obstrucción con aumento de la
presión por la producción de mucosidad propia
del órgano. Fig 4 Apendicits gangrenosa
-Rara vez ocurre obstrucción del apéndice
por razón de un tumor. EsSalud : Causa más frecuente de apendicitis:
a) Coprolitos
ANATOMÍA PATOLÓGICA b) Hiperplasia linfoide
c) Parásitos
Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) d) a y b
– Edema de la mucosa. e) Ninguna de las anteriores
Rpta. B
CUADRO CLÍNICO
SINTOMAS
• El DOLOR abdominal es el signo cardinal.
–Epigástrico inicial (visceral) , tipo cólico, que a
las 4-6 hrs se localiza en FID (parietal),en el 50-
60% de los casos.
En el 25% desde el inicio el dolor se localiza en
Fig 2 Apendicitis edematosa FID12.
12.Radiology. 215, 337-348
Apendicitis aguda flegmonosa
– Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de •Síntomas acompañantes
la mucosa. –Anorexia S:61 E:72
–Náuseas S:74 E:36
–Vómitos rara vez se presenta antes de la
instauración del dolor.
–Alteración del tránsito intestinal variable.
Ann Emerg Med, 15 (5), 557-64 May 1986
RM 2014-A(2) : ¿Cuál de los siguientes

síntomas que al estar ausente pone en duda
el diagnóstico de apendicitis aguda?
A.Malestar general
Fig 3 Apendicitis flegmonosa B:Náuseas y vómitos
38
C.Anorexia En la actualidad la evidencia recomienda el

D. Fiebre uso de analgésicos puros no así de AINES
E. Constipación para no retrasar el tratamiento.
Rta. C 15.Ann Emerg Med, 48, 150-60
¿Por qué el dolor abdominal al inicio se SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS

localiza en el epigastrio? AGUDA:
El dolor abdominal de la apendicitis aguda al -Signo de Bloomberg (signo del rebote): dolor
inicio cuando es visceral se localiza en provocado al descomprimir bruscamente la
epigastrio, porque tanto el duodeno como el fosa iliaca derecha. S:55 E:78
apéndice derivan del intestino medio. -Signo de Cope (del obturador): dolor provocado
en el hipogastrio al flexionar el muslo
Localizaciones atípicas derecho y rotar la cadera hacia
adentro.(Fig 5).
¡La localización del

dolor puede a veces
ser atípica como la
foto de al lado!
Las variantes anatómicas del apéndice

producen localizaciones atípicas del dolor.
Un apéndice en localización retrocecal el dolor
puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco Fig 5 Signo de obturador
derecho,.
Un apéndice largo que sobrepase la línea
media puede producir dolor en el cuadrante -Signo de Cope (del psoas): aumento del dolor en
inferior izquierdo13. fosa iliaca derecha al realizar la flexión
13. Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391. activa de la cadera derecha (Fig 6).
¿La fiebre es un predictor de apendicitis?

La fiebre es un mal predictor de apendicitis.
La fiebre alta y taquicardia sugieren la
posibilidad de perforación y formación de un
absceso intra-abdominal14.
14.AcadMed, 11: 1021–7.
¿Se debe administrar analgésico ante la

sospecha de apendicitis aguda? Fig 6 Signo del psoas
-Signo de Rovsing: La presión en el lado

¡Pepito no le izquierdo sobre un punto corres-
administres pondiente al de McBurney en el lado
analgésicos derecho, despierta dolor en este .
porque vas a (Al desplazarse los gases desde el sigmoides
hacer más hacia la región ileocecal se produce dolor por
difícil el la distensión del ciego).
diagnóstico! EsSalud 2013 (61): Es el signo de apendicitis
en el que al presionar la fosa iliaca izquierda se
Actualízate Pinocho ¡Eso ya fue! produce dolor en la fosa iliaca derecha:
a. Murphy
39
b. Mc burney RM 2014-A(36): Varón de 20 años, con dolor

c. Psoas abdominal de inicio súbito, que luego se
d. Rebote localiza en fosa iliaca derecha. Examen:
e. Rovsing Blumberg (+), dolor al traccionar suavemente
Rpta. E el testículo derecho. No leucocitosis. ¿Cuál es
el diagnóstico?
-Signo de Wynter: Falta de movimientos A. Apendicitis aguda
abdominales durante la respiración. B. Litiasis renal
RM 2014-A (96): ¿Cuál es el examen más C. Infección urinaria
importante para el diagnóstico de apendicitis D. Torsión testicular
aguda en niños? E. Orcoepididimitis
A. Exploración física Rpta A
B. Hemograma completo
C. Proteína C reactiva De Morris
D. Placa simple de abdomen Punto situado a unos 4 centímetros por
E. Ecografía debajo del ombligo, en una línea que va de
Rpta A este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
TRIADAS De Monro
Punto situado en el punto medio de una
De Murphy:
línea que une la espina iliaca anterosuperior
Dolor abdominal
Náuseas y vómitos y anorexia derecha con el ombligo.
Fiebre
-De Sonnerburg: punto situado en la
De Dieulafoy: intersección de la línea que une ambas espinas
-Hiperestesia cutánea en FID iliacas anterosuperiores, con el músculo recto
-Defensa muscular en FID anterior derecho.
-Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS
De Jalaguier
Punto en el centro de una línea trazada
desde la espina iliaca anterosuperior derecha a
la sínfisis del pubis.
De Lanz
Punto situado en la unión del tercio
derecho con el tercio medio de una
línea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores.
De McBurney
Fig 7 Puntos dolorosos apendiculares
Se traza una línea imaginaria entre la
espina iliaca antero superior y el EsSalud 2011 (79): ¿Dónde está localizado el
ombligo. punto de Mc Burney?
En la unión entre el tercio medio con el a) En la intersección de llnea axilar media y la
inferior se encuentra el punto de Mc cresta iliaca.
Burney -RM 2011-A (55)
40
b) Entre el tercio lateral y el tercio medio de PRESENTACIONES INUSUALES

una línea trazada del ombligo a la espina iliaca
antero superior .
c) En la intersección de una línea que va del
reborde de las ultimas costillas con la línea alba. ¡La procesión va
d) Entre el tercio interno y el tercio medio de por dentro!
una línea trazada del ombligo a la espina iliaca
antero superior.
e) En la intersección entre el reborde costal
derecho y la lÍnea medio clavicular derecha.
• Lactantes y niños pequeños
Rpta. B – Simula una GEA
EN 09-B (66): El punto doloroso sensible en • Ancianos

la apendicitis aguda se reconoce como signo de –Síntomas atenuados (30% llegan con
: perforación)
A. Murphy • Apéndice retrocecal (64%)
El apéndice en posición retrocecal puede dar
B. Mc Burney síntomas urinarios por la proximidad con el
C. Blumberg uréter.
D. Rovsing Sin embargo, la patología urológica no da
signos de irritación peritoneal; y aunque el
E. Ganan-de Rusly apéndice sea retrocecal, siempre hay signos
Rpta. B de proceso inflamatorio.
EN 04-B Pgta 8: El signo del psoas positivo • Embarazo

se relaciona con…………….. –Es la responsable de aproximadamente el
A.- Colecistis aguda. 75 % de todos los casos de urgencia
B.- Apendicitis aguda. quirúrgica durante el embarazo.
C.- Pancreatitis aguda. La mortalidad fetal alcanza al 1,5% de las
apendicitis aguda no complicada y 35% en las
D.- Vólvulo de sigmoides. complicadas.
E.- Ulcera gástrica.
Rpta. B Los exámenes de rutina de mayor valor en la
apendicitis aguda son el hemograma y el
uroanálisis (sedimento urinario).
ENAM 2012-A (31): Niña con dolor
abdominal en la fosa iliaca derecha y masa
EXÁMENES AUXILIARES
dolorosa al tacto ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
HEMOGRAMA
a. Apendicitis aguda
b. Adenitis mesentérica
Cuando se llama
c. Enfermedad de Chron
al cirujano por la
d. Quiste a pediculo torcido posibilidad de
e. Linfoma intestinal apendicitis aguda
Rpta. A en un paciente,
éste busca el
hemograma.
¿Es importante el
hemograma?
41
El hemograma muestra leucocitosis y/o Ecografía abdominal(US)

neutrofilia en más del 70% de los casos de
apendicitis aguda. Tiene valor cuando la sintomatología es
equívoca, especialmente en niños.
El conteo de leucocitos puede ser útil en
el diagnóstico y en la exclusión de la Ayuda en el diagnóstico diferencial de las
enfermedades pélvicas en la mujer.
apendicitis, mas no tiene valor en la
diferenciación entre apendicitis complicada y
Desventaja: Operador dependiente
no complicada15 S:62 E:70
Una ecografia abdominal no descarta
Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico, apendicitis aguda
pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.
Ecografia: S:75-90% E:86-100% VPP:91-94
15.American Journal of Emergency Medicine, VPN:89-97%
26, 769–772. Examen clínico-laboratorial: S:70 E:70
VPP: 59 VPN:79%
Sedimento urinario
18.Crit Ultrasound J. 2018; 10: 31.
El sedimento urinario tiene utilidad si el
médico piensa en una infección urinaria como TC abdominal
alternativa diagnóstica.
La TC es superior a la US para el
La presencia de piuria leve y/o hematuria diagnóstico de apendicitis aguda.
puede observarse si el proceso inflamatorio
del apéndice se encuentra en la vecindad del
uréter o la vejiga16. La TC ha demostrado una sensibilidad y una
especificidad de 94% y 95% en niños
16.Emerg Med Clin N Am, 28, 103–118. respectivamente y de 94% y 94% en adultos17.
También tiene utilidad en los casos de litiasis Demuestra muy bien la presencia e
uretral, en los cuales se puede encontrar abscesos, flegmones ("plastrón") y masas
hematuria microscópica. inflamatorias periapendiculares.
IMÁGENES ¿Cuándo se debe solicitar la TC?
Radiografía simple de abdomen Se debe solicitar

cuando hay duda
Es de utilidad limitada en el diagnóstico diagnóstica
específico de la apendicitis aguda,
Tiene valor para :

En pacientes con criterios de sospecha de
-Mostrar un fecalito apendicitis aguda a quienes se solicitó TC desde
-Evidenciar un íleo localizado la admisión, se demostró reducción en
-Determinar si hay una impactación fecal costos de hospitalización y mejores
-Visualizar un cálculo urinario radio-opaco17. resultados en dichos pacientes19.
17.Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391 19.N Engl J Med, 338, 141–6
42
Score de Alvarado (“MANTRELS”)

– Migración del dolor (a cuadrante inferior
TC de abdomen derecho) ................................................1
– Anorexia ..............................................1
S: 90-100% E:91-99% VPP: 92-98%
VPN:95-100% – Náuseas y/o vómitos.............................1
– Sensibilidad en cuadrante inferior derecho
Evitar en gestantes y niños: (del inglés Tenderness).................................2
– Rebote ................................................. 1
◆Se debe preferir en estos casos la ecografia – Elevación de la temperatura > de 38º
abdominal C ......................................................1
– Leucocitosis > de 10500 por mm3.............2
RMN de abdomen
– Desviación a la izquierda > del 75%
◆Si la ecografia es dudosa o la TC está
(Neutrofilia) .............................................1
contraindicada
VPP: 98% 9 ó 10: altamente probable
S: 97-100% E:92-98% VPP: 98% VPN:100 7 ó 8 : probable

≥7 requiere exploración quirúrgica que debería se
Can J Surg 2016;59:128–40. sustentada por estudios de imágenes
5 ó 6 : posible
requiere observación
<5 : improbable
S:98 E:83 Eficacia:96%
A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute
Appendicitis. Annals of Emergency Medicine 1986
43
44
45
46
Sin embargo la realización de la TC no ha Mujeres

demostrado beneficio adicional en los
pacientes que presentan clínica clásica de -Embarazo ectópico
apendicitis aguda20. -Torsión de quiste de ovário
-Ruptura de folículo ovárico
20.Arch Surg, 135, 556–62 -Absceso tubárico / Salpingitis
-Infección de tracto urinário
EN 06-A ( 36): ¿Cuál de los siguientes
exámenes de imágenes le ofrece mayor Adultos jóvenes
sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de apendicitis aguda? -Ileitis terminal
A.- Radiografía simple de abdomen -Dolor herpético nervios 11 y 12
B.- Ecografía con compresión gradual -Pancreatitis
C.- Doppler -Neumonía
D.- Radiografía de colon
-Pielonefritis
E.- Gammagrafía
- Cólico renouretera
EsSalud 01(62) : En la apendicitis aguda, Adulto mayor

marcar verdadero o falso
a) El diagnóstico es clínico fundamentalmente -Diverticulitis colónica
b) La génesis del apendicitis del adulto es la -Colecistitis aguda
presencia de coprolito en su lumen -Neoplasias de tracto gastrointestinal
c) El tratamiento es definitivamente quirúrgico -Ulcera péptica perforada
d) El signo de rebote en FID es dato inequívoco
de apendicitis TRATAMIENTO
e) El primer signo de la apendicitis aguda es
fiebre
Es correcto: 1.Rehidratación con fluidos endovenosos.
a) VVVVF 2.Administración de una dosis única de
b) VVVFF antibiótico preoperatorio, pudiendo ser
c) FFFFV
cefalotina o ampicilina.
3.Apendicectomía en calidad de urgencia.
d) VVVVV
e) FVFFV
¿la antibioticoterapia profiláctica es efectiva?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Em los niños La antibioticote-

rapia disminuye
-Obstrucción intestinal las complicacio-
-Invaginación intestinal nes
-Vólvulos intestinales
-Adenitis mesentérica
-Divertículo de Merckel
El uso de antibióticos preoperatoriamente
-Gastroenteritis disminuye complicaciones postquirúrgicas
-Infarto omenta como :
-Infección de la herida quirúrgica

-Formación de abscesos intra-abdominales21.
47
Antibioticoterapia Manejo no quirúrgico en apendicitis no
complicada
◆En apendicitis no complicada está indica -
Es controversial .
da la antibioticoterapia preoperatoria con
Metanálisis
antibióticos de espectro limitado <24h
Establece una recurrencia en 20% dentro de
(Clase I-A) Surg Infect 2010;11(1):79–109.
1 año post-tratamiento conservador (20% en
◆En apendicits complicada (perforada) están forma de apendicitis complicada)
indicados cursos cortos de antibioticoterapia BMJ 2012;344:e2156.
post operatoria .
El curso de 3 días es equivalente en efectivi -
dad al de 5 días
JAMA Surg 2016;151(4):323–329.
48
21.Cochrane Database Syst Rev (3):CD001439 23.American Association for the Surgery of
Trauma emergency general surgery guideline
En caso de apendicitis aguda no perforada una summaries 2018: acute appendicitis. Schuster KM,
dosis única de : et al. Trauma Surg Acute Care Open 2019;
4:e000281.
Cefalotina o ampicilina resulta sufí -
ciente para lograr dicho beneficio.
Ha mostrado disminución :
En apendicitis perforada se recomienda: -En la aparición de infecciones de herida
piperacilina/tazobactam o ceftriaxona -Dolor postoperatorio
+metronidazol24 -Estancia hospitalaria.
La asociación de ceftriaxona-metronidazol La apendicectomia laparoscópica es segura en

tiene los mismos resultados clínicos que la obesos, adultos mayores, niños y gestantes(incluso
ampicilina- gentamicina-metronidazol22.
en el 3er trimestre)
22.J Pediatr Surg, 41, 1020-4
24. Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J,
Intervención quirúrgica dentro de las primeras Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR,
12 hs vs entre las 12 y 24 primeras horas Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline:
management of acute pancreatitis. Can J Surg
Revisión 2016; 59:128–40.
－4000 pacientes con apendicitis aguda
－Se les realizó apendicectomia La desventaja es un aumento en la incidencia de
－Al 64% de pacientes se les realizó la apendi - abscesos intra-abdominales23.
cectomia luego de 6h posterior a su admisión

25.Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001546
(en promedio 11h 50 min)
－Una demora ≥6h de la apendicectomia poste- Tratamiento operatorio convencional
rior a la admisión fue asociada independiente -
mente con un aumento de la tasa de infección El objetivo estará centrado en resecar el
del sitio quirúrgico (ISO) órgano enfermo y si existe una peritonitis se
－Los pacientes con apendicectomia dentro de procederá además a lavar y drenar la cavidad
las primeras 6h tuvieron una ↓en 42% del riesgo abdominal, la via de abordaje dependerá del
relativo de infección del sitio quirúrgico (ISO) estado del proceso.
－Los pacientes que desarrollaron ISO permane-
cieron 5 días adicionales incrementando los cos- Procesos de pocas horas de evolución
tos.
Debe realizarse solo una:
Appendectomy timing: waiting until the next
morning increases the risk of surgical site incisión de Mac Burney o una
infections. Ann Surg 2012;256(3):538–543. incisión transversa a lo Roque Davis
APENDICITIS LAPAROSCOPICA Proceso tiene varias horas o días de evolución
Es el gold standard para la apendicitis Será necesario abordar con una incisión
aguda, por lo tanto es el procedimiento de elección, amplia (Paramediana derecha, transrectal
excepto cuando la laparoscopía está contraindicada infraumbilical) que permita una buena exéresis,
o no es factible. un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
49
La extirpación del apéndice puede ser en EsSalud 03 (86) : El mejor manejo del absceso
forma clásica: apendicular es
a. Apendicectomía + drenaje
－ Con sección del meso apendicular y su arte- b. Drenaje
ria c. Apendicectomía + lavado + drenaje
－Luego sección del apéndice desde su base d. Apendicectomía + lavado
previa ligadura de la misma e. Laparotomía exploradora
－A su vez el muñón apendicular puede ser de - Rpta. C
jado libremente o ser invaginado mediante una
jareta. EsSalud 03(70). ¿Cuál es el tumor apendicular
más frecuente?
En AA complicada se debe dejar drenaje con a. Adenocarcinoma
salida diferente a la herida operatoria. b. Tumor carcinoide
c. Leiomoma
Manejo postoperatorio. d. Sarcoma
e. Mucocele apendicular
Sonda nasogástrica Rpta B
Se mantiene in situ hasta la aparición EN 03-B ( 29): En un paciente con apendicitis

del peristaltismo y la sonda vesical hasta perforada y peritonitis difusa, el tratamiento
la estabilización de la diuresis. recomendable es apendicectomía más:
A.-Invaginación del muñón.
Si el apéndice estaba perforado y existe
B.-Lavado peritoneal, drenaje y antibioticoterapia.
peritonitis generalizada, el paciente debe:
C.-Antibioticoterapia y observación.
a.Permanecer en posición semisentado, para D.-Drenaje y antibioticoterapia.
permitir que escurra el contenido líquido del E.-Lavado peritoneal y drenaje
peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. Rpta. B
De esta manera, si se forma una absceso éste será
pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que EN 03-B ( 18) : ¿Cuál es la complicación más
un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y grave de la apendicitis aguda?
manejo que un absceso subfrénico. A.- Obstrucción intestinal.
B.- Flemón periapendicular con plastrón.
b.Mantener un control horario de presión
venosa central y de diuresis. C.- Tromboflebitis portal.
D.- Peritonitis generalizada por perforación libre.
c.Los signos vitales se controlan en forma E.- Sepsis abdominal
continua hasta que se estabilizan. Después se Rpta. D
controlan cada 4 horas, junto con la
temperatura. Estos controles permiten hacer EsSalud 2011 (65): Para un paciente con
ajustes en el manejo de líquidos y detectar en antecedentes de nefropatía crónica y apendicitis
forma oportuna cualquier complicación. aguda perforada con peritonitis localizada. ¿Cuál
de las siguientes alternativas de manejo es la
d.Continuar el manejo de líquidos de acuerdo correcta?
con la peritonitis. a) Apendicectomla, drenaje y una asociación de
Amikacina y Metronidazol por 48 horas.
e.Analgésicos según las necesidades. b) Apendicectomía, drenaje y una asociación de
Amikacina y Metronidazol por siete dÍas.
f.La herida se maneja como ya fue descrito.
50
c) Apendicectomía, lavado de cavidad y una 2.Rutkow, I. M. (1998). Appendicitis: The

asociación de Cefuroxima y Clindamicina por siete
quintessential American surgical disease. Arch Surg,
dias.
133-1024.
d) Apendicectomía, drenaje y una asociación de
Cefuroxima y Metronidazol por siete días. 3.Addiss, D. G., Shaffer, N., Fowler, B. S. y R. V.
e) Apendicectomía, drenaje y antibiótico-profilaxis
Tauxe. (1990). The epidemiology of appendicitis
con cualquiera de los esquemas
and appendectomy in the United States. Am J
mencionados.
Rpta. D Epidemiol, 132, 910-25.
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b. diverticulitis 5, 160–5.
c. perforación de ulcera
5.Lund DP, Murphy EU. Management of perforated
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(2006). Diagnosis and Management of Diverticulitis
and Appendicitis. Gastroenterol Clin N Am, 35,
367–391.
52
HERNIAS ABDOMINALES PLUS MEDIC A
TIPS
Hernia inguinal － Satisfacción reportada por el paciente (RR

0⋅ 91, 0⋅ 85 to 0⋅ 98)
◆La hernia inguinal es es un problema común
encontrado en los servicios primarios de salud. https://doi.org/10.1002/bjs.11139
◆ El diagnóstico puede ser usualmente

Hernia de Littre
53 patientes (21 hombres and 32 mujeres)
establecido con la anamnesis y el examen
físico pero el estudio de imágenes － Localización más frecuente: femoral
radiológicas (TC o RMN) corroboran el (39.6%) e inguinal (34%).
diagnóstico cuando los síntomas son atípicos y
－ La mayoría de casos fue de hernia
los signos no son claros.
incarcerada (77.4%)
Management of Groin Hernias in Adults—
－ A todos los pacientes se les realizó
2018 JAMA. 2018 Sep 11;320(10):1029-1030.
reparación quirúrgica acompañada de
Técnica de Lichtenstein diverticulectomia y al 16.9% se les colocó una
malla.
◆ Sigue siendo importante particularmente
para hernia unilateral en hombres. Littre’s hernia: a systematic review of the
literature. Hernia. 2019 Feb;23(1):125-130.
◆ La reparación laparo-endoscópica ha
ganado más soporte en ciertas condiciones
tales como: hernias en mujeres y hernias
bilaterales.
Comments on the new groin hernia

guidelines: What has changed? What has
remained unanswered? .Turk J Surg 2018; 34:
83-88
Hernioplastia laparoscópica
Fue asociada con :
－ Menor dolor post-operatorio, en 3 intervalos

de 2semanas a 6 meses después de la cirugía
(RR 0⋅ 74, 95% c.i. 0⋅ 62 a 0⋅ 88), 6mesesa 1
año (RR 0⋅ 74, 0⋅ 59 a 0⋅ 93) y 1 año (RR
0⋅ 62, 0⋅ 47 a 0⋅ 82).
53
HERNIAS ABDOMINALES PLUS MEDIC A

DEFINICIÓN Género
Se denomina hernia de pared abdominal (HPA) al La hernia inguinal predomina en hombres1
defecto en la continuidad (congénito o con relación de 2-3:1.
adquirido) de las estructuras fasciales y/o 1.Madrid: Arán. 2002. p. 165-87.
músculo-aponeuróticas de la pared abdominal
que permiten la salida o protrusión de estructuras
que normalmente no pasan a través de ellas. La hernia in-
¡Cuidado guinal es más
con frecuente en
la hernia! los varones
¡A protegerse!
La hernia umbilical y la incisional predominan

en mujeres con relación de 2:1
RM 2011-A (50): Hernia más frecuente en la
mujer:
a. Ombligo
b. Spiegel
c. Epigástrica
d. Lumbar
e. Inguinal
Rpta. A
La hernia femoral tiene predisposición a
aparecer en mujeres con relación de 3.1.
Edad
De 30 a 59 años
Entre el 40 al 51% de todas las hernias.
Hernia indirecta : pico a los 5 años
Fig 1 Tipo de hernias:
Hernia indirecta: 70-80 años2
1. Hernia epigástrica
Hernia 7(2):76–79. https:// doi.org/ 10.1007/s10029-
2. Umbilical 3. Inguinal indirecta 002-0108-7
4. De la línea alba infraumbilical Herencia
5.Inguinal directa 6.Crural Familiares de primer grado sobretodo en mujeres
7.Obturatriz 8. Perineal 9. Cistocele Metabolismo del colágeno
10. Enterocele 11. Hiatal 12. Lumbar lateral Disminución del relación del colágeno I/III
superior 13. Lumbar lateral inferior Historia de prostatectomia
Especialmente cirugía abierta3
EPIDEMIOLOGÍA Ann Surg 259(6):1223–1227
En un estudio multicéntrico se encontró que
la frecuencia de las hernias era: ETIOLOGÍA
－Inguinal1 (70%), La etiología de la hernia abdominal involucra
－Incisionales (12%) factores hereditarios, nutricionales, de edad,
－Crurales (9%) hábitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo
－Umbilicales (7%) de vida).
54
Fig 2 y 3 Región inguinal
55
Factores congénitos Región inguinal

Trastornos hereditarios y embriológicos (la falta de La región inguino-abdominal tiene forma de
obliteración del conducto peritoneo vaginal). triángulo , donde se encuentra el conducto
Disminución de la hidroxiprolina (principal amioácido de inguinal y dentro de este el cordón espermático
la sustancia colágena) (Fig. 5).
Adquuiridos
Θ Tabaquismo: mayor actividad elastolítica por la
disminución de la alfa 1 antitripsina.
Θ Enfermedades que aumentan la presión abdominal.
Partes de las hernias abdominales externas
Se forman por 3 elementos:
Θ La zona herniaria o punto débil (anillo)
Θ Saco herniario o continente
Θ Contenido (cualquier víscera o tejido intra-
abdominal)
Fig 5 Región inguinal
Orificio superficial
Está formado por los pilares del oblícuo

mayor:
-Externo se inserta en la espina del
pubis
-Interno: se entrecruza con el lado
opuesto y se inserta en la cara anterior y
espina del pubis del otro lado.
Fig 4 Partes de un hernia abdominal
Orificio profundo
Conducto inguinal
Estructura tubular de aproximadamente 4 cm Comunica la región inguinal con el
de longitud, en situación oblícua, dirigida
retroperitoneo y por donde emerge el
de arriba hacia abajo y consta de:
cordón espermático.
4 paredes:
-Anterior
-Superior Borde inferior o arcada crural
-Inferior Está extendido entre la espina ilíaca antero
superior y la espina del pubis.
-Posterior o lecho inguinal
Está formado por :
-Un ángulo diedro abierto hacia arriba y
2 orificios
atrás cuya vertiente anterior se continúa con
-Anillo superficial
la aponeurosis del oblicuo mayor.
-Anillo profundo
56
Borde superior 1) Ligamento de Heselbach

Está formado por el borde inferior de los Nace en el arco de Douglas se dirige hacia abajo
músculos oblicuo menor y transverso, mal y hacia afuera y a nivel del orificio
llamado “tendón conjunto” (no es tendón profundo .
pues es carnoso y no es conjunto pues lo 2) Ligamento de Henle
músculos están separados). Es una formación paralela al borde externo del
músculo recto y que se inserta en el ligamento
Pared anterior de Cooper .
Está formada por la aponeurosis del músculo En la pared posterior se reconocen tres zonas:
oblicuo mayor (oblicuo externo) .
A nivel de la región inguinoabdominal se
1) Externa
convierte en aponeurótico (Fig. 6). Por fuera de los vasos epigátricos,
corresponde al orificio profundo y el
ligamento de Heselbach.
2) media
Formado únicamente por la fascia
transversalis (zona débil herniógena) .
3) Interna
Donde la fascia transversalis se encuentra
reforzada por el ligamento de Henle, el
ligamento de Colles o pilar posterior (del
oblicuo mayor del otro lado, que se
Fig 6 Pared anterior
entrecruza con su homónimo y se inserta en
el borde superior del pubis y en la parte
Pared inferior
interna de la cresta pubiana).
La aponeurosis del músculo oblicuo mayor es
una aponeurosis de inserción en esta región.
Se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y en
el pubis formando el ligamento inguinal que
tiene concavidad superior donde descansa el
cordón espermático (Fig. 7).
Fig. 8 La pared posterior consta de dos

capas, una más superficial, que es la
aponeurosis del músculo transverso
del abdomen (ATA) y por debajo la
Fig 7 Pared inferior fascia transversalis (FT)
Pared posterior Conceptos generales

Es la más importante y formada en su totalidad La existencia de hernias inguinales en los
por la fascia transversalis (Fg 2, 3 y 8). lactantes y niños corresponden a hernias
La misma se encuentra reforzada por unos congénitas y si aparecen en el adulto son hernias
espesamientos tendinosos denominados ligamen- adquiridas, aunque estas últimas, pueden estar
tos: relacionadas, si son indirectas, con las anteriores.
57
Hernia inguinal Proceso vaginal

congénita Sigue al Gubernaculum y a los testículos por
(Hernia inguinal indirecta) el conducto.
A partir del séptimo mes de vida intrauterina
Está vinculada con el descenso de los testículos y
llega a su destino final, el escroto.
la formación del proceso vaginal.
Este divertículo peritoneal en el 90% de los casos
involuciona y se cierra, dejando un remanente
pegado a los testículos que es la túnica vaginal
Las diversas situaciones de un deficiente
cierre de estos divertículos peritoneales
en el hombre y en la mujer tendrán, como
consecuencia inmediata, o con el tiempo:
la aparición de una hernia inguinal
indirecta.
Fig. 9 A partir del de vida
intrauterina los testículos descienden desde En los jóvenes hablamos de hernias indirectas con
el retroperitoneo, siguiendo el curso marcado persistencia del conducto peritoneovaginal
por el gubernaculum testis en el varón (Fig 9).
En las jovencitas nos referimos a persistencias del
En las niñas conducto de Nuck.
El mesonefros involuciona,
por lo que hay: Peritoneo vaginal
－ Poco desarrollo del
gubernaculum Conducto de Nuck
－Poco estímulo para la
Hernia inguinal INDIRECTA
entrada del conducto
Sale de la cavidad abdomino-pélvica a través del
vaginal en la ingle
anillo inguinal profundo :
El canal inguinal es estrecho y un pequeño ◆ Por FUERA de los vasos epigástricos, por lo
divertículo de peritoneo puede persistir que también es llamada oblícua externa.
denominándose conducto de Nuck. ◆Desciende por el canal inguinal :
Θ Con los elementos del cordón esper-
mático (ENAM 09-A)
Θ Envuelta por el músculo cremáster en el
hombre y ligamento redondo en la mujer.
Todas las demás estructuras involucionan a

excepción del ligamento redondo que ingresa en
el conducto inguinal en la mujer, siendo en el varón
el conducto deferente, si se compara el proceso.
En los niños, el gubernaculum crece y pasa a través
del anillo inguinal profundo agrandando el conducto
inguinal y se forma un divertículo de peritoneo. Fig. 10 Anillo profundo
58
Nemotecnia d. Esfuerzos repetidos

La hernia inguinal indirecta sale por e. Estreñimiento
fuera de los vasos epigástricos. Rpta. B
“Esta ETNIA (hernia) Essalud 07(17): ¿Cuál de las siguientes es una

SIN el VASO (Epigástrico) hernia congénita?
solo dice
INDIRECTAS” a) Inguinal directa
PLUS MEDIC A b) Epigástrica
c) Inguinal indirecta
Anillo profundo o fascial:
Llamado así con relación a los planos anatómicos y
d) Crural
porque es un orificio de la fascia transversalis (en e) Obturatriz
situación lateral con relación a la línea media del Rpta. C
cuerpo).
ENAM 09-A (42): ¿Cuál de las siguientes
hernias sigue el camino del cordón espermático
con el músculo cremáster?
a. Hernia femoral
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia intersticial
e. Hernia inguinal indirecta
Rpta. E
Hernias adquiridas
Concepto que engloba al resto de las hernias
de la región inguinocrural en los adultos .
Fig.11 La hernia inguinal indirecta desciende Sobre todo, a las :
con los elementos del cordón espermático y hernias directas del anciano.
en relación íntima con el cremáster que lo
EsSalud 06: La hernia del anciano es de tipo:
envuelve con su fascias.
a. Directa
b. Indirecta
c. Littre
d. Indirecta
Hernia inguinal
DIRECTA
EsSalud 03(80): La hernia inguinal indirecta Sale por la pared
ocurre por posterior que es
a. Debilidad de la pared posterior considerada la zona
b. Persistencia del conducto peritoneovaginal débil de la región
c. Inserción anormalmente alta de1 tendón inguinal llamada:
conjunto Triángulo
de Hesselbach
59
Sus límites son: Examen del conducto inguinal

-Por arriba: en el hombre
Vasos epigástricos Muchas veces la simple inspección de la zona
-Por dentro: es suficiente para el diagnóstico, relieves en
Borde externo del tendón conjunto o el la piel o asimetrías, que aparecen tanto en reposo
músculo recto anterior del abdomen. como haciendo toser al paciente.
-Por fuera: Se recomienda inspeccionar y explorar al
La arcada crural. paciente de pie porque en esta posición se
evdidencian mejor las hernias
La hernia directa sale por:
-Dentro de los vasos epigástricos Modo de explorar al paciente y diferenciar
-Sigue su trayecto desde atrás hacia adelante una hernia inguinal directa de una
por detrás del cordón espermático indirecta
- Sin involucrar al anillo inguinal profundo. En el hombre la exploración es más sencilla por la
constitución anatómica de la región.
Nemotecnia ◆ El dedo del examinador, mejor con el
La hernia inguinal directa emerge en la pared paciente de pie, aunque puede hacerse en
posterior en el triángulo de HesselBACH. decúbito supino, se coloca en la parte más
baja del escroto en el hombre, invaginando el
“La música de
mismo hacia el conducto inguinal.
hesselBACH
Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a
me genera una través del anillo inguinal externo a palpar en
hernia directa ocasiones el interno, haciendo en ese momento que el
en el corazón”. paciente haga fuerza con su vientre.
PLUS MEDIC A
Nemotecnia
La hernia inguinal directa sale por
dentro de los vasos epigástricos.
“Esta ETNIA(hernia)
CON el VASO (Epigástrico)
dice las cosas bien
DIRECTAS”
PLUS MEDIC A
La hernia crural emerge por debajo de la arcada

crural y por dentro de los vasos femorales.
ENAM 08-A (14): Paciente varón de 60 años de
edad, con diagnóstico de hernia inguinal directa.
¿Cuál es la estructura anatómica afectada?
A.- Anillo inguinal profundo.
B.- Tendón conjunto.
C.- Musculo cremáster.
D.- Músculo oblicuo mayor.
E.- Fascia transversalis.
Rpta. E
60
Con un dedo invaginamos el escroto desde su Las hernias primaria y recidivada pueden tener
porción más caudal en dirección al pubis además variaciones y combinaciones complemen-
localizando el anillo superficial y sobrepasándolo tándose con otros conceptos de clasificación.
si es posible. Por ejemplo podemos encontrar una hernia reproducida
y estrangulada o una hernia primaria incarcerada,
deslizada, entre otras combinaciones.
Hernia reductible
Se define así a toda aquella que se puede
reintroducir con facilidad en la cavidad
abdominal; es libre y puede protruir y salir sin
dificultad a través del orificio herniario,
reintroduciéndose hacia dentro con mínima ayuda de
nuestra mano y, a veces, con el simple decúbito
Tanto las hernias directa como indirecta salen por supino (FIg 12)
e! anillo inguinal externo, pero clínicamente
podemos diferenciarlas palpando la arteria
epigástrica profunda:
E! cuello de una hernia inguinal

indirecta es lateral adonde se
siente la pulsación de la arteria.
E! cuello de la hernia inguinal directa es
medial respecto a donde se siente la
pulsación de la arteria.
Fig.12 Hernia reductible
ENAM 03-A (98): Una hernia inguinal directa
es aquella que emerge por el: Hernia incarcerada
A.- Triángulo de Calot. Es aquella que no podemos reducir, pero al
B.- Anillo inguinal profundo. paciente no le produce un cuadro de dolor agudo,
C.- Anillo inguinal superficial. al no existir compromiso vascular de ninguna de las
D.- Anillo crural. estructuras del saco (Fig 13).
E.- Triángulo de Hesselbach. El anillo es lo suficientemente ancho como para
Rpta. E que no produzca isquemia alguna.
No es una urgencia quirúrgica.
Clasificación según la forma de
presentación clínica
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera vez,
como primera manifestación.
Hernia recidivada o reproducida

Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha
vuelto a producir.
Referiremos el número de recidivas, si las
herniorrafias fueran más de una sobre el mismo lado. Fig.13 Hernia incarcerada
61
EN 09-B Pgta 71 : Paciente de 45 años de edad, Clasificación según el contenido del saco
acude a Emergencia porque en las últimas 14
Hernia deslizada
horas presenta dolor abdominal intenso y
vómitos frecuentes. Al examen físico:
tumoración umbilical. En la radiografía simple de
abdomen se observa dilatación de asas
intestinales con niveles hidroaéreos. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?: Es de mayor tamaño, en la que el saco está unido
de tal manera a la víscera herniada (casi siempre
A:Tumor de intestino delgado
intestino grueso y en menos ocasiones vejiga,
B.Invaginación intestinal ovarios, trompas) que hace imposible la resección y
C.Neoplasia de colon transverso ligadura del mismo con facilidad.
D.Hernia incarcerada En la actualidad el empleo de mallas han minimizado
E.Invaginación ileocecal el problema.
Rpta. D El consejo ante la apertura de un saco deslizado es cerrar y
reintroducir, si se puede, y colocar de nuevo una prótesis por
Hernia estrangulada encima de ese peritoneo cerrado que impida su salida.
◆Suele aparecer El diagnóstico de este tipo de hernias es

intraoperatorio.
bruscamente en la
región inguinocrural. Podemos sospechar de su presencia cuando se trata de
personas mayores con hernias inguinales grandes y
antiguas que llegan al escroto, sin síntomas y no
operadas por problemas de obesidad, bronco-
Tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca una
neumopatías o cardiopatías .
hiperpresión abdominal y la salida a través del
orificio del saco herniario y su contenido: las asas
Hernia de Richter
intestinales, el epiplón, entre otros. Protrusión del borde
◆ No se pueden retornar a la cavidad tras la antimesenterico de un
rápida salida. asa intestinal a través
Muchas veces, la dilatación de esas asas por aire y de un orificio en la pared
la contracción muscular y por el dolor impiden la abdominal.
reducción, produciéndose una falta de riego y de El segmento de intestino
retorno sanguíneo con todas las consecuencias, delgado más afectado es
como la necrosis, si se prolonga la situación en el el íleon terminal
tiempo.
La estrangulación se produce sin provocar una
obstrucción y la exploración, al principio del
cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delgado o

grueso puede aparecer comprometido en
una hernia de Richter.
El orificio herniario puede estar ubicado en
cualquier parte del abdomen, aunque lo
más frecuente es que aparezca en el crural.
62
Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una Hernia crural
parte del borde antimesentérico del intestino debe Anomalías del trayecto
estar pinzado por el saco herniario y el anillo de Hernia pectínea o de Cloquet
estrangulación, sin llegar a comprometer o a ►Se produce por una anomalía de la inserción del
estrangular la porción completa de la circunferencia músculo pectíneo
del tubo intestinal. ►Entra primero por el conducto crural, pero
La porción mesentérica del intestino herniado, lugar cambia su trayecto; perfora la aponeurosis
de mayor aporte vascular, no participa del contenido. pectínea y se aloja entre esta y el músculo
pectíneo simulando una hernia obturatriz.
Hernia de Littre
Hernia bisacular o mulitlocular o de
Es de muy rara aparición y se trata de la presencia
Astley Cooper
única de un divertículo de Meckel en el saco El saco principal acompaña al conducto crural,
herniario. pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van
hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y
preperitoneo.
Exploración de la región crural
La inspección de la región nos puede orientar por el
relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer
toser al paciente.
La región crural no puede palparse tan bien
como la inguinal2.
Fig.14 Hernia de Litre 2. Madrid: Arán. 2002. p. 198-205.
EN 04-A ( 27) ; EN 07-B ( 4): ¿Cuál es el

contenido del saco en la hernia de litre?
A.- Ciego.
B.- Apéndice
C.- Vejiga.
D.- Divertículo de Meckel.
E.- Sigmoides.
Rpta. D Fig.15 Hernia crural
Estadios o etapas en las hernias inguinales: El anillo externo del conducto crural difícilmente
Casten definió tres estadíos: puede percibirse por palpación en ausencia de hernia,
pero debemos notar la propulsión del saco en nuestros
Estadio I
Hernia indirecta con anillo inguinal interno dedos con la hiperpresión abdominal provocada, si la
intacto. hay.
Como sucede en lactantes y niños y que trataba
simplemente con la ligadura alta del saco sin ningún
otro gesto.
Estadio II
Hernia indirecta con anillo interno
aumentado de tamaño, distorsionado.
Estadio III
Hernias directas y femorales
63
Para explorar bien la región, primero hay que: － En la mujer, una hernia indirecta incipiente
resulta muy difícil de descubrir
Θ Delimitar el ligamento inguinal identificando la － Es útil , a veces, colocar nuestra mano
espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. abierta a nivel del anillo interno
－Al toser la paciente se puede percibir en la palma
A medio camino aproximadamente entre estos dos de nuestra mano un impulso cuando el saco
puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria herniario desciende a través del extremo
superior del conducto.
femoral inmediatamente por debajo del ligamento.
Esta misma maniobra resulta útil en el varón, cuando
Si colocamos nuestro dedo índice de la mano un anillo externo muy pequeño impide introducir el
dedo en el conducto.
derecha encima de la arteria femoral derecha del
paciente a explorar: ENAM 03-A (87): La hernia más común en
mujeres adultas es:
－El dedo en medio quedará encima de la vena
A.- Umbilical.
femoral B.- Inguinal directa.
－El anular a nivel del conducto crural, encima C.- Femoral.
de la salida de la hernia. D.- Obturatriz.
E.- Inguinal indirecta.
Rpta. C
Hay que pensar, frente a

un dolor en la región
inguinocrural
persistente sin otros
hallazgos, en la posibilidad
de que se trate de una
hernia «que aparecerá»
Debemos explorar muy bien los orificios herniarios,
La región inguinocrural en la mujer además de solicitar las pruebas radiológicas citadas.
Hernia crural : se puede
explorar en la mujer de la HERNIA INCISIONAL (Eventración)
misma manera que en el
hombre.
Hernia inguinal : la evalua-

ción clínica en el sexo feme-
nino no es tan fácil como en el
hombre.
No resulta posible invaginar los labios, pero por

palpación del ligamento inguinal y del pubis,
puede localizarse exactamente el orificio inguinal
Es la protrusión anormal del peritoneo a través
externo con el dedo índice. de la cicatriz patológica de una herida quirúrgica o
Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se traumática, que interesa los planos músculo-
debe percibir el saco y a veces puede seguirse fascio-aponeuróticos y que puede contener o no
hacia dentro del conducto.
una víscera abdominal y/o tejidos
64
La frecuencia de hernia incisional o eventración está

calculada entre el 12 al 15% de todas las Bradley et al
laparotomías efectuadas y entre el 3 y el 8% en las
cirugías laparoscópicas, a través de los puertos Θ La ecografia abdominal tiene una sensibilidad
laparoscópicos. y especificidad de 100% para el diagnóstico de
hernias inguinales
Θ La ecografia abdominal tiene una sensibilidad

de 33% y especificidad de 100% para el diagnóstico
de hernias inguinales ocultas
DIAGNÓSTICO Ann R Coll Surg Engl 2003; 85:178e80.

El para el diagnóstico de una hernia
abdominal es el examen clínico con una TC y RMN abdominal dinámicas
sensibilidad de 74% y especificidad de 96% Se recomienda la realización de una TC o RMN
Recomendación fuerte abdominal dinámicas si la ecografia es negativa
Investig Radiol 34(12):739–743 o no diagnóstica.
Recomendación fuerte
Gold standard
Sin embargo algunas condiciones pueden

dificultar el diagnóstico:
Fig 16 TC de hernia inguinal
obesidad mórbida, ancianos y niños pequeños
que no cooperan con las maniobras de
TC para el diagnóstico de hernia inguinal
Valsalva para una adecuada exploración.
oculta
Estudios de imágenes
Θ 158 pacientes en un período de 5 años que
Ecografía abdominal
Se recomienda la combinación del examen físico
acudieron por dolor abdominal inferior y al tener
con una ecografía abdominal para el diagnóstico examen clínico negativo fueron sometidos a una TC
de hernias inguinales pequeñas u ocultas. abdominal .
Recomendación fuerte
Θ En los que fueron operados el diagnóstico
preoperatorio de hernia realizado por TC tuvo un VPP
Examen físico de 92% y VPN 95%
más ecografia
abdominal Θ Conclusión: la TC es útil para evaluar a los pacientes
que con hernia inguinal crónica no diagnostica
sintomática
65
Hernia (2012) 16:307–314

Conducta expectante vs hernioplastia
Hernia inguinal recurrente en varones con leve sintomatología
Se recomienda la combinación del examen físico Θ Población: 720 varones (364 en conducta
y ecografía abdominal para el diagnóstico de
expectante y 356 para reparación quirúrgica) con
hernia inguinal recurrente
Recomendación débil un seguimiento de 2 a 4.5 años
TC y RMN abdominal dinámicas Θ Al 23% de pacientes asignados al grupo de

Se recomienda la realización de TC o RMN conducta expectante se es realizó hernioplastia
abdominal dinámicas si la ecografia es negativa
debido al ↑ del dolor. La ocurrencia de
o no diagnóstica.
Recomendación débil complicaciones PO fue similar a los que se le había
realizado hernioplastia desde el inicio. Solo un
paciente (0.3%) se complicó con hernia incarcerada
a los 2 años, un segundo paciente tuvo esta
complicación a los 4 años.
Θ La conducta expectante es una opción

aceptable para varones con hernia inguinal
International guidelines for groin hernia
management con síntomas leves. La demora de la hernioplastia
hasta que aparezcan los síntomas es segura debido a
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una buena exploración nos permitirá diferenciar que la hernia incarcerada aguda es rara.
otras patologías de la región como :
JAMA, January 18, 2006—Vol 295, No. 3
◆Ganglios linfáticos aumentados de tamaño que
pueden aparecer en afecciones hematológicas graves,
¿Cuál es la mejor técnica quirúrgica para la hernioplastia?
enfermedad de Hodking, metástasis, algunas
Debe tener las siguientes características:
enfermedades venéreas.
√ Riesgo bajo de complicaciones (dolor y recurren-
◆ Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia
inguinoescrotal, la transiluminación de la región cia)
con una linterna potente es positiva para el √ Fácil de aprender
primero y no veremos tras- pasar la luz en la hernia,
aunque algunas veces los dos procesos coexistan. √ Recuperación rápida
√ Resutados reproducibles
TRATAMIENTO √ Que sea costo-efectivo
Conducta expectante
No hay evidencia que sustente la conducta
expectante como estrategia de manejo en varones
con hernia inguinal sintomática.
En muchos países la técnica de reparación de

Lichtenstein es probablemente de primera
elección en la mayoria de casos .
66
RM 2013 –B (78): ¿Cuál es e! materia! protésico

más utilizado en el tratamiento quirúrgico de las
hernias?
A. Polipropileno
B. Nyion
C. Seda
D. Catgut crómico
E. Poliglacíina
Rpta A
4ºLa reparación abierta y laparoscópica ofrecen

ventajas similares.
Hay discreta ventaja en cuanto a menor
2009 European Guidelines
tiempo de hospitalización, dolor.
Concluyó que that que TEP y la reparación abierta
Existe mayor facilidad técnica al reparar hernias fuera de
fueron comparables en un seguimiento de 48 meses.
la línea media y cercanas a bordes óseos con la vía
Recomendaciones laparoscópica.
1ºEl uso de prótesis o mallas para reparar el (Evidencia 2, Recomendación B)
defecto herniario es lo adecuado. 5ºLa reparación abierta o laparoscópica de
Es más efectivo que la reparación con tensión en
hernias complejas de cualquier tipo sigue siendo
la línea de sutura.
(Evidencia 1. Recomendación A)
controversial.
(Evidencia 5. Recomendación D)
2ºEn hernia inguinal de cualquier tipo siempre
deberá colocarse material protésico independien-
¡Hombre ideal ¡
temente del tamaño del defecto.
(Evidencia 1. Recomendación A)
3ºEn hernias ventrales, a todo defecto herniario

6ºLa malla ideal :
Θ Es aquella que se
mayor de 4 o 5cm se le debe colocar malla.
integra mejor a los tejidos
Deberá considerarse también como buena
con un proceso cicatricial
práctica, la aplicación de mallas en defectos
menores. parecido a lo normal
Evidencia 5. Recomendación D)
Θ Que contenga la menor cantidad de material
protésico (ligera), asociada a un material absorbible
para que de firmeza a la malla y menor respuesta
inflamatoria (parcialmente absorbible)
Θ Que cuando tenga que ser colocada en contacto
con las vísceras se le agregue un material
antiadherente absorbible.
(Evidencia 3. Recomendación B)
7ºLas mallas biológicas hasta el momento no

tienen un papel definido a largo plazo por lo que
su uso deberá hacerse con reservas.
(Evidencia 5. Recomendación D)
Summary for patients: International guidelines

for groin hernia management
67
Hay tres procedimientos básicos

Profilaxis antibiótica
1ºNo hay evidencia de que la profilaxis -Procedimiento abierto (reparación standard
antibiótica en hernioplastías inguinales disminuya utilizando los propios tejidos del paciente )
la frecuencia de infecciones de herida .
(Evidencia 1. Recomendación A) -Reparación abierta “tension free” utilizando
mallas para cubrir el defecto y reparación por vía
2ºEstudios de series aleatorizadas muestran laparoscópica. Este último requiere malla y es una
disminución de la frecuencia de infecciones de reparación “tension free”.
herida cuando se hace la profilaxis, en especial ante
el antecedente de infección en el mismo sitio en una La técnica abierta de la reparación de la
plastia previa, por lo que se recomienda su práctica hernia puede ser realizada bajo anestesia local,
rutinaria en este tipo de hernias. regional o general. La cirugia laparoscópica
requiere de anestesia general.
(Evidencia 3-4. Recomendación C,D)
¿Cuándo se deben reparar las hernias?
Las hernias asintomáticas pueden ser reparadas

en forma electiva.
Los pacientes adultos con bajo grado de

morbilidad toleran muy bien la reparacion
electiva de la hernia. Esto no involucra a los
pacientes con hernias cronicas.
La oportunidad de la reparacin es determinado

por los sintomas del paciente.
Reparación urgente
1ºSe debe realizar en todas las hernias

dolorosas irreducibles.
2ºUna vez que se hace el diagnóstico en la ENAM 09-A ( 75); EN 04-B ( 82) ; EsSalud 05
infancia se debe realizar la reparación de (82): : En la actualidad, ¿Cuál es la técnica
inmediato.
quirúrgica más recomendada para reparar
Aún cuando nunca ocurra estrangulación, la hernias inguinales directas?:
hernia irá creciendo con el tiempo, obligando a
procedimientos más complejos que podrían A. Halsted
evitarse con una intervención precoz. B. Bassini
C. Lichtenstein
ENAM 2013: Tratamiento de hernia inguinal
D. MacVay
en la infancia:
a. Un mes después del diagnóstico E. Potensky
b. De inmediato Rpta. C
c. Un año después del diagnóstico
d. Tres meses después del diagnóstico Técnica de Lichtenstein
e. Se debe realizar en la edad adulta
-Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Rpta. B
El flap externo se separa del cordón.
68
-Se aplica una prótesis de polipropileno. a) Bassini.

b) Ferguson.
–Se realiza una incisión al extremo lateral de la c) Lichtenstein.
prótesis, creando dos colas : una superior, más d) Mac Vay.
ancha (2/3) y una inferior, más estrecha (1/3). e) Shouldice.
-El cordón queda colocado entre las dos colas de la Rpta. D
malla.
Técnica de Bassini
–El borde superior de la prótesis se sutura al
oblicuo menor mediante puntos interrumpidos. Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:
-Se reimplanta el cordón y se cierra la aponeurosis
del oblicuo mayor. Unión de la fascia transversales y las aponeurosis
del oblicuo menor y del transverso a la
Técnica Mc Vay arcada crural.
-Se reseca el segmento débil de la pared posterior. Cuando existe el inconstante tendón conjunto se
-Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el lleva también a la arcada crural.
tendón conjunto cuando está presente, al ligamento
de Cooper, con 3 ó 4 puntos interrumpidos de
material irreabsorvible.
-Se continúa el cierre con los llamados puntos

de transición, del arco aponeurótico del
transverso a la vaina de los vasos femorales.
-El primer punto de transición incluye, además,

el ligamento de Cooper
Essalud 2011 (67): ¿Qué tipo de hernia

protruye por el triángulo de la pared abdominal
que está delimitado lateralmente por los vasos
epigástricos, medialmente por el borde lateral
del músculo recto anterior del abdomen y por el
ligamento inguinal inferiormente?
a) Hernia crural.
b) Hernia inguinal indirecta .
c) Hernia pectínea .
d) Hernia epigástrica .
e) Hernia inguinal directa
Rpta. E
EsSalud 09 (13): La técnica de reparación de la
hernia inguinal directa que utiliza el ligamento Técnica de Stoppa
de Cooper se denomina: También denominada de “refuerzo protésico
gigante del saco visceral”.
69
Objetivos: a) Stoppa
Primero: evitar la aparición de recidivas b) Lichtenstein
al colocar una prótesis gigante en el espacio c).McVay
preperitoneal que cubre por completo los
d) Potensky
orificios herniarios potenciales.
e) Bassini
Segundo: disminuir la atrofia testicu-
Rpta. A
lar y las secuelas dolorosas atribuidas a la
reparación de las hernias inguinales. RM 2014-B: Mujer de 82 años, con vómitos
Al eludir el abordaje anterior del conducto inguinal, verdosos, distensión abdominal, ausencia de
evitando la lesión de los nervios inguinales y la flatos y deposiciones, sensación de alza térmica.
disección del cordón espermático. Examen: abdomen con ruidos intestinales de
Ventajas : timbre metálico, distendido, doloroso a la
palpación superficial y profunda. En la región
-Fácil acceso al espacio retrofascial
inguinal derecha se palpa tumoración inguinal
-Acceso directo a estructuras inguinales posteriores
no reductible y muy dolorosa a la palpación.
-El claro reconocimiento de las lesiones herniarias
¿Cuál es su diagnóstico?
y la buena exposición de la apertura miopectínea. A. Obstrucción intestinal por hernia complicada
B. Hernia inguinal encarcelada
C. Hernia inguinal estrangulada
D. Impactación fecal.
E. Adenomegalia inguinal.
Rpta.A
Bibliografía
1°Current Surgical Therapy 12th edition 2017

2.International guidelines for groin hernia
management Hernia. 2018; 22(1): 1–165
Indicaciones :
-Cualquier hernia inguinal con alto riesgo de 3.Van den Berg JC, de Valois JC, Go PM,
recidiva tras una reparación clásica, como por Rosenbusch G (1999) Detection of groin hernia with
ejemplo: physical examination, ultrasound, and MRI
compared with laparoscopic findings. Investig Radiol
a)Hernias bilaterales o asociadas a eventraciones 34(12):739–743
bajas. 4.Bradley M, Morgan J, Pentlow B, et al. The groin
b)Hernias complicadas (con deslizamiento, herniaean ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg
recidivadas o multirrecurrentes) Engl 2003; 85:178e80.
c)Cuando se desea obtener un resultado garantizado
en pacientes de alto riesgo (obesos, cirróticos o Hill 2019
ancianos)
d)Hernia asociada a destrucción del ligamento de 6.Bradley M, Morgan J, Pentlow B, et al. The groin
Poupart o de Cooper. herniaean ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg
e)Hernias acompañadas de alteraciones del tejido Engl 2003; 85:178e80.
conectivo, como la enfermedad de Ehler-Danlos
f) Pacientes con temor a la atrofia testicular.
ENAM 2013 : Técnica quirúrgica en hernia

inguinal bilateral:
70
71
Enfermedades de la vesícula biliar PLUS MEDIC A

décimo segundasemana en las células
Colelitiasis hepáticas.
Aspectos básicos
EMBRIOLOGÍA
4ta. semana del desarrollo embrionario

Los conductos biliares y la vesícula biliar al
igual que el hígado tienen su origen en
laevaginación ventral de la porción caudal del
intestino anterior ( cuarta semana del desarrollo
embrionario).
Secuencia de sucesos en el desarrollo del

divertículo hepático (DH) y la vesícula biliar
rudimentaria (VB) desde la cuarta hasta la séptima
semana. ES, estómago; PD, yema pancreática
dorsal; PV, yema pancreáticaventraL.
ANATOMÍA
Para estudiar la anatomía del aparato excretorio
de la bilis se lo ha dividido en:
Divertículo hepático Conductos biliares intrahepáticos
El denominado divertículo hepático se divide en Se inician en los canales de Hering, que son
dos porciones : conductillos o canalículos limitados por la
Craneal membrana de los hepatocitos
Estos canales se continúan con conductos de calibre
Que dará origen al hígado.
progresivamente mayor hasta conformar el conducto
Caudal hepático derecho.
Que corresponderá a la vesícula biliar y el
El conducto hepático derecho drena los
conducto cístico que al unirse al conducto
segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto hepático
hepático conforman el colédoco, éste se une al
izquierdo formado por la confluencia de los ductos
inicio a la cara ventral del duodeno, adoptando
que corresponden a los segmentos II, III, IV.
luego una posición dorsal definitiva Las vías anteriormente mencionadas están
El colédoco permite el paso de la bilis al recubiertas con epitelio cilíndrico, el cual tiene
duodeno al cabo de ladécimo tercera semana, funciones de secreción y absorción de agua y
habiéndose iniciado su formación durante la eléctrolitos modificando la bilis.
72
Colédoco
►El conducto hepático se continúa luego con
el colédoco que adquiere este nombre al unirse al
conducto cístico
Dependiendo del nivel de esta unión varía la longitud
del colédoco que aproximadamente es de 5,5 cm y 7,5
mm de diámetro.
►El colédoco se dirige hacia abajo y adentro, para
terminar en la pared posterior de la segunda
porción del duodeno
►Se une previamente con el conducto
pancreático o de Wirsung antes de terminar a
Vía biliar extrahepática nivel de la ampolla de Vater.
Está conformada por la unión de los conductos Conducto cístico

hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del ►Tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia
lóbulo derecho, denominándose conducto hepático en el cuello de la vesícula.
común. ►Describe un trayecto hacia:
Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm con un abajo, atrás
diámetro de 4mm a 5mm. －a la izquierda del ligamento hepatoduodenal
El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte － a la derecha de la arteria hepática y de la vena
superior del ligamento hepatoduodenal, por delante porta
de la vena porta y a la derecha de la arteria － desembocando luego en el conducto hepático
común.
hepática.
►En su interior encontramos pliegues espirales o
válvula de Heister, que dificultan la exploración de
esta vía.
El conducto cístico está irrigado por ramas de la arteria
cística; sus venas drenan a la porta y los linfáticos a los
ganglios del hilio.
La inervación está dada por ramilletes del plexo
Triángulo de Calot posterior del plexo solar.
Comprende la arteria cística, la arteria hepática
derecha y los nódulos linfáticos del conducto VESÍCULA BILIAR
cístico.
►Es un receptáculo músculo-membranoso en
forma de pera, que mide aproximadamente de 8 a
10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro.
73
►La vesícula se aloja en la fosilla cística, Histología

ubicada en: Histológicamente la vesícula posee tres capas que
son:
－ la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo
cua drado y ◆Mucosa
－en contacto con la pared abdominal a nivel del dé- ►Recubierta por epitelio cilíndrico que descansa
cimo cartílago costal derecho. sobre eminencias que le dan la apariencia de
►Normalmente la vesícula almacena de 30-60 cc de tabiques.
bilis ►Existen glándulas de tipo mucoso llamadas
►La vesícula biliar tiene 3 porciones: glándulas de Lushka.
Estas glándulas abundan en el cuello.
-Fondo: que es redondeado y romo, corresponde
al borde anterior del hígado. Funciones :
Este borde flota libremente por encima de la masa ΘAbsorción, elaboración y secreción de
intestinal y está recubierto totalmente por peritoneo. sustancias que luego son eliminadas hacia la luz
Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10° intestinal.
cartílago costal derecho.
-Cuerpo: posee dos caras:
ΘUna superior en contacto con la fosilla
cística a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y
vasos.
ΘCara inferior: es libre y convexa, recubierta
porperitoneo. Corresponde a la segunda porción
del duodeno o del colon transverso. Glándulas en la zona del cuello de la
-Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. vesícula las cuales son de tipo seroso con
epitelio de revestimiento cuboidal simple y
Θ En su interior tiene válvulas que delimitan el baci-
núcleos centrales en las células.
nete vesicular
ΘExternamente se observa como una dilatación a la ◆Capa fibromuscular
derecha del cuello de la vesícula llamada pouch de
Hartmann. Contiene los elementos nerviosos
ΘEl cuello se continúa inmediatamente con el con -
◆Capa serosa
ducto cístico.
ΘEl cuello es libre no se adhiere al hígado, pero está Fija la vesícula a la fosilla cística, extendiéndose
suspendido por un meso peritoneal que contiene desde el cuello hasta el fondo.
a:
√la arteria cística Irrigación
√la vena, los linfáticos y La arteria cística, rama de la arteria hepática
√los nervios de la vesícula. derecha ,irriga la vesícula.
ΘEl cuello de la vesícula corresponde : Se divide en :
√por arriba a la rama derecha de la vena porta ΘRama superficial que recorre la cara peritoneal
√por abajo, descansa sobre la primera porción de la vesícula
del duodeno. ΘRama profunda que se encuentra entre la vesí -
cula y la cara inferior del hígado.
74
►Se hidrolizan en el intestino por consiguiente

no forman parte de la circulación enterohepática.
►Su excreción y síntesis están en relación directa

con los ácidos biliares.
Ácidos biliares
FISIOLOGÍA -Cólico (trihidroxilado)

-Quenodesoxicólico (dihidroxilado).
►La bilis es secretada por el hígado en cantidades de
600 y 1200 ml/dl. ►A través de la acción bacteriana del colon se
convierten en los ácidos secundarios queno y
►Funciones: desoxicólico, los cuales participan en la circulación
ΘPermitir la digestión y absorción de las grasas, enterohepática alrededor de 6 a 10 veces al día.
－Los ácidos biliares las emulsifican y convierten
►El principal estímulo para el vaciamiento de la
en partículas pequeñas que pueden ser degradadas
vesícula es la llegada de alimentos y grasa al
por la lipasa
duodeno, que genera contracciones vesiculares
－ Ayudan al transporte y absorción de los rítmicas al liberarse la colecistoquinina y la
productos finales de la digestión. acetilcolina.
ΘEliminar productos de desecho como la ►Otras hormonas importantes son la motilina

bilirrubina o el exceso de colesterol. (estimulante) y la somatostatina (inhibidora).
colesterol, que disminuyen su respuesta contráctil a
►La bilis es secretada en dos fases hepáticas:
la colecistoquinina.
ΘLa secretada por los hepatocitos que es rica en
ácidos biliares y colesterol.
Historia
ΘUna secreción adicional de bilis de las células Los primeros cálculos de colesterol fueron
epiteliales que recubren los conductillos y conductos encontrados en momias datan de 300 años antes
hepáticos, constituida por una solución acuosa de iones de Cristo.
de sodio y bicarbonato. Siglo XVI : Vesalius:
estudió la litiasis como
►Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno
entidad que producía
o almacenada en la vesícula, donde se concentra
inflamación vesicular
entre 5 y 20 veces, debido a la absorción de agua,
e ictericia.
sodio y cloro incrementado las concentraciones de
colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares y bilirrubina.
Composición de la bilis
Colesterol Siglo XVIII : estudios de composición de la bilis.
Se lo encuentra en forma libre, no esterificada. Siglo XIX: enfoque médico por medio de la
No se correlaciona con los niveles séricos. disolución que se inició con una sustancia llamada
Turpentine.
Fosfolípidos biliares
1882: la colecistectomía hecha por Langenbuch,
-Lecitina (90%)
-Lisolecitina (3%) como el primer paso para el manejo de los cálculos
-Fosfatidiletanolamina (1%). asintomáticos.
75
1974: aparece el manejo endoscópico de los ΘLa influencia genética es multifactorial y

cálculos de los conductos biliares. varía entre poblaciones debido a que hay
factores físicos que son determinantes de la
1987: P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la
formación de cálculos.
primera colecistectomía por laparoscopia.
Dentro de una población los familiares de
Definición
primer grado presentan una prevalencia 4,5
Colelitiasis es una enfermedad caracterizada veces superior al resto de la población1.
por depósito de cristales o cálculos de variada
ΘHan sido descubiertos varios genes
conformación en la vesícula biliar.
asociados a la formación de cálculos y genes
Su origen griego lo ratifica etimológicamente: protectores en ratones.
chole : bilis y lithos ; piedra.
Los indios Pima en el sur de
Epidemiología Arizona ejemplifican una
población de alto riesgo con
Es una de las patologías más frecuentes en una prevalencia de colelitiasis
aparato digestivo en mujeres de 70%.
Otras poblaciones de riesgo son los

Colelitiasis países escandinavos, Alaska,
la más popular! Canadá, Bolivia y Chile.
►Comorbilidad
◆Embarazo
10% de la población tiene colelitiasis
►Edad: a edades más avanzadas

ΘEl embarazo es el mayor factor de riesgo para el
►Sexo: en la mujer con una proporción 2:1 desarrollo de cálculos de colesterol.
Muchas series indican que la ΘEl riesgo está relacionado con la frecuencia y
el número de embarazos.
prevalencia de colelitiasis en
mujeres con edades comprendidas ΘEl sistema biliar secreta bilis muy saturada de
entre 20 y 55 años varía de un colesterol, lo que promueve la formación de
5% hasta un 20%, y en aquellas cálculos.
mayores de 50 años se estima en
torno a 25-30%
►Grupo étnico: es más frecuente en individuos de

raza caucásica, hispanos e indios nativos americanos,
mientras que es menos frecuente en afroamericanos,
europeos del Este y japoneses.
76
◆Fármacos ◆Pérdida de peso rápida
ΘEstrógenos Parece estar relacionado con un aumento de la

mucina y el calcio en la bilis.
En la mujer va a generar una hipersecreción de
colesterol a la bilis y reducción de la síntesis de Se presenta con más
ácidos biliares. frecuencia en mujeres
caucasianas.
En el hombre va a provocar únicamente un La profilaxis con ácido
aumento de la secreción de colesterol a la bilis.
ursodesoxicólico parece
ΘClofibrato ser efectiva y reduce el
riesgo de formación de
►Produce un incremento de la secreción de litiasis durante la
colesterol libre a la bilis. pérdida de peso rápida.
►Reduce la concentración de ácidos biliares como ◆Nutrición parenteral total

resultado de :
Está asociada a un aumento de desarrollo de
－Supresión de la actividad de la 7_-hidroxilasa colecistitis sin cálculos, así como colelitiasis.
－Descenso de la actividad de la Acil-CoA coleste -
rol transferasa. El defecto fisiológico más importante es la estasis
biliar por hipomotilidad debido al ayuno
ΘContraceptivos orales prolongado.
Incrementan la secreción de colesterol ◆Diabetes mellitus
ΘProgestágenos Está asociada a un aumento en la formación de

litiasis biliar .
－Disminuyen la actividad de la Acil-CoAcolesterol
transferasa Hay dos posibles factores:
－Incrementan la secreción de colesterol －Hipertrigliceridemia
－Generan un enlentecimiento del vaciamiento de －Neuropatía autonómica, que va a
la vesícula. desencadenar estasis biliar.
ΘCeftriaxona ◆Lípidos séricos
Precipita creando una sal insoluble compuesta de Asociadas con apolipoproteínas E4 y aumento de
calcio y ceftriaxona. triglicéridos
ΘOctreótido NO HAY EVIDENCIA QUE CONCLUYA UNA RELACIÓN

DIRECTA ENTRE EL COLESTEROL SÉRICO Y LA
Disminuye la motilidad de la vesícula biliar. COLELITIASIS.
◆Obesidad
Produce un aumento en la síntesis de colesterol y

secreción a la vía biliar.
77
◆Cirrosis Supersaturación de colesterol
ES UN FACTOR DE RIESGO MAYOR PARA COLELITIASIS. El colesterol, los fos-

folípidos y los ácidos
El riesgo aumenta en pacientes con estadío Child B biliares son los mayores
y C de cirrosis . componentes lipídicos de
Mecanismos de formación de litiasis: la bilis.

ΘReducción de síntesis y transporte de sales Alteraciones en el metabolismo del colesterol
biliares y de bilirrubina no conjugada afectan de modo directo a los porcentajes de
ΘAumento de los estrógenos ácidos biliares y secreción de colesterol a la bilis,
ΘMala respuesta a la contracción de la vesícula produciendo una bilis más litogénica.
biliar durante las comidas
◆Disminución de la actividad física
La actividad física está relacionada con el descenso

de riesgo de colelitiasis sintomática.
◆Enfermedad de Crohn (26%)
La litiasis suele ser pigmentaria debido al

aumento de la concentración de bilirrubina
conjugada, bilirrubina no conjugada y calcio en la
vesícula biliar secundaria a la alteración de la
circulación enterohepática.
Factores protectores ΘActividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG

CoA) reductasa y aumentos en la síntesis de
◆Ácido ascórbico colesterol .
Efecto a nivel del catabolismo del colesterol. ΘEl colesterol libre regula la síntesis de
colesterol aumentándolo.
◆Café
Este colesterol libre puede estar alterado por el
Reduce en el riesgo aumento o descenso de la actividad de la ACAT
de colelitiasis (acil-CoA colesterol transferasa).
sintomática
Una actividad baja aumenta el colesterol libre,
Patogenia que a su vez estimula la secreción de
colesterol a la bilis.
Mecanismos:
ΘCuanto más hidrofóbicos sean los ácidos
-Supersaturación de colesterol biliares, mayor será su inducción en la
-Aceleración de la cristalización y la secreción de colesterol y la supresión de la
hipomotilidad de la vesícula biliar síntesis de ácidos biliares.
78
Factores nucleadores y antinucleadores ◆ Embarazo: aumento de la secreción de

colesterol e hipomotilidad de la vesícula biliar
Θ Nucleación: consiste en un proceso de
condensación o agregación por el cual se forman ◆Anticonceptivos: aumento de la secreción de
cristales microscópicos o partículas amorfas a colesterol
partir de la bilis supersaturada..
◆ Clofibrato: aumento de la secreción de
Θ Cristalización: da lugar a cristales de colesterol
colesterol monohidrato que pueden aglomerarse y
formar macrolitiasis. ◆ Estrógenos hipersecreción de colesterol y
disminución de la síntesis de ácidos biliares
Hipomotilidad de la vesícula biliar
◆ Progestágenos: aumento de la secreción de
colesterol e hipomotilidad de la vesícula biliar
Lento muy ◆ Octeótrido: disminución de la motilidad de la

lento vesícula biliar.
◆ Ceftriaxona: precipitación en una sal

ΘLa mucosa de la vesícula biliar tiene uno de insoluble de calcio-ceftriaxona
los mayores índices de absorción del cuerpo.
◆Descenso de HDL: aumenta la actividad de la
ΘEl volumen de bilis disminuye en un 80 a 90% HMG CoAreductasa
mientras reside en la vesícula biliar, mediante un
◆ Aumento de triglicéridos: aumenta la
transporte activo de sodio unido a una absorción
actividad de la HMG CoAreductasa
pasiva de agua..
Litiasis pigmentaria
Factores de riesgo y fisiopatología
◆Edad : aumento de secreción de colesterol y ►Se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis.
disminución de la síntesis de ácidos biliares
►Son litiasis que
◆ Sexo femenino: aumento de secreción de están pigmentadas
como resultado de
colesterol y aumento del tránsito intestinal
la precipitación de
◆Obesidad: hipersecreción de colesterol a la la bilirrubina.
bilis e incremento de la síntesis de colesterol
►La prevalencia de las litiasis pigmentarias
◆ Nutrición parenteral: hipomotilidad de la aumenta con la edad y es generalmente más
vesícula biliar frecuente en mujeres.
◆ Pérdida de peso : hipersecreción de ►La litiasis pigmentaria negra se forma en la

colesterol, disminución síntesis ácidos biliares e vesícula biliar como consecuencia del exceso de
hipomotilidad de la vesícula
producción de bilirrubina no conjugada, la cual
precipita como bilirrubinato cálcico para formar
litiasis.
79
►Las litiasis pigmentarias marrones están Exploración física

siempre asociadas a la colonización de la vía
Durante el dolor el abdomen está generalmente
biliar por microorganismos entéricos.
sin alteraciones, sin signos de irritación peritoneal,
Cuadro clínico mientras el dolor sea visceral sin inflamación de la
vesícula biliar.
◆Cólico biliar
No presenta signo de Murphy
Características
Análisis de laboratorio
－Inicio: insidioso o brusco
－Localización: epigastrio o hipocondrio Se debe solicitar : enzimas hepáticas, amilasa y
derecho lipasa séricas, hemograma y análisis de orina.
－Irradiación: a la espalda y a la región
escapular derecha Estudios de imagen
－Tipo: cólico u opresivo
Son útiles para confirmar la presencia de
－Duración: postprandial semitardío (1-3 h post
colelitiasis o barro biliar en pacientes con historia
ingesta de alimento especialmente la cena)
sugestiva de cólico biliar. Deben ser útiles también
－Síntomas asociados: náuseas y vómitos
biliosos, sudoración para excluir otros diagnósticos.
Es considerada como la prueba de imagen más

útil para confirmar la presencia de colelitiasis.
Diagnóstico diferencial:
Colecistitis aguda : está asociado a inflamación

de la pared de la vesícula biliar, fiebre y
leucocitosis. La sensibilidad de esta exploración está en torno al
84% y la especificidad en un 99%
El dolor se prolonga por más de 6 horas.
La litiasis de 1 ó 2 mm de diámetro frecuentemente
Diagnóstico pueden aparecer como una única litiasis .
El cólico biliar es el mayor predictor de litiasis Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
biliar, pero mientras las pruebas de imagen intentan
detectar la presencia de litiasis, no hay pruebas de -Engrosamiento de la pared vesicular mayor
laboratorio ni clínicas que puedan dar el diagnóstico de 5 mm
de cólico biliar. -Liquido perivesicular
-Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
80
EsSalud: El examen más útil para el diagnóstico Imágenes con radionucleótidos

de colelitiasis es:
-Centelleograma hepático con radiocoloides
a. Colecistografía oral
-Centelleografía con 99m Tc y derivados del ácido
b. Colangiografia endovenosa
iminoacético (99m TC-IDA)
c. Colangiografíatransparietohepática
d. Ecografía -Centelleografía con Galio, glóbulos rojos
e. Tomografía axial computarizado
Rpta. D marcados con Tc 99
Radiografía de abdomen -Tomografía computarizada con emisión de

fotones.
Únicamente un 10% de las litiasis tiene
suficiente calcio en su composición para PARA RECORDAR
hacerlas radioopacas y ser visibles en la
Ante la sospecha clínica de colelitiasis, se debe
radiografía .
realizar, como primer examen de diagnóstico:
Tomografía computarizada
Una ecografía de hígado y vías biliares y
La sensibilidad para el diagnóstico de pruebas de función hepática (GOT, GPT,
colelitiasis con tomografía computarizada (TC) bilirrubinas y fosfatasa alcalina).
es muy baja, ya que no son visibles debido a que la
Evidencia tipo II-Recomendación grado B.
mayoría son isodensas.
Ecoendoscopia (ultrasonografía Tratamiento

endoscópica [USE])
MÉDICO
Se pueden obtener imágenes de la vesícula biliar
LAS LITIASIS PIGMENTADAS Y LAS CALCIFICADAS NO
por vía ecoendoscópica en el transcurso de una SON CANDIDATAS A TRATAMIENTO MÉDICO.
endoscopia a la altura del antro gástrico.
Ácidos biliares
Actúan :
－inhibiendo la secreción de colesterol a la bilis,
－Incrementando la secreción de bilis,
－Inhibiendo la formación de litiasis
－Mejorando el vaciamiento de la vesícula biliar.
Los que más se indican son:

el ácido ursodesoxicólico y el chenodesoxicóli -
Es más sensible que la
co
extracorpórea para la valoración
El ursodesoxicólico tiene menos efectos secunda -
de colelitiasis, sobre todo en
rios, causando menos diarrea que el chenodesoxi-
pacientes obesos o con otras
cólico, no aumenta el colesterol sérico y no produ-
alteraciones anatómicas que
ce hepatotoxicidad.
dificulten la correcta visualización.
81
La disolución de los cálculos se llevará a cabo en Endoscópico y percutáneo

al menos un 90% de ellos.
Pacientes con elevados factores de riesgo como para
La respuesta del tratamiento es lenta, con disminución ser intervenidos quirúrgicamente pueden requerir
de tamaño de 1 mm al mes de media, por ello el colecistectomía percutánea.
tratamiento ha de durar en torno a un año.
En pacientes con patología de la vía biliar(cólico biliar,
Estatinas colecistitis aguda, colecistitis acalculosa y pancreatitis
litiásica) asociada a graves comorbilidades que excluya
(inhibidores de la HMG CoAreductasa)
cualquier otro tratamiento se ha utilizado la colocación
Estos agentes reducen la secreción de de un stent en el conducto cístico.
colesterol, sin embargo no reducen el índice de
saturación de colesterol, probablemente por la
QUIRÚRGICO
reducción en la secreción de ácidos biliares y - Colecistectomía abierta: Incisión convencional.
fosfolípidos. - Minilaparotomía.
- Colecistectomía laparoscópica.
Disolución por contacto
Colecistectomía abierta
Los métodos para la disolución de cálculos por
contacto directo requieren de solventes que se han Los pacientes programados electivamente pueden
usado durante años. ser ingresados el día de la cirugía y dados de
alta a las 48 a 72 horas postoperatorias.
Los cálculos pequeños ricos en colesterol con
mínima calcificación son los más fáciles de Las complicaciones mayores incluyen :
disolver. -Lesión de conducto biliar común
-Colección biliar
Litotricia Extracorpórea -Sangrado e infecciones.
Hay muchos tipos de litotricias que se han usado
para el tratamiento de la colelitiasis y nefrolitiasis.
La litotricia que se usa habitualmente es a través de

ultrasonidos.
Es más efectiva en pacientes con una única litiasis.

Es recomendada en pacientes con menos de tres
litiasis.
Colecistectomía por
minilaparotomía
Poco recomendada para grupos que no tengan

experiencia en el manejo de enfermos de la vía biliar.
82
Colecistostomía Complicaciones mayores
El drenaje de la vía biliar, combinado con remoción de Sangrado, pancreatitis, filtración del muñón del
los cálculos, puede ser realizada en forma cístico y lesión de la vía biliar común.
percutánea u operatoriamente bajo anestesia
local. Colecistitis aguda
Las indicaciones están limitadas a pacientes con
Guia de Tokio 2018 (TG2018)
riesgo alto, o debilitados con una vesícula
obstruida, en quienes la operación o un 1. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 41–54
procedimiento laparoscópico son considerados de
riesgo alto. DIAGNÓSTICO
Colecistectomía laparoscópica ◆Se mantienen los criterios diagnósticos de la

guia 2013 por tener una sensibilidad y
La mayoría de colecistectomías se hacen por especificidad altas.
laparoscopia en la actualidad.
(Recommendacion 1, Nivel C)
Las ventajas de este abordaje son la reducción del
dolor posoperatorio , más rápida recuperación,
más rápido retorno a la productividad, mejor
resultado estético, hospitalización más corta y
menor costo.
Signo de Murphy
Diagnóstico clínico de colecistitis aguda

ΘAlta especificidad (79-96%)
ΘBaja sensibilidad(50-65%)
(Nivel D)
2.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG.

Does this patient have acute cholecystitis? JAMA.
2003; 289:80–6.
Indicación :
Más frecuente es el cólico biliar recurrente.
Contraindicaciones absolutas:
Falta de tolerancia a una anestesia general y una
coagulopatía incontrolable.
Contraindicaciones relativas:
colecistitis aguda, cirugía abdominal previa, Fg 1 Signo de Murphy: dolor a
embarazo, vesícula sin luz a la ecografía, vesí - la presión de la intersección de
cula escleroatrófica, vesícula en porcelana, co - la línea medio clavicular con el
ledocolitiasis no resuelta, obesidad, sospecha reborde costal en inspiración
de cáncer.
83
Colecistitis aguda ◆ Se recomienda la colangiopancreatofía por

Criterios diagnósticos TG2018/2013 RM si la ecografía abdominal no provee un
diagnóstico definitivo (Recomendación 2, Nivel
A. Signos locales de inflamación B)
(1) Signo de Murphy J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 812–6.

(2) Masa/dolor/sensibilidad en el CSD
◆El sistema de clasificación de severidad de la
B. Signos sistémicos de inflamación colecistitis aguda de la TG13 asi como de la
TG13 son recomendados como indicador de
(1) Fiebre pronóstico (Recomendación 1, Nivel C)
(2) PCR ↑
(3) Leucocitosis Sistema de clasificación de severidad para
Colecistitis y Colelitiasis:
C. Hallazgos en las imágenes radiológicas
Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Hallazgos en las imágenes radiológicas Surg. 2013
característicos de colecistitis aguda
Grado I : leve
Diagnóstico sospechoso :
1 item en A + 1 item en B Colecistitis aguda en un paciente saludable
sin disfunción orgánica.
Diagnóstico definitivo :
1 item en A + 1 item en B+C ΘSolo cambios inflamatorios leves en la VB
Sensibilidad 91.2 % y especificidad 96.9 % Tratamiento:
◆ Algunos estudios han abordado la Colecistectomía se puede hace en forma segura

procalcitonina (PCT) en la colecistitis aguda con bajo riesgo operatorio.
pero su valor aún no puede ser evaluado (Nivel
C) Grado II : Moderado
Hay insuficiente evidencia respecto a procalcitonina Colecistitis aguda acompañada cualquiera de

como marcador de colecistitis aguda las siguientes condiciones:
◆ La ecografía abdominal es el estudio de ΘLeucocitos (> 18,000 mm3)

imágenes de elección para el diagnóstico de ΘMasa palpable en CSD de abdomen.
colecistitis aguda (costo efectivo, fácil uso ΘDuración del cuadro clínico > 72 h.
(Recomendacion 1, Nivel C) ΘMarcada inflamación local (peritonitis biliar,
absceso perivesicular, absceso hepático, cole-
Can J Surg. 2014; 57:162–8 cistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa
◆No se ha demostrado todavia la utilidad de la Tratamiento:
ecografía doppler para el diagnóstico de
colecistitis aguda -Colecistectomía temprana por laparoscopia es
de primera elección, sin embargo dependerá de
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015; 21:51–6. la experiencia del cirujano en la técnica.
84
-En inflamación grave de la vesícula se

recomienda un drenaje temprano quirúrgico o
percutáneo.
-En la situación previamente mencionada la

colecistectomía temprana puede ser difícil, por
lo que se recomienda posponer la cirugía hasta
que la inflamación disminuya.
Grado III Grave Fig 2 TC de colecistitis enfisematosa

Colecistitis aguda acompañada por
TRATAMIENTO
disfunción de cualquiera de los
siguientes órganos/sistemas: ◆ En pacientes con cólico biliar agudo,
Θ Disfunción cardiovascular (hipotensión recomendamos el uso de AINE como primera
que requiere tratamiento con línea de tratamiento y antiespasmódicos como
dopamina > 5 ug/kg/min. o cualquier segunda línea.
dosis de dobutamina).
Recomendación débil Calidad de la evidencia;
ΘDisfunción neurológica (disminución baja
del nivel de conciencia).
◆Considerar la indicación de colecistectomía
ΘDisfunción respiratoria (PaO2/FiO2 laparoscópica en personas con colelitiasis
promedio <300). asintomática que pertenezcan a alguno de los
siguientes grupos
ΘDisfunción renal (oliguria, creatinina
>2.0 mg/dl).
ΘDisfunción hepática (TP-INR >1.5) Asintomático!

ΘDisfunción hematológica (plaquetas
<100 000/mm3).
Tratamiento:
-Manejo urgente de la falla orgánica
-Tratamiento de la inflamación local Θ Sospecha o riesgo de malignidad
-Drenaje de vesícula
-La colecistectomía se realizara cuando o Litiasis asociadas a pólipo(s) > a 1 cm de
las condiciones generales del paciente diámetro
mejoren.
o Vesícula biliar calcificada (porcelana)
◆ La TC con contraste o RMN con contraste
son recomendadas para el diagnóstico de ΘCálculo(s) ≥ a 3 cm.
colecistitis gangrenosa
ΘColelitiasis asintomática asociada a coledoco-
(Recomendación 2, Nivel C) litiasis
J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79: 812– ΘPacientes trasplantados (antes o durante el
6.
trasplante)
85
ΘCondiciones hemolíticas crónicas (anemia de PARA RECORDAR

células falciformes)
A los pacientes diabéticos se les recomienda la
Punto de buena práctica clínica colecistectomía, debido al riesgo más alto de
La mejor opción terapéutica para los complicaciones sépticas perioperatorias.
pacientes con colelitiasis sintomática sin
EsSalud 01 (63): Es contraindicación absoluta
complicaciones es la colecistectomía para colecistectomia laparoscópica:
laparoscópica.
a) Hernia umbilical
Evidencia Tipo III3. Recomendación grado C. b) Edad menor de 10 años
c) Tiempo de protrombina mayor de 18
◆ En los pacientes con colecistitis aguda d) Temperatura mayor o igual a 39.9 °C
moderada se evaluará la respuesta a las e) Obesidad mórbida
medidas de soporte general y
antibioticoterapia, y de acuerdo a esto se Rpta. C
evaluará el valor de los índices de CCI y ASA, de EN 04-A (26):En la colecistitis aguda ¿Cuál es el
la siguiente manera: tratamiento quirúrgico de elección?
A.Colecistostomía
Con buena respuesta a las medidas de
soporte: B.Colecistectomía convencional
C.Colecistectomía laparoscópica
ΘSi tiene CCI ≤ 5 y/o ASA ≤ II Realizar D.Colecistectomía diferida
Colecistectomía temprana. E.Coledocoduodenoanastomosis
Rpta C
ΘSi tiene CCI ≥ 6 y/o ASA ≥ III, realizar
colecistectomía diferida EN 09-B ( 52):Mujer de 48 años de edad, con
dolor tipo cólico en hipocondrio derecho desde
Con falla al tratamiento de soporte:
hace 8 horas, con vómitos y sensación febril. No
ΘRealizar colecistostomía cede al usar antiespasmódico. Al examen físico:
signo de Murphy (+). Laboratorio: leucocitosis.
Punto de buena práctica clínica ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
◆ Ofrecer colecistostomía a los pacientes con A.Coledocolitiasis

colecistitis aguda severa para el manejo B.Cólico vesicular
cuando: C.Colecistitis aguda
D.Hepatitis
ΘLa colecistectomía no es una opción apropiada
E.Colecistitis crónica calculosa
ΘNo se ha tenido éxito con el manejo conservador. Rpta. C
Coledocolitiasis
◆ Se recomienda utilizar los criterios de la escala
de ASGE para valorar el riesgo de coledocolitiasis.
Recomendación fuerte. Calidad de evidencia Baja
86
◆ En pacientes con riesgo bajo de De acuerdo con los factores predictivos anteriores, los
coledocolitiasis según la escala ASGE, no pacientes se clasifican de la siguiente forma:
realizar exámenes diagnósticos adicionales.
Θ Alto riesgo:
Puntos de buena práctica clínica
－Un predictor muy fuerte.
◆ En pacientes con riesgo intermedio de
coledocolitiasis según la escala de ASGE, －Dos predictores fuertes.
sugerimos el uso de: Colangiopancreatografía
por Resonancia Magnética (CRM) o Θ Riesgo intermedio:
ultrasonografía endoscópica para realizar el
－Un predictor fuerte o al menos uno moderado
diagnóstico definitivo.
Θ Riesgo bajo:
Recomendación débil. Calidad de Evidencia Baja
◆ En pacientes con riesgo alto de －Sin factores predictivos

coledocolitiasis según la escala de ASGE, √ Bilirrubina total
consideramos no realizar exámenes diagnósticos
adicionales y sugerimos manejo de acuerdo al > 1.7 mg/dl : especificidad del 60%
diagnóstico.
> 4 mg/dl : especificidad del 75%
Punto de buena práctica clínica
√ Ecografía abdominal
Escala de ASGE
－S :22-25% para el diagnóstico de coledocolitiasis
◆Predictores muy fuertes:
－S:22-25% para la detección de dilatación de la vía
－Bilirrubina > 4 mg/dl biliar (77-87%) (asociado a coledocolitiasis)
－Datos clínicos de colangitis ascendente √ Tomografía helicoidal abdominal
－Lito en la vía biliar visto por ultrasonido － Sensibilidad del 65-88% y una especificidad del
73-97% para coledocolitiasis .
◆ Predictores fuertes:
√ Colangioresonancia magnética
－Vía biliar extrahepática dilatada (> 6 mm).
－ Sensibilidad del 87-92% y una especificidad del
－Bilirrubina total 1.8-4.0 mg/dl. 93-97%
◆Predictores moderados:
－Alteración de la función hepática
－Edad > 55 años.
－Cuadro clínico de pancreatitis biliar
87
Fisiopatología de colecistitis aguda calculosa : la obstrucción del conducto cístico

da lugar a distensión e inflamación de la vesícula biliar(VB) , a lo que se suma
una infección bacteriana secundaria
American Society for Gastrointestinal Endoscopy Recomendación débil

(ASGE) 2010 Calidad de evidencia muy baja.
¿Cuál es la estrategia más precisa para diagnos -
ticar coledocolitiasis en adultos que se sospecha
de esa condición?
◆ En pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis

según la escala ASGE, no realizar exámenes
diagnósticos adicionales.
Puntos de buena práctica Clínica ◆ Si las vías biliares no se pueden liberar

¿Qué estrategias se deberían usar para manejar con CPRE, utilizar una endoprótesis biliar o
coledocolitiasis? sonda naso biliar para lograr drenaje, si es
posible, como una medida temporal hasta el
◆ En pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis drenaje definitivo de forma endoscópica o
sugerimos realizar la exploración de vías biliares quirúrgica, o considerar la posibilidad de drenaje
por vía quirúrgica al momento de la por radiología intervencionista.
colecistectomía laparoscópica, o mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópi- Punto de buena práctica clínica
ca (CPRE).
88
Bibliografía
1.Review of the Tokyo Guidelines 2018:

Antimicrobial Therapyfor Acute Cholangitis and
Cholecystitis. JAMA Surgery Published online
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2.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG.

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4. Yeh DD, et al. Gangrenous cholecystitis:

deceiving ultrasounds, significant delay in surgical
consult, and increased postoperative morbidity!. J
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5.Guia de práctica clínica para el diagnóstico y

manejo de la colelitiasis, colecistitis aguda y
coledocolitiasis EsSalud 2018
EN 06-A (57): El mecanismo etiopatogénico

de la colecistitis aguda calculosa es:
A. Infección de bilis vesicular.
B. Inflamación de la pared vesicular.
C. Presencia de cálculos mixtos.
D. Presencia de cálculos mixtos.
E. Reacción a cuerpo extraño (cálculo).
Rpta. B
89
90
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PLUS MEDIC A
Historia
Θ La más interna es la mucosa, que se encuentra
1. PRAXAGONAS (350 a.C.) realizó la primera rodeada por la submucosa, más externamente se
operación de obstrucción intestinal. sitúa la capa muscular que a su vez está recubierta
por la serosa (capa más externa).
2. HARTWELHOUGDE (1912) : se administran
soluciones salinas. En la mucosa existen glándulas productoras
3. 1920. Los rayos X mejoran el diagnóstico
de moco, en ellas es donde se producen con
de obstrucción intestinal.
4. 1930. Se inicia el uso de sonda nasogástrica mayor frecuencia los tumores malignos
y sondas intestinales .
5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia
en paciente con obstrucción intestinal.
GENERALIDADES
Intestino delgado
◆ La superficie interna del intestino delgado
aumenta por la presencia de unos pliegues
circulares que sobresalen dentro de la luz y que se
conocen como válvulas conniventes
Son más numerosos en el yeyuno, disminuyen en
forma gradual en el íleon distal. CONFIGURACION EXTERNA
TENIAS COLICAS
Son tres bandas musculares gruesas que están

formadas por la concentración de las fibras
musculares longitudinales.
◆ Esta superficie aumenta todavía más por la

presencia de vellosidades, de las cuales existen
30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino
delgado
HAUSTRAS
La superficie interna total supera los 200m2. Formaciones saculares del colon comprendidas
entre las tenias.
Colon
◆ Tanto el colon como el recto están APENDICES OMENTALES (EPIPLOICOS)
Pequeñas proyecciones de grasa del omento
constituidos por varias capas de tejido
más o menos pediculada
91
FisioPATOlogía del intestino Pérdida de agua y elecrolitos
El total de líquido acumulado en 24 horas es de ◆ En la obstrucción Intestinal uno de los aspectos

5700 cc que puede aumentar hasta 10 000 cc más importantes es la gran pérdida de agua y
(secreciones de las glándulas salivales, jugos electrolitos del cuerpo, causados principalmente
pancreáticos, secreciones intestinales, entre otros).
por la distensión intestinal.
Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz

intestinal.
Las pérdidas de líquidos y electrolitos

dependen del:
Θ Grado de congestión venosa de la pared

intestinal.
Θ Edema de la pared intestinal.
Θ Trasudación peritoneal.
Θ Tiempo que ha durado la obstrucción.
Θ Cantidad de vómito y succión
nasogástrica.
Todo esto se traduce en:

400-500 cc : pasan válvula ileocecal
Colon: reabsorbe 200-300cc
Θ Hemoconcentración: aumento del
hematocrito
Heces: 150-200 cc
Θ Hipovolemia: PVC disminuida
Ciclo enteroplasmático Θ Injuria renal: Oliguria.
Θ Shock.
Θ El líquido de las secreciones digestivas
proviene del plasma, Obstrucción proximal
Θ Una vez ejercida su acción digestiva, se reabsorbe －Por encima del ángulo de Treitz
y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el － Gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+
nombre de Ciclo Enteroplasmático.
－La consecuencia es deshidratación con
hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metabólica.
En el caso de obstrucción distal
－ Existen grandes pérdidas de líquidos hacia el

intestino.
Sin embargo las anomalías de los

electrolitos séricos pueden ser menos
severas
92
Proliferación bacteriana Sobre el sistema circulatorio
ΘDurante la obstrucción intestinal ocurre una gran Al inicio sobre las vénulas produce retardo en la
proliferación bacteriana. circulación, lo que trae como consecuencia
congestión, edema (P lumen intestinal > 30 mmHg).
ΘNormalmente el intestino delgado está casi estéril,
o puede contener pequeñas cantidades de bacterias. Luego se afectan las arteriolas, lo que trae
Esto se explica debido a la peristalsis normal del como consecuencia isquemia, gangrena,
intestino. perforación, peritonitis, shock y muerte.
Pero durante la estasis del intestino

delgado las bacterias proliferan con suma
rapidez
Efectos de la distensión abdo-

minal
Sobre la pared intestinal
En primer lugar puede ocurrir el vómito reflejo

como consecuencia de la distensión abdominal.
Este vómito reflejo se perpetúa, puesto que a
mayor distensión aumenta la secreción intestinal.
Los resultados metabólicos de las pérdidas CLASIFICACIÓN

de líquidos y electrolitos dependerán
Obstrucción mecánica:
del sitio y duración de la obstrucción intestinal.
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste
en :
Sobre las terminaciones nerviosas de
◆Detención completa y persistente del contenido
Meissner y Auerbach
intestinal en algún punto a lo largo del tubo
Se traducen clínicamente con aumento del digestivo.
peristaltismo y que se expresa clínicamente con

dolor abdominal que se presenta en ondas con
periodos de calma, pero esto tiene un límite hasta
que se presenta un periodo de calma total que se
traduce como ileo paralítico secundario.
93
Clasificación de la obstrucción intestinal

Por su embriología, evolución y nivel
-Alto : Estómago
Duodeno
-Medio Yeyuno
Ileon
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: es aquella donde única y Colon derecho
exclusivamente se encuentra perturbado el -Bajo Colon Izquierdo
tránsito intestinal.
Sigmoides
Recto
Clasificación
A. - Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico
- Íleo Dinámico
B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico
C.- Íleo Espástico
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: es
donde, además de estar perturbado el tránsito
intestinal, encuentra comprometida la
se TIPO ASA CERRADA : un
circulación sanguínea del segmento intestinal segmento del intestino se
afectado. ocluye en 2 puntos por una
lesión simple .
OF. ¿Qué cuadro se presenta como una ◆ Puede ser ocasionado por
urgencia quirúrgica? hernias, vólvulos o
a) Ileo paralítico adherencias.
b) Obstrucción en asa cerrada
c) Obstrucción con estrangulación
d) Obstrucción mecánica simple
e) Ileo vascular
Rpta C
Íleo Paralítico
Es un término que se aplica a toda distensión
intestinal, lentificación o detención del pasaje de
lo ingerido en ausencia de una causa demostrable
OBSTRUCCIÓN PARCIAL (oclusión): El quimo
de obstrucción mecánica
y gas atraviesan el punto de obstrucción.
Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede
Sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, comprometer todo el tracto digestivo o puede
pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se
estar limitado a :
encuentran presentes.
ΘEstómago (gastroparesia, atonía gástrica)
ΘRegión segmentaria del intestino delgado (asa

centinela) .
94
ΘZona del colon (obstrucción segmentaria aguda del 2°Hernias

colon) o a todo el colon y recto (megacolon).
◆ Es la segunda causa de OIA en todos los
El íleo funcional puede seguir a una anestesia general pacientes
y a operaciones abdominales (íleo post-operatorio). ◆ Es la causa más frecuente de OIA en
pacientes sin antecedente de intervención
quirúrgica
Generalmente la incisional , femoral o inguinal.
RM 2016-B (26) : ¿Cuál es causa más

frecuente de obstrucción intestinal en
pacientes no operados en países no
industrializados?
OF. ¿Qué características tiene el ileo paralítico? A. Íleo biliar
a) Dolor más intenso y ausencia de ruidos B. Vólvulo
intestinales C. Neoplasias
b) Dolor inconstante y ruidos escasos D. Hernias
c) Ruidos escasos con dolor constante E. Malformación intestinal
d) Aumento de ruidos y distensión abdominal 3° Hernia interna
e) Más vómitos y deshidratación
Bypass gástrico en Y de roux
Obstrucción Implica la creación de una bolsa gástrica a partir de una
intestinal alta pequeña porción del estómago y su unión directamente al
intestino delgado, evitando así el paso a través de una
(OIA) gran parte del estómago y el duodeno
Etiología La obstrucción intestinal por hernia interna es
una complicación tardía de esta cirugía, que
La OIA puede tener etiología mecánica o funcional
ocurre por la protrusión de asas intestinales a
1°Bridas y Adherencias través de los defectos mesentéricos generados en
la reconstrucción en Y de Roux durante el Bypass
La causa más frecuente son las bridas y gástrico
adherencias
En el 65–75% de los casos
Adherencia=pegamiento de ass intestinales
Brias=adherencia por bandas fibrosas
1.Can J Surg. 2007; 50:291–300
OF. ¿Cuál es la causa más frecuente de

obstrucción del intestino delgado?
a) Neoplásica
b) Hernias
c) Bridas
d) Procesos inflamatorios
Espacio de Petersen (marcación en negro), lugar de la
e) Trastornos neurológicos
hernia interna
95
N Engl JMed. 2017;376:e3.

5° Intususception intestinal
4° Neoplasias Es la invaginación de una parte del intestino se
introduce en una porción adyacente del
Θ Los tumores de ID primarios son raros (0.3%) intestino. En adultos la prvalencia es 0.3%
Adenocarcinoma y leiomyosarcoma son los más comunes
ΘLos tumores de ID metastásicos son también

raros
Linfoma y melanoma son los más comunes
ANZ J Surg. 2005; 75:997–9.

5° Enfermedad de CROHN
7° Cuerpo extraño
Se conoce con el nombre de Ileítis regional o Enteritis ΘSíntomas asociados:
Regional a un proceso inespecífico de etiología
desconocida que se asienta preferentemente en la Insuficiencia respiratoria, dispepsia, sangrado
porción terminal del intestino delgado. digestivo alto , perforación y obstrucción GI
Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue
su evolución en tres etapas: Bezoares y obstrucción Intestinal
por Enterolitos
Aguda, Subaguda y Crónica ►Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño
sumamente rara.
Etapa Aguda: los signos y síntomas la

hacen confundir con diferentes patologías, parti- ►Se consideran tres grupos de enterolitos según
cularmente la apendicitis aguda. su composición:
Etapa Subaguda: persiste el dolor PRIMER GRUPO: precipitaciones de

abdominal, estado diarreico, anemia hipocrómica, fosfatos, de calcio, de magnesio.
pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor,
que corresponde a la porción enferma del intestino. La precipitación se efectúa sobre un núcleo de
En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos,
sintomatología de obstrucción intestinal. pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos
extraños tragados accidentalmente.
Etapa Crónica: existe tendencia a la
formación de trayectos fístulosos viscero - SEGUNDO GRUPO: minerales insolubles
viscerales, fístulas externas visceroparietales en que han sido ingeridos como medicamentos, por
pared abdominal anterior, región perineal, lumbar, ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.
inguinal. (Fase de fistulización)
96
TERCER GRUPO: lo constituyen los Los cálculos pueden pasar a las vías
enterolitos propiamente dichos, de bajo peso digestivas sin dar sintomatología y ser
específico, forma irregular y de apariencia expulsados con los vómitos o con las
porosa. deposiciones.
Están constituidos principalmente por masas de En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas
fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados más comunes son:
con partículas de material calcáreo similares a
a. Colecistoduodenales,
las del primer grupo.
b.Colecistocolónicas,
Cuando lo forman masas de pelos se
c.Colecistogástricas.
denominan Tricobezoar.
EsSalud : En el adulto la causa más frecuente
8° Ileo biliar de obstrucción intestinal es:
ΘEs una variedad grave de obstrucción u A.- Cáncer.
oclusión por obturación, provocada por la B.- Hernia estrangulada.
progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar. C.- Vólvulo de intestino delgado.
ΘConstituye el 1% y 4% de todas las obstrucciones D.- Intususcepción.
E.- Bridas y adherencias post operatoria.
intestinales.
Rpta E
9° Parasitarias
De las complicaciones que pueda ocasionar la
ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una
de las más frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez,

entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños
mayores de 16 años.
ΘSon frecuentes en personas de edad avanzada
El síndrome obstrucción puede producirse por
con predominio del sexo femenino,
distintos mecanismos: por obturación,
aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. por espasmo, por invaginación, por vólvulo,
por estrangulación herniaria y excep -
ΘLos cálculos pueden pasar desde la vesícula o el cionalmente por infarto intestinal
colédoco al estómago, al duodeno o al 1/3
derecho del colon transverso. -Estrechez Inflamatoria
ΘComo consecuencia de una litiasis vesicular o TBC INTESTINAL

coledociana, se producen procesos inflamatorios de
Puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo
estos segmentos biliares:
en la región del Ileon terminal.
- Colecistitis
La obstrucción se produce por estenosis cicatrizal,
- Pericolecistitis
- Pericoledocitis por peritonitis fibrinoplástica o por aumento de la
masa tumoral, sobre todo en la forma
ΘA través de la perforación se vuelca el cálculo hipertrófica de la TBC del intestino delgado, no
en las vías digestivas. así en la forma ulcerada.
97
Una de las características radiológicas de la TBC

Ileocecal es la gran irritabilidad del
ileocecoascendente que se manifiesta por el
llenado rápido de estas regiones con el bario
(signo de Stierlin).
EN 07 ( 85): Paciente de 65 años con dolor

abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento
de 3 días distensión abdominal y ausencia de
eliminación de flatos. ¿Cuál es el diagnóstico Ann Surg. 2002; 235:200–6.
más probable cuadro clínico
A.- Obstrucción intestinal La presentación clínica varía según la
B.- Colecistitis aguda severidad, localización, duración y etiología
C.- Peritonitis de la obstrucción
Cuanto más severa es la OIA los hallazgos
D.- Ileo paralítico
clínicos son más clásicos y específicos
E.- Intoxicación por plomo
Íleo Espástico Hallazgos clínicos clásicos!

La característica de este íleo es que la
dificultad al tránsito normal intestinal Los síntomas más frecuentes de OIA son:
es producida por el Espasmo Intestinal
Θ Dolor abdominal tipo retortijón (92%)
RM 2014-B (16): ¿Cuál es la patología
Contínuo o intermitente
quirúrgica más frecuente del intestino Θ Distensión abdominal
delgado? Θ Náuseas y vómitos 82%
A. Obstrucción mecánica －Bilioso, no bilioso
B. Tumor carcinoide － En la OIA proximal (duodeno, yeyuno proximal) las
C. Perforación ¡leal náuseas y vómitos pueden ser severoa
D. Intususcepción/
E. Perforación duodenal Θ Hiporexia
Rpta. A Θ Constipación y opstipación
Opstipación=incapacidad para eliminar flatos
Factores de riesgo La fiebre suele ser un signo que indica sepsis o
isquemia de la mucosa intestinal
El factor de riesgo más frecuente para el desarrollo
de OIA es el antecedente de intervención
quirúrgica abdominal o pelviana .
Las cirugias de Magaly

son factores de riesgo de
OIA?
Nada que ver!
98
Los sígnos más frecuentes de OIA son:

Θ Agudamente enfermo
Θ De deshidratación y sepsis (taquicardia,fiebre)
－ Los vómitos pueden producir disturbios
electrolíticos
Θ Hipotensión arterial
Θ Borborigmos (tardío)
Ruido intestinal producido por el movimiento de
los gases y los líquidos a través del intestino.
Θ ↑Timpanismo (asa llena de aire), matidez (asa
VOMITOS
llena de líquido)
Θ Dolor a la palpación (no necesariamente en la ΘSon de origen reflejo al principio de la
zona de la obstrucción)
sintomatología , como consecuencia del dolor y
Curr Gastroenterol Rep. 2017;19:28
la distensión.
DOLOR abdominal
ΘPosteriormente cuando la obstrucción va
Θ Inicio: gradual. evolucionando, son debidos a la regurgitación
Θ Localización : habitualmente mal localizado . del contenido de las asas.
Θ Tipo:
ΘEn un principio serán alimentarios, después
－Retortijón: en las obstrucciones de etiología
biliosos o de contenido intestinal y más
mecánica
tardíamente fecaloideos.
－Contínuo: en el íleo paralítico y la isquemia.
Los vómitos serán tanto más abundantes y
Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.
de 4-5 minutos.
Estos intervalos se relacionan con la distancia de la
obstrucción.
En los casos tardíos, el dolor desaparece

porque la propia distensión del asa inhibe
su propio movimiento.
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
ΘEn el examen físico se encuentra un abdomen

distendido y con el timpanismo incrementado.
Es consecuencia de la distensión de las asas intestinales

que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que
provoca un aumento en el volumen del contenido de la
cavidad abdominal y en el diámetro de la misma
99
OPSTIPACIÓN A. Obstrucción intestinal por TBC

B. Vólvulo de sigmoides
Incapacidad para eliminar flatos C. lleoparaütico por trastorno hidroelectro -líüco
y
El gas que se acumula en el intestino D. Peritonitis por apendicitis complicada
proximal a una obstrucción se origina de: E. Peritonitis por perforación tífica
Rpta. A
1) Aire deglutido : es la fuente más
importante de gas en la obstrucción OF. La presencia de aerobilia hace sospechar
intestinal, porque su contenido en (señalar la falsa):
nitrógeno es muy alto (70%) y este gas no se a) Cirugía previa de vía biliar
absorbe en la mucosa intestinal. b) Ileo biliar
c) Obstrucción funcional
2) CO2 por neutralización del bicarbonato d) Fístula colecistoduodenal
e) Colecistitis enfisematosa
3) Gases orgánicos de la fermentación
bacteriana OF. La triada de Riegler consiste en:
a) Aerobilia, patrón en miga de pan en colon y
OF: ¿Cuál es la sintomatología más frecuente niveles hidroaéreos
del enfermo obstruido? b) Aerobilia, neumoperitoneo y línea de psoas
a) Dolor, neumoperironeo y vómitos visible
b) Vómitos, astenia y anemia c) Aerobilia, niveles hidroaéreos y cálculos
c) Aumento de ruidos intestinales, dolor y visibles en vesícula
anorexia d) Aire en ampolla rectal, aerobilia e imagen
d) Dolor, distensión abdominal y aerobilia intestinal en U invertida
e) Dolor, distensión abdominal y vómitos e) Aerobilia, dilatación gástrica y cuerpo extraño
Rpta E en válvula ileocecal
OF: ¿Cuál de los siguientes síntomas PUEDE NO

Exámenes AUXILIARES
ESTAR presente en la oclusión intestinal?
a) Náuseas y vómitos a)Grupo Sanguíneo-Rh.
b) Distensión abdominal
c) Dolor abdominal b)Hemograma: leucocitosis con desviación
d) Todas son correctas
izquierda.
e) Emisión de heces
Margenthaler et al
Rpta E
ΘReportaron que los pacientes a quienes se
RM 2013-A (72): Varón de 25 años procedente de
asentamiento humano, con antecedente de dolor realizó presentaron
abdominal. Presenta náuseas y vómitos de una con más frecuencia eleucocitosis (>11 000/mm3)
semana de evolución, sin alza térmica y con comparados con los que requirieron resección
escasa eliminación de flatos y heces. Examen del intestino delgado.
clínico: pálido, adelgazado, moderada
distensión abdominal, ruidos peristálticos Ann Surg. 2006; 243: 456–64.
incrementados. Rx abdomen: niveles hidro-
áereos. Leucocitos: 5,500 x mm3, velocidad de Adhesiolisis = liberación de adherencias
sedimentación incrementada. ¿Cuál es el
diagnóstico más probabie?
100
c)AGA: alcalosis metabólica hipokalémica World J Emerg Surg. 2011; 6:5.

(sobretodo en OIA proximal por vómitos frecuentes
ΘCuando la OI es proximal existe una
o drenaje de alto flujo por SNG).
“imagen en rosario” (por pérdida del gas
abdominal debido a que las asas se llenan de líquido
secuestrado)
d)Examen de orina completo: densida

d aumentada, cilindros granulosos y hialinos.
e)Úrea y creatinina: pueden estar aumen-
tados por la disminución del volumen
plasmático (injuria renal pre-rrenal)
f)Estudios de imágenes radiológicas:
Rx simple de abdomen(de pie y decúbito)
Generalmente es el estudio inicial de elección !!!
Sensibilidad 79-83% y Imagen en “cuentas de rosario”

Especificidad 67-83%
Θ Imágenes en “pilas de moneda”
Puede ser normal en el
20% de pacientes con OIA Las asas yeyunales
presentan en sus
World J Gastroenterol. 2013; 19: 7489–93
bordes finas estria-
Hallazgos compatibles con OIA ciones (pliegues de
Kerkring) que co-
Θ Asas intesti- rresponden a la
nales dilatadas forma y disposición
con niveles hi- que imprimen a la
droaéreos es mucosa intestinal
patognomónico
de OIA las válvulas conniventes produciendo
imá- genes que se han comparado con
“pilas de moneda”-“resorte”.
TC de abdomen
Es el estudio de imágenes más util para el

diagnóstico y manejo de OIA
101
Asas dilatadas
y colapsadas
Sensibilidad 91% y Especificidad 96% Signo del “tiro al blanco”

Ventajas
Θ Signo del “remolino” (“Whirl sign”)
Permite identificar: Rotación del mesenterio del intestino delgado
(sugiere un vólvulo)
Θ La causa de fondo
Hernias, masas, cambios inflamtorios
Θ El grado de severidad
Θ Complicaciones
Isquemia, necrosis y perforación
Θ Identificar el punto de transición entre el

intestino dilatado y no dilatado
AJR Am J Roentgenol. 2000; 175:1601–7.
RMN de abdomen
La sensibilidad y la especificidad para el

Hallazgos adicionales en la TC abdominal diagnóstico de OIA son similares a la de la TC
compatibles: Las desventajas son el costo y el tiempo
Θ Engrosamiento de la pared intestinal >3 mm prolongado que requiere este examen.
(no especific) Ecografía de abdomen
Θ Edema del mesenterio
Es más útil en el servicio de Emg para diagnosticar
Θ Signo del “tiro al blanco” ( “Target sign”)
Edema o inflamación o ambos de la mucosa
OIA cuando no se dispone de TC o está
contraindicada.
intestinal
Emerg Med J. 2011; 28:676–8
102
Imágenes Θ Por lo general en OIA no se requiere analgésicos.

OF. ¿Cuál es el dato radiológico que hace poner Se recomienda evitar los opioides (retardan la
en duda el diagnóstico de obstrucción mecánica?
resolución de la obstrucción).
a) Neumoperitoneo
b) Niveles hidroaéreos Manejo no operatorio :
c) Gas en ampolla rectal
d) Dilatación de intestino delgado Θ Está indicado en pacientes con OIA sin signos
e) Dilatación de intestino grueso
clínicos y radiológicos de isquemia o
Rpra C
perforación intestinal.
OF. Si tenemos un paciente con datos clínicos
Θ En los pacientes que siguen manejo no operatorio
de oclusión mecánica intestinal pero ausencia
de datos radiológicos de obstrucción, la progresión a isquemia intestinal es
sospecharemos: infrecuente (3–6%)
a) Suboclusión intestinal
b) Oclusión intestinal mecánica por causa Signos que indican progresión a isquemia
extraluminal intestinal:
c) Ileo espástico
－↑ leucocitosis
d) Pseudoobstrucción intestinal idiopática
e) Oclusión en asa cerrada －Taquicardia e hipotensión arterial
Rpta D －Metabolic acidosis
－ Fiebre (en la evolución)
OF. ¿Cuál es la prueba complementaria MENOS －Signos de peritonitis
útil en el diagnóstico de la obstrucción intestinal,
de las citadas? Sensibilidad: 40–50%
a) Rx de tórax
b) Rx de abdomen en bipedepestación Eur J Surg. 2002; 168:475–81.
c) Rx simple de abdomen
d) Eco abdominal Θ El manejo no operatorio es efectivo en 65-80%
e) Enema opaco dentro de los primeros 2-5 días desde la
Rpta D admisión, sobretodo en OIA parcial.
Ann Surg. 2002; 236:1–6.

TRATAMIENTO
Contraste hipertónico oral (CHO) en OIA
Manejo inicial :
parcial
Θ Rehidratación y manejo electrolítico
Θ Los bolos de contraste hipertónico hi-
Θ Colocar una SNG con drenaje a gravedad para drosoluble por via oral pueden ser beneficiosos en
descompresión gástrica tiene poca evidencia. OIA parcial que persiste por >48h
En OIA severa la descompresión gástrica mejora el confort Objetivo: ↓ edema de la

del paciente y ↓el ingreso de aire que aumentaría la pared intestinal y esti-
distensión abdominal mular el peristaltismo
Am J Surg. 1995; 170:366–70.
103
Metanálisis 2016 2012 Guia práctica de manejo de la

EAST (Eastern Association for the Surgery of
Demostró qu el CHO predice la resolución de Trauma )
la OIA sin cirugía con una S:52% y E:93%
Se recomienda la laparoscopia en OIA compleja
Am J Surg. 2016; 211:1114–25
con dilatación de las asas intestinales con varias
Quirúrgico: intevenciones quirúrgicas anteriores.
◆La laparotomía tiene como objetivos: J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79:661–8.
-Alivio de la obstrucción OF: ¿Qué datos nos ayudan a sentar una

-Prevención de una obstrucción recurrente indicación de cirugía de urgencias en una
obstrucción intestinal? (Señalar la falsa)
-Descompresión del intestino delgado.
a) Vientre en tabla
-Escisión de segmentos no viables b) Fiebre
c) Vómitos
d) Leucocitosis
e) Hipotensión y mal estado general
Rpta. C
OF: Varón de 67 años con dolor abdominal súbito,

continuo y localizado en hipogastrio con náuseas y
vómitos biliosos. Distensión abdominal sin
emisión de gases ni heces, dolor a la palpación
con defensa abdominal y ausencia de ruidos
intestinales. Rx: asa única dilatada. Tª: 38.5ºC,
TA: 100/65. Htº: 40%, Hb: 10, Leucocitos: 26.000.
¿Qué actitud tomaremos?
a) Dieta absoluta + sueroterapia + antibióticos +
cirugía urgente
b) SNG + dieta absoluta y observación 24 horas
c) TAC urgente + estabilización hemodinámica
d) ECO urgente, independientemente del estado
general del paciente
◆Previa a la laparotomía se debe realizar: e) Dieta absoluta + sueroterapia + SNG +
observación 24 horas
－Compensación de la deshidratación Rpta. A
－Del trastorno hidrolectrolítico
OF: El tratamiento inicial en caso de
－Antibióticoterapia para impedir la proliferación obstrucción intestinal no complicada será:
bacteriana en la región de la oclusión a) Sonda enteral larga
b) Cirugía de urgencias
◆Indicaciones c) Sonda rectal
d) Hidratación con reposición electrolítica y
－ OAI simple que no responde al manejo no sonda nasogástrica
quirpurgico luego de 5 días e) Limonada alcalina
Rpta. D
－OAI compleja
104
RM 2014-B (1): ¿Cuál es una condición b) Colecistitis aguda

importante para el tratamiento laparoscópico c) Obstrucción intestinal mecánica
de una obstrucción intestinal? d) Pancreatitis aguda
A. Distensión abdominal leve e) Obstrucción intestinal estrangulada
B. Obstrucción por íleo biliar Rpta C
C. Obstrucción intestinal distal
D. Radiografía con distensión marcada de asas Complicaciones
E. Sospecha de neoplasia obstructiva RM 2014-A (34): ¿Cuál es el trastorno hidro
Rpta. A electrolítico y ácido base más frecuente en la
obstrucción intestinal proximal?
OF. Los criterios a los que suele recurrirse para A. Hipopotasemia y alcalosis metabólica
determinar la viabilidad de un segmento del B. Hiponatremia y alcalosis metabólica
intestino delgado son: C. Hipopotasemia y acidosis metabólica
a) Color, motilidad, ausencia de leucocitos. D. Hipernatremia y alcalosis respiratoria
b) Color, peristalsis, fibrina en la serosa E. Hipocalcemia y acidosis metabólica
c) Peristaltismo espontáneo, coloración Rpta. A
d) Color, motilidad, pulso arterial
e) Peristaltismo a la estimulación mecánica, Bibliografía
color, grado de distensión
Rpta D 1.Attard JA, Maclean AR. Adhesive small bowel
obstruction: epidemiology, biology and prevention.
OF. Paciente de 54 años de edad con Can J Surg. 2007; 50:291–300
antecedentes de HTA en tratamiento con
diuréticos, DMII controlada con dieta y ulcus 2.Maclean AR, Cohen Z, Macrae HM, et al. Risk of
small bowel obstruction after the ileal pouch-anal
gastroduodenal operado hace 15 años.
anastomosis. Ann Surg. 2002; 235:200–6.
Acude a Urgencias por cuadro iniciado hace
15 horas y que consiste en dolor abdominal 2. Fernandez-Moure J, Sherman V. Swirl sign –
difuso de tipo cólico más intenso en zonas intestinal volvulus after roux-en-Y gastric bypass. N
inferiores del abdomen, el dolor no se irradia Engl JMed. 2017;376:e3.
y no varía con la postura. Hace 7 horas
aparecen vómitos abundantes, al inicio 3. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F, et al. Small
biliosos, siendo ahora de características bowel tumours in emergency surgery: specificity of
fecaloideas. Refiere cese de la emisión de clinical presentation. ANZ J Surg. 2005; 75:997–9.
gases y heces desde horas antes de aparecer
el cuadro. La exploración física nos muestra 4. Rami Reddy SR, Cappell MS. A systematic
un abdomen distendido difusamente, review of the clinical presentation, diagnosis, and
doloroso a la palpación, sin signos de treatment of small bowel obstruction. Curr
irritación peritoneal, con ruidos Gastroenterol Rep. 2017;19:28
aumentados de intensidad, sin hernias. La
5.Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS, et al. Risk
TA es de 120/80, el pulso 90 lpm y la Tª de
factors for adverse outcomes following surgery for
37ºC. No hay heces en ampolla (tacto rectal). small bowel obstruction. Ann Surg. 2006; 243: 456–
Analítica: Hb: 15gr, Htº: 42%, leucocitos: 64
8950 (fórmula: 75% segmentados, 15%
linfocitos, 1% eosinófilos), glucosa 100 6.Van Oudheusden TR, Aerts BA, De Hingh IH, et
mgr/100ml, urea 80 mgr/100ml, sodio, al. Challenges in diagnosing adhesive small bowel
potasio y cloro normales. Amilasa 90 U/L. obstruction. World J Gastroenterol. 2013; 19: 7489–
¿Cuál de los siguientes cuadros le sugiere la 93.
clínica del paciente?
a) Ileo paralítico
105
7.Catena F, Di Saverio S, Kelly MD, et al.

Bolognaguidelines for diagnosis and management of
adhesivesmall bowel obstruction (ASBO): 2010
evidencebased guidelines of the world society of
emergencysurgery. World J Emerg Surg. 2011; 6:5.
8.Zalcman M, Sy M, Donckier V, et al. Helical CT

signs in the diagnosis of intestinal ischemia in
small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol.
2000; 175:1601–7
9.Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Bedside

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bowel obstruction in the emergency department.
Emerg Med J. 2011; 28:676–8.
10.Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI, et al. A

prospective, randomized trial of short versus
long tubes in adhesive small-bowel obstruction.
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11.Fevang BT, Jensen D, Svanes K, et al. Early

operation or conservative management of
patients with small bowel obstruction? Eur J
Surg. 2002; 168:475–81.
12.Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value

of
gastrografin in adhesive small bowel obstruction
after unsuccessful conservative treatment: a
prospective randomized trial. Ann Surg. 2002;
236:1–6.
13.Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, et al.
Water-soluble contrast agent in adhesive small
bowel obstruction: a systematic review and
meta-analysis of diagnostic and therapeutic
value. Am J Surg. 2016; 211:1114–25.
14.Azagury D, Liu RC, Morgan A, et al. Small

bowel obstruction: a practical step-by-step
evidence-based approach to evaluation, decision
making, and management. J Trauma Acute Care
Surg. 2015; 79:661–8
15.Brown Emergency General Surgery Springer

2019

Hill 2019
106
PATOLOGÍA ANORRECTAL PLUS MEDIC A

Válvulas anales
Generalidades － Puentes epiteliales extendidos entre los límites
Ano distales de las columnas de Morgagni
－ Ayudan al ano a dar sostén a la columna de
Θ Conducto implantado en el perineo (espacio
excremento
entre el ano y las partes sexuales) posterior
Θ Longitud :2 a 3 cm Columnas de Morgagni
－ Son pliegues de mucosa intestinal que
Θ Es el extremo periférico y abertura del recto. protruyen en la luz rectal, dejando entre ellas
Recto surcos denominados criptas ( se unen entre sí para
Θ Última porción del intestino grueso formar las válvulas anales).
Extendida desde el colon sigmoidal hasta el ano Criptas anales:
Θ Situado en la parte posterior e izquierda de la ►Número : 8 a 10
pelvis ►Están más desarrolladas en el hemiano
Θ Forma : cilíndrica posterior
Excepto en su parte inferior que es dilatada y se ►Presentan en su vértice la desembocadura de
denomina ampolla las glándulas anales
de gran jerarquía en la génesis de los abscesos y
ΘLa separación entre el ano y el recto se fístulas perianales.
denomina línea dentada ►La mucosa de la zona suprapectínea es de
color rojizo
CANAL ANAL de tipo intestinal, con escasa inervación sensitivo
Θ Es la porción terminal del recto somática.
Θ Longitud: 2 a 5 cm. de longitud ►El fascículo subcutáneo de escaso valor
Θ Se extiende desde el anillo ano-rectal(arriba) funcional, sobrepasa hacia abajo y afuera el
hasta la línea mucocutánea (abajo) esfínter liso, del cual está separado por el surco
Constitución del canal anal interesfinteriano.
a) Configuración interna.- La estructura más
Plexos venosos del canal anal
destacable es la:
a)Plexo hemorroidal superior
Línea pectínea o criptopapilar:
－ Localización: en el espacio celuloso sub-
－Se sitúa a 1-2 cm. de la margen anal mucoso, por encima de la línea pectinea,
－Está constituida por la unión de las válvulas anales. predominando a las horas 3, 8 y 11, lugar de
terminación de las ramas de la arteria hemorroidal
superior.
－ Drenaje venoso : va hacia el territorio de la
mesentérica inferior, por lo que pertenece al
sistema porta.
Las venas hemorroidales superiores carecen de
válvulas
b) Plexo hemorroidaL inferior (V.
hemorroidal media e inferior)
-Localización: en el espacio celuloso subcutáneo,
por debajo de la línea pectinea , predomina a las
horas 3 y 9.
107
－ Drenaje venoso : son tributarias de ►Arteria hemorroidal inferior: es rama de la

la vena hipogástrica por lo que pertenecen al arteria pudenda interna.
sistema cava inferior. Además la parte inferior del recto y del canal anal
Red anastomótica porto-cava: ambos recibe vascularización de las arteria sacra media, la
plexos hemorroidales presentan anastomosis cual nace de la aorta a nivel de su bifurcación.
longitudinales entre sí, por lo que en la mucosa del
conducto anal se desarrolla una red anastomótica
porto-cava.
Estos plexos están rodeados por una rica red nerviosa y
muscular, lo que asegura la regulación vasomotriz de
los mismos.
Los plexos se encuentran en celdas de tejido
conjuntivo elástico que se distorsionan por
múltiples causas, lo que permite el desarrollo
patológico de éstos y su prolapso.
Irrigación del conducto anorrectal
Aparato esfinteriano
Dentro de la compleja estructura de éste
destacamos 3 sectores:
◆ Esfínter interno- Es el espesamiento de la

capa muscular circular de la pared rectal.
-Dimensiones: 3 cm. de largo por 5mm. de
espesor aproximadamente.
Algo más corto en el sexo femenino.
-Su mitad o tercio inferior : por debajo de
la línea pectínea.
Este esfínter, de músculo liso, es el responsable
del tono involuntario del ano, y está inervado por
Plexo hemorroidal el sistema autónomo.
Irrigación del canal anal ◆ Esfínter externo- Es un verdadero cono de
fibras estriadas que rodean el esfínter liso.
Esta dado por 3 arterias principales : -Dimensiones: mide 4cm. de longitud, y está
►Arteria hemorroidal superior: es rama dividido en 3 fascículos.
terminal de la arteria mesentérica inferior. Es el responsable del control voluntario de la
continencia y evacuación rectal.
►Arteria hemorroidal media: rama de la
arteria hipogástrica. --Inervación: : recibe su inervación del nervio
pudendo y del nervio anal.
108
►Fascículo interno o profundo Patología anorrectal

Está ampliamente vinculado al haz puborrectal del HEMORROIDES
elevador del ano, formando la porción
posterolateral alta del esfínter. Fisiopatología hemorroidal
Este haz determina el anillo ano-rectal, palpable
clínicamente. Estructuras anatómicas e histológicas
a) Cubierta o revestimiento, representado por la
►Fascículo superficial
mucosa del conducto rectoanal.
Se encuentra por debajo del profundo, rodeando
completamente el conducto anal b) El estroma, por donde transcurren los vasos
sanguíneos arteriales y venosos.
OF. La arteria hemorroidal inferior nace de:
－ Este plano también contiene músculo liso y
a). Arteria mesentérica superior tejido conjuntivo de soporte dispuesto en forma
b ). Arteria hipogástrica. irregular, lo cual lleva a la constitución de
c). Arteria sacra media. formaciones, en algunos sectores predominan-
d). Arteria pudenda interna. temente vasculares, que Thompson denomina
e). Arteria mesentérica inferior "Almohadillas Vasculares del Ano".
Rpta D
－ Clásicamente se sitúan en tres áreas
OF. Señale la respuesta correcta: constantes: lateral izquierda, anterolateral y
posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11
a). Las venas hemorroidales superiores horarias en posición de litotornía.
desembocan en la vena mesentérica superior . － Esta distribución de la submucosa en forma
b ). Las venas hemorroidales inferiores engrosada pero discontinua
desembocan en la vena hipogástrica
c ). Las venas hemorroidales medias son
Es lo que permite la adaptación a los cambios en el
diámetro de la luz del conducto.
tributarlas del sistema porta.
d). No existen anastomosis entre el sistema c) Un sistema conectivo, que fija las hemorroides
arteria! y venoso a nivel del canal anal. al esfínter interno.
e). Las venas hemorroidales superiores carecen － Este tejido adquiere relevante importancia en
de válvulas el desarrollo de la patología hemorroidal
Rpta E Es un sistema de anclaje mediante el cual el
tejido hemorroidal normal se mantiene fijo
al esfínter interno y al músculo longitudinal
Pruebas diagnósticas
¿Qué sucede normalmente en la defecación?
Es importante el uso del anoscopio.
Θ En condiciones normales las almohadillas
vasculares se encuentran mantenidas en su
situación por el tono de los músculos esfinterianos.
Durante el acto de la defecación:
－Se abre el canal anal y se relaja la musculatura
esfinteriana.
－ Al mismo tiempo que se produce un aumento
brusco de la presión dando lugar a la distensión de
las paredes vasculares del plexo hemorroidal.
109
¿Cómo se forma la hemorroide? Mecanismos fisiopatológicos

－El aumento de la presión es mayor en los casos
Teoría de la hiperplasia vascular:
de estreñimiento.
－ El debilitamiento de este tejido, por Θ Existe una gran cantidad de shunts arterio-
estiramiento y fragmentación va seguido del venosos que se encuentran en al submucosa anal.
descenso de los paquetes hemorroidales, lo cual
Θ Estos shunts son muy similares a los de los
constituye la verdadera "Enfermedad Hemorroidal".
cuerpos cavernosos genitales
Stelzner los denominó "cuerpo cavernoso rectal",
presuponiendo que la patología hemorroidal tenía como
una origen la hiperplasia de este tejido cavernoso.
Θ De acuerdo a esta teoría hiperactividad crónica
con permanente llenado sanguíneo de los plexos
hemorroidales llevarían a la hiperplasia y metaplasia
de la submucosa y con la consecuente presencia
de signos y síntomas.
-Teoría del deslizamiento cutá -

neo-mucoso
Θ Esta teoría tiene su base en una supuesta
degeneración, debilitamiento y posterior
fragmentación del tejido fibroelastico y
muscular que sirve de apoyo a las almohadillas
anales.
ΘComo consecuencia de la extrema laxitud de los

tejidos se produce un descenso progresivo de los
mismos constituyendo así la patología hemorroidal.
ΘHay distintos determinantes como el

estreñimiento y la presión en el momento de la
defecación, los cuales cumplen un papel adyuvante
a través de la ruptura del tejido de sostén con el
No debemos confundir las hemorroides con las consecuente prolapso del tejido hemorroidal.
varices rectales que se producen cuando
Mastocitos
existe una hipertensión portal que se transmite
de forma retrógrada produciendo la Los mastocitos participan en la fisiopatología
ingurgitación del plexo hemorroidal interno. hemorroidal a través de los mediadores químicos y
citoquinas que estos liberan de sus gránulos.
Los mastocitos también liberan el factor activador

de plaquetas, promoviendo la formación de trombos y
la consiguiente trombosis que es una de las
complicaciones agudas de la patología en cuestión.
Etiología
－ Factores hereditarios: elevada preva-
lencia en familiares.
110
－ Por estreñimiento: por aumento de la b). Las hemorroides son el prolapso de las
presión en la ampolla rectal. estructuras vasculoelásticas del canal anal.
Debido a que durante la defecación se c). Se sitúan en tres zonas: a las 5, 8 y 11 horarias.
producen maniobras de Vasalva excesivas y se
d). Se habla de hemorroides aunque no provoquen
dilatan los plexos.
clínica.
e). En las hemorroides no existe un aumento del
tono basa! del conducto anal
Rpta C
Si se puede!
Clasificación
Depende de las venas afectadas tenemos::

◆Hemorroides internas:
Θ Si las afectadas son las del plexo superior

Θ Se sitúan por arriba del conducto anal
－Diarrea: que puede producir irritación.
Θ Se encuentran cubiertas por mucosa.
－ Estar de pie o sentado durante mucho
tiempo seguido.
( Cirujanos , oficinistas o taxistas) , esfuerzos físicos
intensos.
－Embarazo, sobre todo en las últimas semanas.
－Pérdida del tono de la musculatura es -
finteriana:
por fisuras anales con la sección de una parte impor-
tante de los esfínteres
Etiología
◆Hemorroides externas
OF. La etiología de las hemorroides:
Θ Si las afectadas son las del plexo venoso
a). Es multifactorial. inferior
b). Se trata de una patología gen ética. Θ Se sitúan por debajo de la unión anorrectal
c). La herencia no tiene nada que ver . y están cubiertas por piel exterior.
d) El estreñimiento debe estar presente o no
podremos hablar de hemorroides
e) Nunca se dan en la infancia
Rpta A
OF. Señale la respuesta correcta:
a). Las hemorroides son varices de las arterias

rectales
111
Grados Grado III

Grado I
Aparecen al pujar, no se reducen
localizadas dentro de la ampolla rectal o
reducción manual
sangran al defecar
Grado II
al pujar aparecen por el orificio anal
desaparecen al dejar de pujar
Grado III
aparecen al pujar, no se reducen
reducción manual
Grado IV
permanecen fuera, no se pueden reducir
Grado I
localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran
al defecar RM 10 (55): Grado de hemorroides que se
reduce espontáneamente:
a .Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. Grado 4
e. Grado 5
Rpta B
EsSalud 05 (20): El tercer grado de

hemorroides internas, se caracteriza por:
A. Prolapso con reducción espontánea

Grado II B. Hemorroides sin prolapso
C. Prolapso que requiere reducción digital
Al pujar aparecen por el orificio anal
D. Prolapso que no se puede reducir
desaparecen al dejar de pujar
E. Prolapso y estrangulamiento
Rpta. C
ENAM 05-A (45); EN 03-A(43):Se denominan

hemorroides de grado III cuando:
A. Requieren reducción manual

B. Prolapsan y se reducen espontáneamente
C. No prolapsan
D. Prolapsan y sólo se reducen
instrumentalmente
E. Sangran aún sin prolapso
112
Rpta. A
EN 04-B (20): El tercer grado de hemorroides

internas ,se caracteriza por:
A. Prolapso con reducción espontánea

B. Hemorroides sin prolapso
C. Prolapso que requiere reducción digital
◆Prolapso
D. Prolapso que no se puede reducir Es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
E. Prolapso y estrangulamiento Va aumentando cada vez más hasta hacerse en
Rpta. C ocasiones de grado IV (irreductible).
OTROS SÍNTOMAS CRÓNICOS SON EL PRURITO, UNA
OF. Las hemorroides grado III corresponden a: SENSACIÓN DE DISCONFORT Y EL ESCAPE MUCOSO.
a). Las que sangran

b ) Las que presentan un trombo en su interior
c). Las que no se pueden reducir
d). Las que se prolapsan durante la defecación
pero se reducen de forma espontánea.
e). Las que requieren reducción digital
Rpta A
Grado IV Dolor
Permanecen fuera, no se pueden reducir El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de
hemorroides por lo que su presencia nos obliga a
descartar otras patologías tales como el absceso
perianal o la fisura anal.
SÍNTOMAS AGUDOS.
En la sintomatología aguda se debe sobre todo a la
trombosis de los paquetes hemorroidales.
Trombosis hemorroidal externa
Es una zona violácea e indurada en el margen
anal muy doloroso al tacto.
Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a
nivel del plexo hemorroidal externo.
Cuadro clínico
SÍNTOMAS CRÓNICOS
◆Rectorragia
Es el síntoma más frecuente.
Θ Expulsión de sangre roja brillante no mezclada
con las heces (mancha el papel o riega la deposición).
Θ En ocasiones este sangrado crónico puede ser
causa de anemia crónica.
Trombosis de hemorroides externas
113
Θ La trombosis suele ser una complicación b). Una trombosis hemorroidal externa.
de las grandes hemorroides prolapsadas que c). Esta patología no tiene nada que ver con las
se produce al ser pellizcadas por los músculos hemorroides.
esfinterianos, de manera que se produce congestión
d). Unas hemorroides grado III.
y trombosis.
e ). Seguramente se trate de un cáncer del canal
Θ Esto provoca que la hemorroide se vuelva
dura y dolorosa, no pudiéndose reducir. anal
Θ Se produce un considerable edema perianal Rpta B
en la piel y tejidos subcutáneos, dando lugar a
OF. La trombosis hemorroidal:
una gran tumefacción externa a la hemorroide.
LA EVOLUCIÓN NORMAL DE LA TROMBOSIS a). Suele ser la primera manifestación de la
HEMORROIDAL ES LA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA. patología hemorroidal
Como resultado de la trombosis la hemorroide se
b). Suele ser una complicación de las grandes
puede fibrosar y disminuir su tamaño.
ΘEn un número reducido de casos el curso de la hemorroidales prolapsadas.
trombosis hemorroidal da lugar al desarrollo de c). Primero se produce la trombosis y
una verdadera necrosis y ulceración. posteriormente debido a la inflamación se
líquidos.
OF. En cuanto a la clínica: d). No es necesario realizar cambios dietéticos.
e). Sólo son subsidiarias de tratamiento médico
a). El síntoma más frecuente es la rectorragía.
las de grado I y II
b). Las hemorroides siempre son dolorosas.
Rpta B
c). El prolapso es el síntoma más frecuente.
d) En muchas ocasiones el dolor es el que nos
Prolapso hemorroidal trombosado
lleva a la sospecha clínica de hemorroides.
Se debe a la trombosis a nivel de los vasos de
e). Ante el escape mucoso no nos encontraremos las hemorroides internas de tercer o cuarto
ante unas hemorroides y buscaremos otra grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al
patología edema siendo intensamente dolorosas.
Rpta A EN SU EVOLUCIÓN PUEDE TENER LUGAR LA
ULCERACIÓN Y LA NECROSIS.
OF. Señale que relación entre el grado de la Diagnóstico
hemorroide y la sintomatología acompañante no Para el diagnóstico de hemorroides internas se
suele ser frecuente: hace una inspección del ano o anoscopia.
a). Grado I y rectorragia. Para el diagnóstico de hemorroides externas:

b). Grado II y sensación de disconfort simplemente se hace una inspección anal externa o
c). Grado III y prurito. examen rectoscópico, que confirme la presencia de
d). Graso IV y trombosis con dolor dilataciones en el recto.
e). Grado V y ulceración
Rpta E
OF. Ante una tumoración violácea en el ano

pensaremos en:
a). Unas hemorroides grado II.
114
OF. Señale la falsa:
a). La escleroterapia se basa en producir una

fibrosis de la submucosa rectal.
b). En la escleroterapia la inyección se realiza por
debajo de la hemorroide interna
c). En la escleroterapia no se recomiendan las
inyecciones repetidas.
d). Su uso repetido puede causar fibrosis.
OF. El prolapso hemorroidal trombosado:
e). Se usa el fenol al 5% en aceite de almendras.
a). Tiene lugar en hemorroides internas de y posteriormente debido a la inflamación se
grado II. líquidos.
b ). Tiene lugar en los vasos del plexo Rpta B
hemorroidal externo
OF. Continuando con el tratamiento:
c). Se debe a la trombosis a nivel de los vasos
de las hemorroides internas grado III y IV. a). Se deben realizar baños de asiento con agua
d). Suelen ser reductibles con el tacto digital. fría ya que ésta tiene un efecto anestésico y dis-
e ). Nunca tiene lugar la ulceración y la necrosis. minuye la inflamación.
a una sigmoidoscopia de forma urgente b). Las cremas antünflamatorias disminuyen el
Rpta C prolapso.
c) Para que estas cremas tengan efecto se deben
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
utilizar al menos dos semanas.
Para evitar el estreñimiento: d). Los fármacos venotónicos actúan inhibiendo
√ Dieta rica en fibras (fruta, verduras, pan integral) algunos pasos de la respuesta inflamatoria.
√ Buena hidratación e). De forma conservadora se trata el 50% de la
√ Evitar irritantes pelvianos como el alcohol, picantes, patología hemorroidal.
salazón Rpta D
√ Hacer deporte
√ Evitar el sedentarismo √Criocirugía, destruye la hemorroide a bajas
√ Evitar esfuerzos al defecar temperaturas.
√Tratamiento tópico: uso tópico de √Ligadura interna de la hemorroides,

pomadas a base de corticoides, supositorios o Θ Mediante el uso de la pistola de Barron en los
cremas. grados I y II
√Esclerosis: esclerosis de los paquetes

hemorroidales internos, con un anoscopio se
localizan y se aplican inyección de éstos con fenol al
5% en aceite de almendras.
Es necesario tener experiencia: mal aplicado

produce necrosis y abscesos rectales.
115
Θ Se tracciona la hemorroide y se liga en su base d). Siempre y cuando esté conservada la arqui -
con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y tectura anorrectal
necrosis de la hemorroide e). Las hemorroides ya son por sí solas indicación
de cirugía.
LAS HEMORROIDES EXTERNAS PRODUCEN DOLOR, NO
SE DEBEN LIGAR. Rpta B
5-10% de pacientes con enfermedad hemorroidal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
sintomática requieren hemorroidectomia
Se realiza en casos de hemorroides grandes o
Indicaciones:
aparición de complicaciones frecuentes.
◆Si hay alteración de la arquitectura anorrectal:
Hemorroidectomía
trombosis, ulceración, componente externo, papila
ES PARA LOS GRADOS III Y IV ocasionalmente para hipertrófica
el grado II
◆ En los que no dio resultado el tratamiento
RM 2017-B (80): ¿Cuál es el tratamiento de conservador y en los complicados con otras
elección en un paciente con hemorroides patologías de la zona.
grado III?
En algunos casos podrá asociarse un tratamiento
A. Hemorroidectomía
conservador instrumental de las hemorroides a la
B. Esfinterotomía
cirugía anal a realizar
C. Descenso de mucosa
D. Dieta
E. Antiinflamatorios
Rpta A
RM 2016-A (21) : ¿Cuál es el tratamiento de

elección en un paciente con hemorroides grado
IV?
A. Esclerosis
B. Esfinterotomía
C. Esfinteroplastía
D. Hemorroidectomía
E. Dieta
Rpta D
OF. La indicación quirúrgica fundamental: OF. En la trombosis hemorroidal externa.
a). Los pacientes jóvenes aunque se encuentren a) Sería una actitud adecuada el tratamiento
asintomáticos. conservador.
b). Las hemorroides sintomáticas de tercer y b). Nunca llevaremos a cabo la evacuación del
cuarto grado. coágulo.
c). Las hemorroides que sangren. c). Es necesario el tratamiento quirúrgico lo más
pronto posible.
116
d). Nunca lo llevaremos a cabo con anestesia lo- －Es importante identificar el esfínter anal interno
cal ya que el ano es una zona muy reflexógena. y preservarlo.
e). Siempre realizaremos cobertura antibiótica －El uso de electrobisturí produce menos dolor
por el riesgo de sobreinfección. postoperatorio.
Rpta A
－ En algunso casos a nivel de la mucosa rectal por
Contraindicaciones: encima de la hemorroide, se puede ligar su pedícu-
lo con sutura transfixiva,
◆ Afectación rectal por enfermedad inflamatoria
－Finalmente se catúa en los 3-4 paquetes hemo -
intestinal activa, la inmunodeficiencia grave y la
rroidales dejando adecuados puentes mucocutáneos
incontinencia fecal.
EsSalud 07: Varón de 30 años eutrófico con
Técnicas quirúrgicas
hemorroides de IV grado prolapsadas, ¿cual es
Θ La hemorrodectomía incluye : el tratamiento? :
－ La resección de anodermo junto al tejido A) Hemorroidectomía máximo de tres paquetes

hemorroidal y mucosa rectal B) Operacion de Milligan (todos los paquetes)
C)Operación de Milligan (máximo tres paquetes)
－Se extirpa 3 ó 4 paquetes dejando piel y mucosa D) No requiere tratamiento
anal intacta entre estos para prevenir la estenosis E) Ninguna
y fisuración posterior. Rpta B
－ La posición operatoria puede ser la de navaja o OF. Una vez decidida la indicación quirúrgica'
litotomía.
a). Es necesaria la extirpación de todos los pa -
quetes hemorroidales.
b). En el mismo acto quirúrgico sólo se debe
extirpar un paquete hemorroidal para evitar la
estenosis.
c). Se debe dejar piel y mucosa intacta entre los
paquetes hemorroidales.
Θ Puede efectuarse bajo cualquier tipo de
d). Es una intervención tan sencilla que ni
anestesia
siquiera es necesario el consentimiento
Se prefiere la anestesia local asociada a sedación con el fin informado.
de favorecer el alta precoz. Rpta C
Θ Se recomienda el empleo de un anuscopio OF.En las hemorroides internas trombosadas

quirúrgico, para exponer adecuadamente cada prolapsadas:
pedículo hemorroidal. a). Nunca intentaremos reducirlas de forma
digital, ni aún bajo anestesia.
Θ Intervención tipo Milligan y Morgan.
b). Es absolutamente necesario el tratamiento
－ La disección comienza por la piel perianal, intro - quirúrgico.
duciéndose en el canal anal y recto bajo.
117
c ). Los defensores del tratamiento conser - Θ Cirugía con láser

vador se basan en la mayor dificultad de la
intervención en esta fase, con una pérdida － Estudios comparativosno avalan una
más extensa de tejido. disminución del dolor postoperatorio, por lo que no
d). No es recomendable el tratamiento es una alternativa ventajosa a la cirugía convencional.
conservador.
Θ Hemorroidopexia
e). Las hemorroides internas no se prolapsan
Rpta C － Implica la resección circunferencial de una
OF. Señale la respuesta correcta: banda de mucosa rectal por encima de las
hemorroides empleando una grapadora termino-
a) . Nunca se llevará a cabo la terminal denominada PPH
hemorroidectomia en una mujer embarazada
b).El paciente inmunodeprimido no presenta
mayores complicaciones quirúrgicas que el
inmunosuficiente.
c).Los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal pueden ser intervenidos en aquellos
pacientes seleccionados sin afectación rectal.
d). La ligadura con banda elástica está indicada
en las hemorroides grado IV.
e). Los repliegues cutáneos nunca deben ser － Indicación: tratamiento de hemorroides
extirpados. circunferenciales con importante prolapso mucoso
Rpta C y sin gran componente cutáneo fibrótico
－ La tasa de recurrencias del prolapso es mayor

Θ Técnica de Ferguson al año comparada con la hemorroidectomía
convencional ( 5 y el 10% )
－ Asocia la sutura primaria de la mucosa
rectal, canal anal y piel perianal tras preparar Θ Procedimientos de desarterialización
colgajos de anodermo y mucosa.
－ Es la ligadura de la arteria hemorroidal
Θ No se recomienda la esfinterotomía interna guiada por Doppler, denominado DGHAL (Doppler-
porque incrementa el riesgo de incontinencia anal y guided hemorrhoidal artery ligation), HAL o THD
prolapso mucoso residual (Transanal hemorrhoidal dearterialization).
Θ Hemorroidectomía con bisturí harmónico － Indicación:

y con sellador de vasos
√ En los grados II y III de prolapso, aunque puede
－ El sellador de vasos hace que el procedimiento ser suficiente un tratamiento menos costoso, como
sea un poco más rápido la ligadura elástica.
Una revisión Cochrane evidencia menor pérdida √ También puede efectuarse en hemorroides gra-
hemática y reducción de las molestias. do IV con escaso componente externo.
118
TRATAMIENTO de las urgencias Θ Impactación fecal

hemorroidales
－ Debe prevenirse favoreciendo la evacuación
Trombosis hemorroidal externa precoz mediante el empleo de laxantes tipo
lactulosa
√ La excisión quirúrgica de la hemorroide
externa trombosada se efectuará sólo ante Complicaciones a medio y largo plazo
sintomatología dolorosa severa
Θ Estenosis
√ Puede efectuarse de forma ambulatoria y tras
infiltración subcutánea con anestésico local － Es el resultado de excesiva generosidad en la
efectuando la extirpación del paquete externo exéresis hemorroidal, con inadecuados puentes de
afectado dejando la herida abierta anodermo
Prolapso hemorroidal trombosado. Θ Incontinencia rectal
√ Está indicado una hemorroidectomía de urgen- － La causa es una

cia intervención quirúrgica
inadecuada con lesiones
Complicaciones inmediatas de la cirugía a veces múltiples de
esfínter anal interno
Θ Hemorragia debido a incorrecta iden-
－ Es una complicación infrecuente de la tificación operatoria.
hemorroidectomía (2-4%)
Θ Repliegues cutáneos
－ La revisón quirúrgica está indicada cuando no
－ Pueden presentarse en las primeras semanas
cede espontáneamente o mediante la inserción de un del postoperatorio . Generalmente se resuelven
balón de Foley hinchado y con tracción en el canal
espon- táneamente
anal alto tras lavado de los coágulos rectales,
OF. La complicación más temida de la cirugía es:
Θ Retención urinaria
a). El ectropión.
－ El mejor método de prevención es la adecuada b). Los repliegues cutáneos.
restricción de líquidos en el postoperatorio c). La estenosis.
d) La incontinencia
e) La retención urinaria
Rpta D
OF. La incontinencia poshemorroidectomía se

debe :
a)No tiene nada que ver con la cirugía y es un

fenómeno puramente psicológico.
b). A la falta de los cojinetes hemorroidales que
aseguraban el cien canal anal. c).
119
c)Al dolor posquirúrgico que impide la con -

tracción muscular . SU LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA LÍNEA MEDIA
d). A la sección del esfínter anal interno. POSTERIOR (90-98%).
e). A la lesión de las terminaciones nerviosas
Otra localización menos habitual es la línea media
encargadas de la contracción del esfínter anal
anterior que pueden deberse a otras enfermedades
Rpta D
como la enfermedad de Crohn, leucemia o sífilis
Hemorroides en situaciones especiales
RM 2017-A (19): ¿En qué línea del canal anal se
Θ En el embarazo ubica con más frecuencia la fisura anal crónica?
A. Media posterior
－ La cirugía sólo está indicada ante prolapso B. Media anterior
estrangulado muy sintomático. C. Lateral izquierda
D. Lateral derecha
Θ Paciente inmunodeprimido
E. Dentada
－ En estos casos, el riesgo de complicaciones es Rpta A
muy elevado y la ligaduras con banda elástica o la
Epidemiología
cirugía no deben efectuarse a menos que sea
Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es
imprescindible, lo cual ocurre muy infrecuentemente. más frecuente en mediana edad.
1.Schwartz´s Principles of Surgery 11th McGraw La fisura
Hill 2019 anal logro la
2.Guía de Cirugía Colorrectal de la AEC-2012. igualdad de
(Ortiz H. Ed. Madrid. Ed. Arán. ISBN 978-84- género!!!
92977-34-5), pp 64-74.
FISURA ANAL (FA)

Definición
Etiología
La fisura anal es un desgarro o grieta La mayoría son de origen desconocido.
longitudinal que aparece en el canal anal distal
a la línea dentada, cuyo eje longitudinal es paralelo Θ Algunas fisuras se generan por un traumatismo
al del canal anal, afecta a la mucosa y submucosa. agudo del canal anal durante la defecación, por el
paso de heces duras y voluminosas.
Θ Otras causas menos frecuentes son: hemorroi -

des, enfermedad de Crohn y tumores malignos del
ano.
Cuadro clínico
◆ Dolor intenso que se produce en el acto de

ladefecación, dura varias horas y produce escasa
hemorragia a diferencia de las hemorroides.
120
Este dolor produce la contracción del esfínter Θ Aplicación de baños de asiento con agua
interno perpetuando el problema. templada
EN OCASIONES, TAMBIÉN SE ASOCIA LA PRESENCIA DE

PRURITO O ESCOZOR EN EL ANO.
RM 2011 (95): El síntoma que más caracteriza

a la fisura anal es:
a. Prurito
b. Dolor a la defecación
c. Rectorragia Θ Evitar el estreñimiento :
d. Diarrea
◆Consumo de líquidos
e. Distensión abdominal
◆ Dieta rica en fibra
Rpta. B
Fiibra soluble
Diagnóstico
Se basa en : √ Fácilmente fermentable
√ Gran capacidad de retener agua en tramos
√ Sintomatología
digestivos superiores, obteniéndose una mezcla
√ Observación mediante inspección o anoscopia.
viscosa tipo gel.
Tratamiento no farmacológico √ Ej goma guar, los mucílagos, los polisacáridos de soja,
la inulina, las pectinas y los oligosacáridos, presentes
Las medidas conservadoras por sí mismas pueden
en legumbres, frutas y hortalizas, cebada y avena
conseguir la curación de la FA y prevenir las
recurrencias
Aliment Pharmacol Ther., 24 (2006), pp. 247-257

Goma guar
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.02990.
◆ Según la American Society of Colon and Rectal

Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos
Colorrectales), es el primer escalón terapéutico
tanto en la fase aguda como en la fase crónica Fibra insoluble
de este proceso
√ Mayor efecto sobre la retención final de agua
Grado de recomendación fuerte, Nivel de evidencia en su tránsito colónico
IB √ Diluye el residuo intestinal y actúa como sustra -
to para la flora colónica, contribuyendo a aumen
◆Objetivos:
tar el volumen fecal.
Disminuir el tono muscular anal como primera √La lignina y la celulosa se encuentran en el salvado
medida de trigo, el centeno, los cereales integrales, los deriva -
dos del arroz, lechuga, escarola, brócoli, judías
Θ Abstención de fumar, ejercicio físico moderado,
verdes, la manzana y la piel de las frutas
correcto descanso
121
Am J Gastroenterol., 109 (2014), pp. 1141-1157 Toxina botulínica

http://dx.doi.org/ 10.1038/ajg.2014.190 Curación de 67,5%
◆ Ablandadores del bolo fecal Grado de recomendación 2C).

√ Objetivo: producción de una masa fecal más vo Tratamiento quirúrgico
luminosa y blanda.
√ Psyllium o Plantago ovata (rica en mucílagos y hemi - Esfinterotomía lateral interna
celulosas solubles), la metilcelulosa y los suplementos ◆ Objetivo: reducir el tono esfinteriano
orales de fibra soluble e insoluble (salvado de trigo, mediante la sección del esfínter anal interno con
goma guar, pectina, ciruela). visión directa (técnica abierta) o guiada por el dedo
(técnica cerrada) por debajo de la línea pectínea
Tratamiento farmacológico
◆ Las tasas de cicatrización varían de 92 a
◆Objetivo: conseguir la relajación transitoria
100%, siendo las de incontinencia temprana y tardía
del esfínter anal interno mejorando a su vez la
del 3,3 al 16%
vascularización de la mucosa de esta zona, pero
con la posterior recuperación de su tono basal RM 2018-A (58): Varón de 26 años, desde
normal hace 2 meses diagnosticado de fisura anal no
complicada, con tratamiento de ablandadores
Nitroglicerina (NTG), toxina botulínica (TB) o de heces. La sintomatología dolorosa continúa.
calcioantagonistas (CA) ¿Qué tratamiento le recomendaría?
A.Esfinterotomía lateral interna
Nitroglicerina
B.Esfinterotomía lateral externa
Curación de un 48,9% C.Anestésicos locales
con unas recurrencias en torno al 50-60% a largo D. Infiltración con toxina botulínica
plazo E.Fisurotomía
Rpta A
El nifedipino tiene menos efectos secundarios e
Angiplastia de avance
interacciones medicamentosas que la nitroglicerina y
puede ser más efectivo (Grado de recomendación 2B). ◆ Los estudios de Giordano et al. y Chambers et al.
no encontraron diferencias significativas en los
índices de curación (98% anoplastia de avance
vs. 100% ELI), con un menor riesgo de incontinencia
(0-3,3%) y una menor tasa de complicaciones
(dehiscencia 5,9%) respecto a la EL
Fisurectomía
◆ Consiste en un curetaje de la fisura para

permitir su cicatrización.
Calcioantagonistas Se puede considerar una terapia de segunda línea para

Alcanzan tasas de curación similares FAC que no se cura con el uso de la terapia tópica
122
1.Systematic review: The treatment of anal fissure. Con frecuencia aparece fiebre o escalofríos.
Aliment Pharmacol Ther., 24 (2006), pp. 247-257 Suele verse en los márgenes del ano una
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.02990. inflamación roja, caliente y muy dolorosa a la
presión. Puede drenar de forma espontánea.
2.A. Wald, ACG clinical guideline: Management
of benign anorectal disorders.Am J Gastroenterol., Las fístulas crónicas, se asemejan a un grano común
109 (2014), pp. 1141-1157 http://dx.doi.org/ en el margen del ano que molesta y supura.
10.1038/ ajg.2014.190
Pueden pasar días o semanas sin que la fístula
3.A.M. Salih. Chronic anal fissures: Open lateral origine síntomas, pero ello no indica su curación.
internal sphincterotomy result; a case series study.
Ann Med Surg (Lond)., 15 (2017), pp. 56-58 Diagnóstico
http://dx.doi.org/10.1016/j.amsu.2017.02.005 Para fístulas sencillas, no operadas
previamente, basta con la la historia clínica, una
4.Tratamiento de la fisura anal: algoritmo de inspección y una rectoscopia
actuación. Documento de consenso de la
Asociacio´n Espanñola de Coloproctologıía y la Debe evitarse la exploración con sondas debido a las
Sección de Coloproctologıía de la Asociación molestias que esto origina.
Espanñola de Cirujanos C i r e s p . 2 0 1 8 ; 9 6
( 5 ) : 2 6 0 – 2 6 7 información del arttículo Para fístulas complejas o previamente
operadas y recidivadas, además de inspección,
FISTULA ANAL son recomendables en las siguientes
exploraciones complementarias.
Comunicación anormal de una cavidad de
absceso con un orificio interno ,en este caso el - Ecografía endoanal 360º : permite valorar
interior del ano con la piel exterior. el trayecto en su totalidad y si existen o no
lesiones previas en el complejo esfinteriano.
- Resonancia magnétca nuclear
Clasificación de las fístulas
De acuerdo a los elementos que la integran

- Fístula compleja o simple: en la que tiene un
orificio primario, un orificio secundario y un
conducto fsituloso que los une.
Etiología Es la variedad más frecuente.

Se produce por la complicación de un
absceso en esta región. El absceso es - Fístula incompleta : también llamada ciega
producido por la infección de las glándulas o sinus.
encargadas de lubricar el canal anal. Presenta un orificio primario y un trayecto fistuloso,
Cuadro clínico pero carece de orificio secundario
LAS FÍSTULAS AGUDAS PRESENTAN DOLOR ANAL - Fístula compleja: posee uno o más orificios
INTENSO Y PROGRESIVO. primarios y varios orificios secundarios con
trayectos múltiples.
123
Regla deGoodsale -Exéresis de todo el trayecto fistuloso

-Resección del orificio primario, incluyendo las
Indica que la abertura externa situada criptas vecinas inflamadas.
detrás de la línea anal transversal se - Dejar la herida abierta, para que cicatrice.
abrirá en el canal anal en la línea
media posterior. ABSCESO PERIANAL
Definición
Manifestación aguda de infección supurativa

caracterizada por acumulo perianal de pus
Etiología
Son causados por la infección de las criptas

anorectales (fondos de saco que tienen su
orificio por encima de la línea dentada), por :
-Las infecciones transmitidas sexualmente
Nemotecnia: Fistula perianal -La obstrucción de las glándulas del ano.
Posterior: La “P” va con curva Tras la infección, se acumula material purulento que
Anterior: La “A” va en línea recta puede tender a extenderse entre los planos
anatómicos.
Tratamiento
Es quirúrgico, el tratamiento consiste en su
extirpación: fistulectomía.
124
De forma que si sigue un trayecto ascendente Cuadro clínico

entre esfínter interno y el músculo elevador del
ano se produce un absceso pelvi-rectal. - Tejido endurecido y dolor en el área
perianal
Clasificación - Escalofríos
Absceso interesfinteriano. - Fiebre alta
- Secreción de pus por el recto
Se localiza entre el esfínter interno y externo, - Protuberancia o nódulo inflamado, rojo
y sensible en el borde del ano.
Absceso isquiorectal.
El pus se va por fuera del esfínter externo.
Absceso perianal.
El pus acumula en los márgenes del ano .
Absceso perianal
Los abscesos rectales profundos pueden ser

causados por trastornos intestinales como la Diagnóstico
enfermedad de Crohn o la diverticulitis. √ Del absceso perianal e isquiorectal por inspección
Los grupos de alto riesgo son los diabéticos, √ Del absceso interesfinteriano y pelvirectal por TAC.
personas inmunodeprimidas.
Tratamiento
Además personas que practican el sexo anal y Implica el drenaje del absceso y si éste es muy
personas con enfermedad intestinal inflamatoria. profundo, se tendrá que realizar una cirugía.
Los abscesos perianales superficiales son comunes
en bebés y niños pequeños que aún usan pañales
y tienen una historia de fisuras anales.
El absceso aparece a menudo como una

protuberancia inflamada, roja y blanda al borde
del ano.
125
Quiste pilonidal -Se puede originar un tracto sinusal o pequeño

canal desde el foco infeccioso hasta la superficie
Definición de la piel. Por este canal se drena el material del
quiste al exterior.
Es un quiste formado en la región sacro-
coxígea. Diagnóstico
-Inspección de la zona -
Contiene pus y pelos en su interior.
Cultivo de la supuración
-Para valorar la cirugía se hace una radiografía del
quiste con contraste.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la toma de antibióticos
si la zona está infectada.
Cuando la infección se ha eliminado se lleva a cabo

una cirugía para extirpar el quiste.
En algunas ocasiones se realiza la

marsupialización que consiste en elevar los bordes
Quiste pilonidal
del quiste vacío y suturarlos par
Etiología
a formar una bolsa.
- El sedentarismo y la obesidad hace
que aumente la presión sobre la zona
coxígea.
- El aumento de la sudoración puede
contribuir a su formación.
- Estos quistes pilonidales podrían ser

el resultado de un hoyuelo pilonidal de
Marsupialización
carácter congénito
Epidemiología Esta se va cerrando gradualmente y se tapona
con gasas para ir recolectando el pus.
Afecta más frecuentemente a los varones, y
suelen darse entre los 15 y los 24 años Miscelánea
PROCTITIS
Cuadro clínico
Las infecciones producidas en el recto son
- Suele fistulizar al exterior dando una adquiridas mediante transmisión sexual, los
secreción crónica, que suele ser motivo microorganismos que producen estas las
de consulta infecciones más frecuentes son : Herpes simple,
papilomavirus, chlamydia, gonococo y treponema
-Pueden ser dolorosos pallidum.
126
Los síntomas pueden variar según el agente

infeccioso pero los más comunes son tenesmo,
dolor anorrectal, emisión de secreciones
mucosas, purulentas o sanguinolentas,
urgencia defecatoria, sangrado rectal y
estreñimiento.
Según el microorganismo infeccioso, la

infección puede ser de una forma u otra:
- Virus Herpes simplex y Treponema

pallidum: suelen infectar al epitelio escamoso
estratificado del área perianal y del canal anal,
estas localizaciones poseen abundantes fibras
sensitivas, por lo que suelen ser infecciones
dolorosas.
-Chlamydia trachomatis y Neisseria

gonorrhoeae :infectan el epitelio columnar
rectal, en este no existen tantas terminaciones

nerviosas, por lo que estas infecciones cursan
con menos dolor.
Los casos de proctitis por Chlamydia y gonococo

son asintomáticos en el 85% de los casos.
Diagnóstico
- Pruebas serológicas de sífilis, cultivo para

gonococo, muestra para detección de
Chlamydia trachomatis.
Deben descartarse otras ITS como las hepatitis

víricas y el VIH.
Tratamiento
Consiste en la toma de los antibióticos

específicos para el organismo causa
Schwartz´s Principles of Surgery 11th McGraw Hill

2019
127
TRAUMATISMO ABDOMINAL PLUS MEDIC A
DEFINICIÓN 90%
TRAUMATISMO requieren internación
Del griego τρα_-µα (trauma) = herida y µατος 50%
(ismos) = proceso patológico serán sometidas a una laparotomía exploradora.
Diccionario médico-biológico, histórico y
etimológico: traumatismo. España ANATOMIA
REGIONES ANATÓMICAS
Daño tisular producido por una energía dañina 9 SEGMENTOS
La energía cinética es la más frecuentemente
comprometida
también intervienen: calórica, química y radioactiva
TRAUMATISMO abdominal
Daño tisular ocasionado en el abdomen por la
acción violenta de agentes que producen lesiones :
Θ de diferente magnitud y gravedad
Θ en las regiones y órganos que constituyen el
abdomen
Θ sean éstos de pared (continente) o de vísceras
(contenido).
Las 9 regiones resultan de trazar:
EPIDEMIOLOGÍA －2 líneas medioclaviculares (verticales)
El traumatismo de abdomen es una causa importante －2 líneas axilares anteriores (verticales)
de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos
－1 línea que pasa por los rebordes costales (horizontal)
etarios.
El 2% de las consultas por trauma corresponden a －2 línea que pasa por las crestas iliacas (horizontal)
la región abdominal.
Las líneas delimitan 9 regiones: hipocondrio derecho,

epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecha,
mesogastrio y flanco izquierda, fosa ilíaca derecha ,
hipogastrio y fosa ilíaca izquierda
128
lMesogastrio
Hipocondrio derecho
－ Duodeno, la cabeza del páncreas la cava
Se encuentran: el lobulo derecho del higado, la inferior, la aorta abdominal, las asas intestinales
vesi -cula biliar, la porcion superior del riñon principalmente yeyuno y parte de las asas ileales.
derecho y la capsula suprarrenal derecha. Mesenterio, epiplón mayor.
Hipocondrio izquierdo Fosa iliaca derecha
－Fondo gástrico, la mayor parte de la curvatura － El ciego con su apéndice cecal, en la mujer el
mayor del estómago anexo derecho: ovario y la trompa derecha.
－La cola del páncreas, el ángulo esplénico del
Fosa iliaca izquierda
colon, la parte superior del riñón izquierdo y la
cápsula suprarrenal izquierda. －El colon sigmoideo o colon pélvico y en la
－Los 4 epiplones: menor, mayor, gastroesplénico mujer el anexo izquierdo
y pancreático esplénico.
Hipogastrio
◆ Epiplón mayor: viene de la curvatura mayor
del estómago y se va a insertar en la cara dorsal

－ Duodeno, la cabeza del páncreas la cava
del colon transverso de ahí cae como un mandil
inferior, la aorta abdominal, las asas intestinales
e incluso llega hasta la pelvis.
principalmente yeyuno y parte de las asas ileales.
◆ Pancreático esplénico: une la cola del páncreas con Mesenterio, epiplón mayor.
la cara anular delbazo.
◆Gastroesplénico: con la curvatura mayor del estó- TIPOS
mago. Estas son las estructuras que se proyectan Traumatismo abdominal no penetrante
Sinónimo = traumatismo cerrado o contusión
de lo que hemos llamado cavidad retroperitoneal. Se caracteriza por no presentar solución de
continuidad en la pared abdominal.
Epigastrio
El agente que lo
－Curvatura menor del estómago, la mayor
produce es de
parte de la región antral, el lóbulo izquierdo del superficie roma
hígado, el epiplón menor o gastro -hepático, el
o plana, tipo
esófago
barra de timón,
－El cuerpo del páncreas, el vago derecho, la
puño, etc
arteria y vena estomática, las arterias esofágicas
inferiores, el ligamento falciforme o suspensor del Trauma abdominal cerrado
hígado y la arteria aorta descendente. (Por golpe)
Flanco derecho Los órganos involucrados con
mayor frecuencia:
－ Contiene el colon ascendente, la parte inferior a. Bazo 50 – 60%
b. Hígado 34 %
del riñón derecho,
c. Intestino delgado 5-15%
Flanco izquierdo
MINSA – Oficina General de Estadística e
－Contiene el colon descendente o colon izquierdo. Informática. Base de datos Defunciones 2008
129
“Golpe de puño directo al bazo” Mecanismo de lesión

Arma de fuego:
•Penetración directa del proyectil a los tejidos

•Fragmentación del proyectil después del impacto
•“Ondas de choque” que compromete los órganos
vecinos.
EsSalud : En el traumatismo cerrado abdominal Trauma Penetrante x PAF
¿Cuál es el órgano que más fácilmente se (Por arma de fuego)
rompe?: Los órganos involucrados con
mayor frecuencia:
a. Hígado a. Intestino delgado 50%
b. Colon 40%
b.Páncreas
c. Hígado 30%
c.Estómago
d. Vasos abdominales 25%
d.Bazo
e.Riñon “La bala sigue el trayecto del ID”
RM 2017-B (75): Varón de 20 años que tuvo

traumatismo abdominal contuso (rodillazo en el
abdomen). 48 horas después temperatura de Punzocortante:
39°C, dolor abdominal. Examen: reacción •Laceración directa del tejido que atraviesan
peritoneal, leucocitosis 21,000 x dl. ¿Cuál es el •Alta incidencia de laparotomías negativas
órgano lesionado? Trauma Penetrante x IPC
(Instrumento punzocortante)
A. Riñón Los órganos involucrados con mayor
B. Hígado frecuencia:
C. Bazo a. Hígado 40%
D. Páncreas b. Intestino delgado 30%
E. Mesenterio c. Diafragma 20%
d. Colon 15%
Traumatismo abdominal penetrante
Se caracteriza por presentar solución de “El hígado es el escudo para el cuchillo”
continuidad en la pared abdominal e ingresa
alguna forma de material traumatizante a la
cavidad peritoneal.
Se define como
toda lesión que
atraviese el peri -
toneo parietal.
130
MECANISMOS
Pueden ser de 2 formas: Signo de Jober:
-Mecanismo Directo:
Cuando el agente traumatizante impacta al abdomen,
presencia de gas en la cara superior
como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, externa del hígado en la perforación
el arma de fuego, etc. gástrica libre, con desaparición de la
matidez hepática
-Mecanismo Indirecto: es en forma de
contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o
de hiperpresión intraabdominal. Essalud 10 (3): Cuando hay ruptura de víscera
hueca se pierde la matidez hepática y es producto
EXPLORACIÓN CLÍNICA de la interposición de aire en el espacio
En el paciente con traumatismo hepatofrénico convirtiéndose en sonoridad a la
abdominal cerrado y penetrante percusión. Este signo es patognomónico de
ruptura de vísceras huecas se denomina signo de:
Objetivo: diagnostico y conducta quirurgica A) Murphy
adecuados B) Jobert
C) Mc burney
Sensibilidad aproximada de 65% en detectar
D) Winston
lesiones intraabdominales. E) Blumberg
Rpta B
Θ Se recomienda el analisis adecuado y
minucioso de los sintomas y signos HÍGADO
secuencialmente, durante las horas que lo permita el En el hígado puede existir un hematoma
estado del paciente y que pueden ser hasta 72 superficial de tipo subseroso o un hematoma de
horas pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que
comprometa un lóbulo.
Θ Las manifestaciones clinicas dependen del tipo Los hematomas centrales pequeños pueden ir a
de trauma y organos lesionados. la organización o reabsorción:
Los síntomas más frecuentes son: Los medianos y grandes hematomas requieren de
• Dolor abdominal. drenaje quirúrgico a cielo abierto o drenaje por punción
• Signos/síntomas de shock hipovolémico transparietal con trócar bajo control ecográfico.
131
Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o PÁNCREAS

desgarros, que pueden ser de : Órgano que cabalga sobre la columna vertebral
Θ Tipo regular, o sea de bordes netos, (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del
Θ Rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de epigastrio.
poca o gran profundidad, comprometiendo las vías Con frecuencia, se instala secundariamente un
venosas, arteriales, o biliares pseudoquiste pancreático, que será tratado
A veces con verdaderos desgajamientos de quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a
parénquima estómago o yeyuno.
Otras veces, puede verse trituración del parénquima
en poca o gran extensión, dando la impresión de papilla
inclusive
RM 2014 II –A (34): En el traumatismo

abdominal cerrado ¿Cuál es el signo más
importante para determinar una exploración
BAZO quirúrgica inmediata?
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber:
A. Timpanismo
Θ Hematomas subserosos mínimos
B. Ruidos hidroaéreos aumentados
Θ Rupturas del parénquima esplénico y cápsula en
C. Ruidos hidroaéreos disminuidos
diferente magnitud
D. Rigidez abdominal
Θ Destrucción total del bazo quedando sólo los
E. Equimosis de la pared abdominal
vasos del pedículo.
Rpta D
Cuando la lesión del bazo es de poca magnitud,
lo frecuente es que se condiciona un:
DIAGNOSTICO
Es importante obtener un diagnóstico rápido a fin
Θ Hematocele periesplénico progresivo hasta
de reducir la morbilidad.
sobrepasar la capacidad de contención de la celda
Θ Debe considerarse que los procedimientos
esplénica
diagnósticos difieren de acuerdo con el
Manteniendo los signos vitales en términos normales mecanismo de lesión y tipo de traumatismo
y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas Trauma. 2 ed. Bogotá [Colombia]: Sociedad
horas y a veces días, que luego se descompensan al Panamericana de Trauma; 2009. p. 307-15.
producirse el vaciamiento del hematoma periesplénico
en forma brusca. Θ Los métodos diagnósticos en traumatismo
Esta modalidad es conocida como la “hemorragia abdominal penetrante incluyen tanto el examen
en 2 tiempos”, característica sólo del bazo. físico, anteriormente descrito, como los pro-
cedimientos invasivos y los exámenes com-
plementarios, dentro de los cuales están:
• Exploración por medio de sondas.
• Lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
• Evaluación enfocada por ecografía para el pa-
ciente con trauma: FAST (Focused assesment
with sonography for the trauma patient).
• Radiografía de tórax y pelvis.
• Tomografía axial computarizada (TAC).
132
Pruebas de laboratorio:
o Hematología.
o Pruebas de función hepática.
o Lipasa y amilasa séricas.
o Gases arteriales.
En aquellos casos estables pero dudosos de

compromiso visceral
Se aplica y desarrolla todo criterio clínico para
llegar al diagnóstico y así tomar decisión
quirúrgica, ayudado en gran parte de los casos
por :
◆ Repetidos exámenes físicos para identificar
TEM abdominal Hematoma
cualquier signo de sangrado o peritonitis que puede
retroperitoneal en TAC
desarrollarse con eltiempo.
(flecha roja)
◆Métodos auxiliares como :
© Paracentesis Ventajas
© Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) √Diagnóstico anatómico
© Ultrasonografía (US)
√No invasiva
© TEM
Si se realiza una ecografía abdominal que √Repetible
detecta líquido libre en el espacio de Morrison y √Visualiza estructuras retroperitoneales
si está hemodinámicamente estable el paso √Visualiza estructuras óseas y de tejidos
siguiente es realizarle un TEM abdominal.
blandos
En aquellos casos hemodinámicamente √Visualiza aire extraluminal
inestables
Objetivo: es identificar rápidamente una le-
Desventajas
sión abdominal o pélvica y determinar si es la causa √Mayor costo y el tiempo más largo
de la hipotensión. √La radiación y la exposición de contraste
Puede establecer la presencia de lesiones intravenoso
abdominales y pélvicos que requieren control de la √Puede faltar lesiones del diafragma
hemorragia urgente con:
√Puede no identificar algunas lesiones intesti-
◆Buena historia clínica
◆Examen físico minucioso nales y pancreáticas
◆Exámenes auxiliares √ Requiere el transporte desde el área de
reanimación
En los pacientes con anormalidades hemodinámicas,
es necesario la exclusión rápida de la hemorragia RM 2010-B (12) : Niño que sufre traumatismo
intra-abdominal y se puede lograr ya sea con abdominal cerrado, que cursa con vómitos biliosos
FAST o DPL. posterior a ingesta de alimentos. Rx abdomen:
TEM abdominal signo de resorte enrollado. Tratamiento: sonda
nasogástrica y Nutrición parenteral por 48 horas.
Indicaciones:
¿Cual podría ser el diagnostico?
◆ Sólo en pacientes con traumatismo abdominal
a. Hematoma gástrico
cerrado hemodinámicamente estables en los
b. Hematoma duodenal
que no hay indicios evidentes para una
c. Hematoma retroperitoneal
laparotomía de urgencia.
d. Contusión gástrica
No realice la TEM si aplaza la transferencia
de un paciente a un mayor nivel de atención. e. Contusión duodenal
133
Rpta C ◆ Si el paciente requiere ser llevado a sala de

operaciones y no existe la posibilidad de
RM 2019-A (73): Mujer de 36 años llega a
realizarle una tomografía
emergencia por haber sufrido accidente de ◆ Está indicado en el paciente estable en
tránsito. Examen: PA: 130/70mmHg. FC: 98X'. presencia de trastorno de la conciencia o que el
Sat. O2 97%, T°: 36.5°C Glasgow: 15, abdomen abdomen no sea valorable
distendido y doloroso a predominio superior, ◆Si debe ser llevado a sala de operaciones por
signo de Blumberg(-), RHA: disminuidos. causas extra-abdominales y no hay posibilidad de
realizarle una ecografia FAST
Ecografía abdominal: líquido libre aprox. 50cc en
el Morrison. ¿Cuál es la conducta a seguir?
Laparoscopia diagnóstica
A.Lavado peritoneal diagnóstico
B. Tomografía abdominal
C. Paracentesis abdominal
D. Laparoscopía diagnóstica
E. Laparotomía exploratoria
Rpta B
RM 2019-B (28): Varón de 34 años, presenta

herida por arma de fuego en abdomen. Examen: Ecografía FAST
PA: 110/60mmHg, FC: 100X',T°38°C, Sat.O2 96%.
Orificio de entrada en flanco derecho sin orificio
de salida. Abdomen distendido pero blando y no
doloroso. Leucocitos 12000/μl con 6%
abastonados Hb: 13g/dl. Ecografía: escaso
líquido libre en cavidad. Luego de 8 horas de
observación se evidencia signo de Blumberg (+)
con dolor a la palpación. Se sospecha de lesión
duodenal. ¿Cuál es la conducta a seguir para
llegar al diagnóstico?
Ventajas
A.Tomografía abdominal contrastada √ Determinación operatorio
B. Rx Esófago-Estómago-Duodeno √ No invasiva
C. Gammagrafía abdominal √ Realizado con rapidez
D. Ecografía control √ Repetible
E. Lavado peritoneal diagnóstico √ No es necesario para el transporte del área
de reanimación
Rpta A
Desventajas
Laparoscopia diagnóstica √ Depende del operador
Indicaciones: √ Gas intestinal y aire subcutánea distorsionan
◆ Está indicada en el paciente estable ante las imágenes
hallazgos de liquido libre por ecografia abdominal √ Puede no identificar el diafragma, el
intestino, y las lesiones pancreáticas
134
√ No evalúa por completo las estructuras Ventajas

retroperitoneales √ Determinación operativa temprana
√ No visualiza el aire extraluminal √ realizado con rapidez
√ Puede detectar lesiones del intestino
RM 2017-A (40): ¿Qué lesión detecta la
√ No es necesario para el transporte del área
ecografía en pacientes con traumatismo
de reanimación
abdominal cerrado?
A. Renal Desventajas
B. Duodenal retroperitoneal √ Invasiva
C. Ureteral √ El riesgo de lesión relacionada con el
D. Pancreática procedimiento
E. Hepática √ Requiere descompresión gástrica y vesical
Rpta E de para la prevención de complicaciones
√No repetible
RM 2013-A (27): El objetivo principal de la
ecografia en pacientes con traumatismo √Interfiere con la interpretación de la TC
abdominal cerrado o no penetrante, es detectar... posterior o FAST
A. Hematoma subcapsular hepático √Baja especificidad
B. Neumoperitoneo √ Puede faltar lesiones del diafragma
C. Laceración espiénica
D. Líquido libre iníraperitoneal ENAM 2016 –B (35) : Varón de 35 años que ha
E. Perforación del duodeno
sufrido traumatismo abdominal cerrado actual
Rpta D
mente con inestabilidad hemodinámica. ¿Cuál
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es el método diagnóstico?
Indicaciones:
◆ Pacientes que están hemodinámicamente
a. Resonancia magnética
inestables con trauma abdominal cerrado b. Ecografía
◆ Pacientes con trauma abdominal cerrado c. Rx simple de abdomen
hemodinámicamente estables que requieren eva d. Gammagrafía
luación abdominal en entornos en los que FAST y CT e. Lavado peritoneal
no están disponibles pueden beneficiarse del uso Rpta E
de DPL.
EsSalud 10 (1): Chofer que sufre accidente de
tránsito (choque) es llevado a la emergencia
porque presenta dolor abdominal. Al examen
clínico presenta PA: 80/60 mmhg. Pulso :105
pulsaciones/min.Despierto, con dolor abdominal
difuso a la palpación, reacción peritoneal dudosa,
ruidos hidroaéreos escasos. SU CONDUCTA A
SEGUIR SERA:
A) Hospitalizar al paciente y programar a sala de
operaciones por tratarse de un traumatismo
abdominal cerrado.
B) Enviar al paciente a su domicilio e indicarle que
regrese si empeora
Lavado peritoneal diagnóstico(LP)D
135
C) Mantener al paciente en observación con •Corrección del estado de choque hipovolémico

hidratación parenteral, sonda Foley, control de •Cobertura antimicrobiana
hematocrito seriado. •Intervenciones precoces
D) Colocar vía parenteral, aplicar En la mayoría de los casos, el tratamiento de una
antiespasmódico y solicitar TAC abdominal lesión orgánica de abdomen es quirúrgico
E) Realizar paracentesis diagnóstica para Por lo que es recomendable el manejo conjunto del
determinar si es traumatismo. médico de urgencias con el cirujano de trauma
Rpta E cuando se sospeche una lesión intraabdominal
Laparotomia exploratoria
TRATAMIENTO Indicaciones:
MANEJO PREHOSPITALARIO ◆ Trauma abdominal cerrado con hipotensión,
Nunca olvides aplicar el:
con una evidencia positiva FAST o clínica de
•A, B, C
hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de
sangrado
Essalud 10 (9): La prioridad en la atención de un
politraumatizado es evaluar la lesión de
A) Piel
B) Vasos sanguíneos
C) Músculos
D) Huesos
E) Nervios
Rpta B
A.En trauma cerrado

√ Alto índice de sospecha
√ Manejo líquidos Laparotomía exploratoria
√ Traslado a centro de trauma
En la actualidad requiere mención especial la
B.En trauma Abierto laparoscopía, que es un procedimiento técnico que
√ No explore, fije los empalamientos puede ser diagnóstico de primera intención, para
√ No trate de introducir el contenido eviscerado aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica
√Cubralo y humedézcale y a la vez de ser posible, servir para solucionar el
√Traslado a centro de trauma problema en cuestión
MANEJO HOSPITALARIO Essalud 10 (17): Para un paciente con trauma

abdominal. En la cirugía de control de daños la
primera etapa (laparotomía inicial) tiene por
objetivos:
A) Estabilizar al paciente y corregir la
coagulopatía
B) Control de hemorragia, control de
contaminación
C) Reparación y anastomosis en lesiones
intestinales múltiples
√ABC (ATLS) D) Control de hemostasia, reparación intestinal y
√Manejo inicial del A, B, C. colgajos para cerrar pared abdominal
Secuencia según ATLS u otra escuela:
E) Empaquetamiento y cierre definitivo de la
pared
•Objetivo es determinar la necesidad de Tx Qx
136
Pta B RM 2015 –I B (75): Durante la intervención

quirúrgica de un paciente con traumatismo
ENAM 07 (44): ¿Cuál es la condición clínica que abdominal por arma de fuego, se evidencia
determina la tona de decisión para ejecutar una lesión hepática grado II, para controlar el
laparotomia en un TRAUMA ABDOMINAL sangrado se decide realizar la maniobra de
cerrado? Pringle. ¿En qué consiste?
A.- Ruidos hidroaéreos disminuidos A.- ligadura de arteria hepatica comun
B.- Dolor abdominal intenso B.- Oclusion de la Vena porta
C.- Distensión abdominal C.- Oclusion transitoria del ligamento
D.- Náuseas y vómitos hepatoduodenal
E.- Inestabilidad hemodinámica D.- Ligadura de ligamento redondo
Rpta E E.- Taponamiento hepático
Rpta C
ENAM 07 (52): Paciente que sufre accidente de
tránsito sin pérdida conciencia y constantes vitales Bibliografía
estables. Presenta hematuria con hematocrito 1.Dicciomed.es. Diccionario médico-biológico,
de 33 % La tomografía muestra laceración y histórico y etimológico: traumatismo. España:
hematoma hepático de 4 cm y laceración del Universidad de Salamanca; 2007. Disponible en:
riñón derecho de 3 cm con extravasación de http://www.dicciomed.es/php/diccio.php?id=435.
contraste ¿Cuál es su conducta a seguir?
A.- Colocación de un drenaje percutáneo. 2.Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica
B.- Lavado peritoneal. Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007
C.- Arteriografía renal y hepática.
3.MINSA – Oficina General de Estadística e
D.- Observación.
Informática. Base de datos Defunciones 2008
E.- Reparación quirúrgica de las laceraciones
Rpta D 4.Sánchez R, Lama T, Carrillo E.H. Trauma
abdominal. En: Ferrada R, Rodríguez A. Trauma. 2
RM 2014 II –B (75): Varón de 50 años que sufre ed. Bogotá [Colombia]: Sociedad Panamericana de
traumatismo abdominal cerrado teniendo como Trauma; 2009. p.307-15.
hallazgo operatorio hematoma retroperitoneal
en la zona II. ¿Cuál es el manejo más adecuado? 5. González A, García A. Trauma abdominal
A. Drenaje penetrante. En Trauma. Sociedad Panamericana de
B. Exploración Trauma. 2ª ed. Bogotá. Distribuna Editorial 2009pp
C. Observación 317-328.
D. Empaquetamiento
E. Laparostomía 6°Current Surgical Therapy 12th edition 2017
Rpta C
7°ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma)
10a edición 2018
Hematoma retroperitoneal
Tratamiento quirúrgico
Localización: supra o infra mesocólico,
perirrenal , paraduodenal , pericolónico, pélvico
137
FIEBRE EN EL POST-OPERADO PLUS MEDIC A
Fig 1 Fiebre en el paciente operado “Regla de las 5W”
etiología
EPIDEMIOLOGÍA Regla de las “5 W”
• Wind (viento): PO 1er día :
EN 71% DE LOS CASOS, LAS INFECCIONES -Atelectasia
NOSOCOMIALES OCURREN EN EL PACIENTE -Rpta normal al trauma quirúrgico
QUIRÚRGICO, Y 40% DE ELLAS ESTÁN EN EL SITIO
QUIRÚRGICO. Atelectasia
clasificación Prevalencia: 2.5 a 70% de los pacientes
operados
1. Fiebre postoperatoria precoz: Mecanismo:
Días 1°---2° -Hipoventilación en las bases pulmonares
2. Fiebre postoperatoria temprana: con incremento de secreción bronquial viscosa.
Días 3°--- 5° -Aumento en la producción de calor
3.Fiebre postoperatoria tardia: metabólico
Días 5°---8° Factores:
4. Fiebre postoperatoria subaguda: Depende de:
1a--- 4ª semana -Tipo y duración de la intervención
5. Fiebre postoperatoria diferida: quirúrgica (de abdomen superior)
> 1 mes -El anestésico empleado (anestesia
general)
138
-Enfermedad pulmonar de base (EPOC) • Water (agua): PO 3er día:

-Infección urinaria
-Fístula anastomóticas
Fugas anastomóticas
-Inicio : entre el 3er y 5to día luego de la
cirugía.
-Cuadro clínico: aparición de un nuevo dolor
abdominal, con distensión del abdomen,
signos peritoneales, fiebre, taquicardia e
hipotensión
• Wound (herida): PO 5to día :

-Infección de la herida quirúrgica.
Infecciones de las heridas operatorias:
manifestaciones de inflamación con calor,
enrojecimiento, edema y dolor (cefalitis).
Etiología:
ENDÓGENAS (sepsis focal o general)
Infecciones Bacterianas por:
-Pseudomona aeruginosa
-Klebsiella pneumoniae
-Streptococcus faecalis
-Streptococcus viridans
-Clostridium perfringens
-Aerobacter aerogenes
-Aerobacter cloacae
-Escherichia coli
-Serratia marcoscens
-Citrobacter
-Proteus vulgaris
-Proteus mirabilis
-Proteus morgani
Fig 2 Esquema (A) y radiografía de -Proteus retigeri
tórax posteroanterior (B) : -Alcaligenes fecalis
Muestran un colapso del lóbulo -Staphylococcus aureus
inferior derecho.
La porción medial del diafragma ha EXÓGENAS :del lecho quirúrgico:
desaparecido, el reborde cardiaco está -Toxiinfecciones anaerobias
preservado y se observa una imagen -Infecciones estreptocócicas
densa triangular retrocardiaca derecha -Infecciones estafilocócicas
(flecha). -Infecciones mixtas por cocáceas
La tráquea está desplazada hacia el -Infecciones piociánicas
colapso (cabeza de flecha). -Infecciones por enterobacteriáceas
La TC axial (C) : confirma el colapso -Sepsis general
lobular con retracción del lóbulo -Estafilococia pulmonar
colapsado posterior y medialmente -Bronconeumonía
(cabezas de flecha blanca). -Neumonía
-Corticopleuritis
139
Mecanismo:
Infección Endógena Las otras localizaciones pueden ser insidiosas
Se produce por protopatogenicidad adquirida u oscuras y sólo un cuidadoso examen físico
Factores predisponentes: con adecuadas investigaciones radiológicas
pueden efectuar un diagnóstico temprano .
-Stress quirúrgico
-Íleo paralítico
Absceso subfrénico
-Antibioticoterapia Patogénicamente subsigue a una
-Hormonoterapia intervención intraabdominal, a una
-Citostáticos o inmunodepresores perforación de una víscera hueca que
-Antiexudativos no hormonales secundariamente se sella y a una infección
-Irradiaciones
hematógena.
-Estado de coma
-Transplante de órganos
• Walk (caminar): PO 7mo día :
-Reemplazo o prótesis
-TVP, flebitis de una vía periférica.
-Catéteres
-Intoxicación neoplásica
Trombosis venosa profunda
-Sondas en cavidades
Cuadro clínico: edema unilateral generalmente
en miembros inferiores, con el signo de
Parte de tres focos principales:
Hommans
-Vía Digestiva: muy especialmente en el Signo de Hommans : dolor en la pantorrilla cuando
sector colosigmoideo se realiza una dorsiflexión del pie. La sensibilidad y
-Vía urinaria baja especificidad es menor del 50%.
-Vía respiratoria Alta
Flebitis
Infección Exògena Mecanismo: complicación de la infusión
Es la sepsis focal y/o general producida a intravenosa es la inflamación local de la vena
raíz de un acto quirúrgico en un medio usada.
quirúrgico, por: Cuadro clínico: dolor local, induración en el
-Invasión del o de los gérmenes que trayecto de la vena y a veces eritema
rodean al enfermo en su hábitat suprayacente (en los miembros superiores )
Los gérmenes alcanzan al huésped por diferentes
vías, sean aerógenas, digestivas, por inoculación o • What do (¿Qué hacer?)
por contacto íntimo. -Pensar en fármacos, CVC, transfusiones
Sepsis por catéter venoso central

Localización:
• Técnica no asép3ca.
Su generalmente es en la pelvis, en áreas
• Uso de soluciones hipertónicas.
subhepáticas o subdiafragmáticas o
• Infusiones múl3ples a través de la misma
entre las asas de intestino delgado y
vía, etc.
el grueso.
EsSalud 2015 (93): Complicación postoperatoria
Cuadro clínico
Se desarrollan 5 o 7 días o más después de la que se presenta después de los 4 – 5 días:
contaminación peritoneal. Se encuentra a.Absceso residual
fiebre ,leucocitosis y neutrofilia. b.ISO
La localización pélvica se revela por el c.Atelectasia
desarrollo de una masa dolorosa en el d.ITU
fondo de saco de Douglas. e.Flebitis
Rpta. A
140
RM 2012-A (42): En cirugía abdominal ¿cuál es

la causa más frecuente de fiebre a partir del
quinto día post - operatorio?
A.Atelectasia
B.Absceso residual
C.Infección urinaria
D. Flebitis
E. Infección de la herida operatoria
Rpta. E
ENAM 10-A (82): Varón de 40 años, post

operado de peritonitis, en tratamiento
antibiótico, al quinto día comienza con picos
febriles y baja de peso. Al examen: Abdomen
distendido escasos ruidos hidroaereos, herida
operatoria cerrada no flogótica. Rx de tórax:
hernidiafragma derecho elevado, derrame
pleural con obturación del seno costo
diafragmático del mismo lado. ¿Cuál es su
diagnóstico?
A.Absceso retroperitoneal
B.Neumonía derecha
C.Atelectasia pulmonar
D.Absceso pélvico
E.Absceso subfrénico
Rpta. E
Schwartz´s Principles of Surgery 11th McGraw
Hill 2019
141
HERIDAS PLUS MEDIC A
Fig 1 Tipos de heridas
DEFINICIONES
5. Atrición: aplastamiento de un segmento corporal,
Herida : toda disrupción de estructuras habitualmente una extremidad.
anatómicas y funcionales normales. 6. Avulsión, arrancamiento o amputación:
extirpación de un segmento corporal como es el
CLASIFICACIÓN caso de la pérdida de una falange.
7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por
i.Según aspecto de herida: su base.
8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis,
1. Contusa: sin bordes netos. pero con conservación del resto de las capas de la
2. Cortante: con bordes netos. piel.
3. Contuso cortantes. 9. Quemadura.
4. Punzante: arma blanca.
142
II.Según mecanismo de acción. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

-Por arma blanca. QUIRÚRGICAS
-Por arma de fuego. Según su grado de contaminación:
-Por objeto contuso.
-Por mordedura de animal. Heridas limpias
-Por agente químico.
EL PROCEDIMIENTO, CEÑIDO A LA TÉCNICA ASÉPTICA,
-Por agente térmico
NO ENTRA DENTRO DE UN ÓRGANO O CAVIDAD DEL
CUERPO NORMALMENTE COLONIZADA.
III.Según si compromete otras estructuras no
cutánea Etiología
-Simples (sólo piel). El patógeno más común es el Staphylococcus
-Complicadas (complejas): compromiso de aureus.
vasos, nervios, cartílagos y/o músculos Prevalencia
Las tasas de infección : 2%
Tipo de cirugía
Herniorrafia
La reparación electiva de una hernia inguinal es un
ejemplo de procedimiento operatorio limpio.
IV:Según pérdida de sustancia. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en
-Sin pérdida de sustancia contaminantes del ambiente del quirófano o del
-Con pérdida de sustancia equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel.
V.Según si penetra en alguna cavidad o
compartimiento.
-No penetrante.
-Penetrante: cervical, torácica,
abdominal, etc.
VI.Según grado de contaminación
-Limpias: menos de 6 h de evolución,
con mínimo daño tisular y no Fig 2 Hernirrafia
penetrantes.
-Mastectomía,
-Sucias: más de 6 h de evolución,
-Tiroidectomía
penetrantes o con mayor daño tisular.
Heridas limpias-conta-
VII.Crónicas
minadas
En el caso de las heridas crónicas como
por ejemplo las úlceras por decúbito, EL PROCEDIMIENTO OPERATORIO ENTRA EN UN
pueden clasificarse según su ÓRGANO O CAVIDAD DEL CUERPO COLONIZADO, PERO
BAJO CIRCUNSTANCIAS ELECTIVAS Y CONTROLADAS.
profundidad y compromiso de estructuras
óseas y músculo aponeuróticas:
I Superficial: eritema de la piel. Etiología
II Piel: pérdida de epidermis y dermis. Los contaminantes más comunes son
III Necrosis cutánea con compromiso bacterias endógenas del propio paciente.
subcutáneo hasta aponeurosis, sin Prevalencia
traspasarla.
Las tasas de infección :
IV Compromiso muscular u óseo.
2% al 10%
143
Tipo de cirugía Heridas sucias

-Resección intestinal o pulmonar
LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS
-Apendicetomía
-Colecistectomía CUANDO EXISTE UNA INFECCIÓN EN EL SITIO
-Cx ginecológica QUIRÚRGICO, SON CONSIDERADAS HERIDAS SUCIAS.
-Cx CA de cabeza y cuello
Tipo de cirugía
Las heridas de colectomías generalmente
contienen gérmenes gram negativos y anaerobios.
-Heridas traumáticas de > 6 h
-Abscesos y peritonitis
-Perforación > 12 h
-Exploración abdominal por peritonitis
bacteriana
-Abscesos intrabdominales
ENAM 2014-B (22): Varón de 35 años con una

Fig 3 Apendicectomía herida en la mano de 3 cm de largo x 1cm de
profundidad producida hace 4 horas en el patio
Heridas contaminadas de su casa.Según el grado de infección se trata
de una herida……
LOS PROCEDIMIENTOS CONTAMINADOS OCURREN
CUANDO ESTÁ PRESENTE UNA CONTAMINACIÓN a.Contaminada
b.Limpia
GROSERA EN EL SITIO QUIRÚRGICO EN c.Infectada
AUSENCIA DE INFECCIÓN OBVIA. d.Sucia
e.Limpia contaminada
Prevalencia Rpta A
Las tasas de infección fluctúan entre 3 y
ENAM 10-A (51): Mujer que hace dos dias
13%,
presenta mordedura canina con desgarro de
Tipo de cirugía partes blandas sin secreciones. La herida es
-Gastrectomía considerada
-Colectomía A.Sucia
-Apendicitis gangrenosa B.Limpia
-Heridas abiertas frescas < = 6h C.infectada
-Derrame de líquido intestinal Perforación < = D.Contaminada
12h E.Supurada
Rpta A
ENAM 2012-A (83): ¿Cuál es la mordedura más

contaminada?
a. Gato
b. Conejo
c. Hamster
d. Humana
Fig 4 Gastrectomia
e. Canina
Rpta D
144
FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA

CICATRIZACIÓN
Es el proceso de reparación de la disrupción de los Se inicia en el momento en que se produce la
tejidos. herida y su duración es aproximadamente 3 días.
El proceso de cicatrización se ha esquematizado
en tres etapas: ►Las primeras reacciones vasculares y celulares
1) Inflamatoria, consisten en la coagulación y la hemostasia.
2) Proliferativa
3) Remodelación tisular Terminan luego de 10 minutos.
Fase inflamatoria
Su duración puede extenderse hasta 5 días en una
herida con cierre primario.
Se inicia en el momento de la injuria, se
inicia con los mecanismos de :
-Hemostasia
-Vasocontricción
-Cascada de la coagulación
-Formación del coágulo que va a constituir la matriz de
regeneración de la herida.
Posteriormente se produce un proceso de:

-Vasodilatación
-Migración de polimorfonucleares y
macrófagos en un ambiente inflamatorio
Para “limpiar” la herida de bacterias, detritus. Hemostasia y coagulación
En esta fase
►Al mismo tiempo se liberan mediadores, que
se producen sustancias que estimulan la
aparición de activan y estimulan células de gran importancia
tejido granulatorio y para la siguiente fase del proceso curativo de la
la angiogénesis. herida.
Los macrófagos tienen

El proceso de curación de una herida se divide
una importancia
en tres fases:
decisiva para el
desarrollo de la
◆ Fase inflamatoria y/o exudativa: hemos-
curación de la herida.
tasia y limpieza de la herida.
Coagulación y hemostasia
◆ Fase de proliferación: reconstrucción de los
tejidos granulares.
El primer objetivo de los procesos reparativos es
el de detener la hemorragia. La coagulación que
◆ Fase de diferenciación: maduración,
transcurre en diversas escalas (cascada de
cicatrización y epitelización.
coagulación) conduce a la formación de una
retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno.
145
Reacciones inflamatorias ¿Cómo se forman los neovasos?
Se fomenta la migración de los leucocitos Las células epiteliales están capacitadas para
hacia la zona de la herida, sobre todo de degradar su membrana basal, para migrar a la zona
granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya lesionada y al coágulo sanguíneo colindante. A través
función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la de sucesivas divisiones celulares en este lugar se
herida de posibles infecciones a través de la originan botones vasculares individuales , que
fagocitosis. crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares, que a su vez se seguirán ramificando,
FASE PROLIFERATIVA o DE PROLI - hasta que se topen con un vaso aún mayor en el que
FERACIÓN (a partir del 4º día) pueden finalmente desembocar.
En la segunda fase de la curación de la herida

El tejido granular
predomina la proliferación celular con el fin de
alcanzar la reconstitución vascular y de A partir del cuarto día de producirse la herida,
volver a rellenar la zona defectuosa mediante el comienza a rellenarse la zona defectuosa
tejido granular. mediante nuevo tejido denominado tejido
granular, cuya formación es iniciada
Las condiciones necesarias ya han sido previamente preponderantemente por los fibroblastos.
establecidas en la fase inflamatoria-exudativa:
Los fibroblastos producen por una parte colágeno, que

Los fibroblastos ilesos de los
le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte también
tejidos colindantes pueden
migrar al coágulo y a la proteoglicanos que constituyen la substancia básica de
retícula de fibrina que ha tipo gelatinoso del espacio extracelular.
sido formados mediante la
coagulación sanguínea y Fibrinolisis
utilizarla como matriz provi-
soria. Los fibroblastos migran hacia el coágulo y
producen colágeno a partir de la retícula de
Las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y fibrina. degradándola progresivamente y , los vasos
regulan la migración y proliferación de las células cerrados son nuevamente recanalizados. Este proceso,
encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos. que es controlado por la enzima plasmina, se
denomina fibrinólisis
Reconstitución vascular
¿Por qué si la herida no está limpia no hay
¿Cuáles son las células que forman los una buena granulación?
nuevos vasos en la herida?
Si en la herida hay tejido necrótico, cuerpos
Se forman gracias a la acción de las células extraños y bacterias, se retrasarán tanto la
epiteliales que revisten las paredes vasculares reconstitución vascular como también la migración de
(endotelio) luego de ser estimuladas por factores de fibroblastos.
crecimiento.
146
FIBROCITOS y MIOFIBROBLASTOS: los

fibroblastos del tejido granular tienen una
intervención decisiva en la contracción, ya que una
vez que finalizan sus actividades de secreción se
transforman parcialmente en fibrocitos (estado de
reposo de los fibroblastos) y parcialmente en
Fibroblastos: aspecto fusiforme y su
miofibroblastos.
abundante citoplasma basófilo
FASE DE DIFERENCIACIÓN y de
RECONSTITUCIÓN
Aproximadamente entre el 6º y el 10º día

comienza la maduración de las fibras de
colágeno.
La herida se contrae, se reduce cada vez más la

presencia vascular y de agua en el tejido granular, Fibrocitos : son más pequeños y su
que gana en consistencia y se transforma finalmente citoplasma es suavemente acidófilo
en el tejido cicatricial.
Los miofibroblastos se asemejan a las células de
La epitelización cierra el proceso de curación los músculos involuntarios y, al igual que éstos,
de la herida. contienen actomiosina, una proteína muscular
que hace posible las contracciones.
Este proceso incluye la reconstitución de las células
epidermales a través de la mitosis y la migración celular, Al contraerse los miofibroblastos, provocan que se tensen
principalmente desde los bordes de la herida al mismo tiempo las fibras colágenas. El tejido
cicatricial se retrae y de ese modo se astringe el tejido
Contracción de la herida epitelial. desde los bordes de la herida
La contracción de la herida conduce, por medio de las Fibroblasto: es la célula propia de los tejidos
substancias tisulares no destruidas, a que la zona conjuntivos fibrosos, cuya principal función es
de “reparación incompleta” se mantenga lo sintetizar y mantener a la matriz extracelular propia
más reducida posible y las heridas cierren de
del tejido
forma espontánea.
Schwartz´s Principles of Surgery 11th McGraw
La contracción de la herida repercute tanto más cuanta Hill 2019
mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su lecho.
Fibras colágenas: en contraposición con el antiguo

concepto de que la contracción de la herida se
producía mediante la retracción de las fibras
colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo
desempeña un papel secundario.
147
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Manual de CIRUGÍA PLUS MEDIC A

POR AMOR A LA MEDICINA

Ramón Flores Valdeiglesias1

José Castro Zevallos1

A. Laparatomía exploradora A. Colectomía subtotal

RM 2019-B (42); RM14 II –A (75):Varón de 36

Tratamiento Obstruccción intestinal

RM 2018-A (58): Varón de 26 años, desde Etiología

RM 2018-B (47): Mujer de 42 años, con

RM 2018-B (71): Multípara de 39 años, hace 8

RM 2018-A (40): La erosión cutánea por el

otorrea e hipoacusia. ¿Cuál es la complicación

Aparato de yeso Tratamiento

Complicaciones RM 2018-A (69): .Varón de 35 años con

RM 2018-B Torsión testicular

Etiología Gran quemado

RM 2018-A (73): Adolescente de 15 años, Manejo

Neumotórax a tensión traumático

RM 2018-B (48): Varón de 25 años, llega a

Henorroides RM 2016-A (70):¿Varón de 24 años, que hace 3

Colecistectomia laparoscópica Hernia inguinal

Complicaciones -manejo Tipos

Hemoneumotórax traumático Lesiones de ligamentos

RM 2016-A (93): Varón de 20 años, llega a RM 2016-B (80):¿Se denomina lesiones de

Extensión-regla de los “9” Obstrucción intestinal

RM 2015 II-A (35): Varón de 30 años sufre Etiología en el paciente no operado

Hernia abdominal RM 2015 II-A (68): Mujer de 25 años, con dolor

A. Resección del sigmoides +colostomía

RM 2015-II B (100) :¿Cuáles son las bacterias

RM 2015 II-B (63) :¿Cuál es la composición

RM 2015 II-A (7): ¿Cuál es la triada que 2015 II

24: C ; 37: A ; 43: E ; 44: E ; 61: A

diagnóstica como Quiste pilonidal. ¿Cuál es el

2015 I-A Factores de riesgo

RM 2015 -IA (27): Varón de 20 años, sufre trauma Cáncer de próstata

Sd de ojo rojo Clasificación de Tanner

RM 2015 –I B (97): ¿Cuál de los siguientes

RM 2015 –I B (29): Varón de 18 años, que es

RM 2015 –I B (1): Varón de 20 años que hace 8

Abdomen agudo Hepatectomía

Hemorroides RM 2014 II –B (39): Varón de 24 años, acude a

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RM 2014 II –A (72): ¿Cuál de los siguientes

D. Ensanchamiento del mediastino

RM 2014 II –B (47): ¿En qué consiste el

RM 2014 II –B (58): Mujer de 21 años con

A.Infección por Eschertchla coll

RM 2014 I-A (87) :¿Cuál de las siguientes

violácea y no reductible. Radiografía abdominal:

2014 I-A RM 2014 I-B (70) : Mujer de 82 años, con

E. Mayor consumo de selenio

RM 2014 II –B (17): ¿Cuál es la estructura

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5 principales localizaciones del apéndice: Obstrucción venosa y linfática e isquemia

ETIOLOGÍA Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)

RM 2014-A(2) : ¿Cuál de los siguientes

C.Anorexia En la actualidad la evidencia recomienda el

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