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CIRUGÍA RM 2010-19
2019
CON CLAVE Y POR TEMAS
Cirugia general
10 preguntas flanco izquierdo. Colonoscopía: lesión ulcerada
en la flexura esplénica del colon. Biopsia:
Hernia inguinal adenocarcinoma. ¿Cuál es el tratamiento
Clasificación de Nyhus quirúrgico?
A. Colectomía subtotal
RM 2019-A (32): Varón de 45 años, con B. Colectomía izquierda extendida
hernia inguinal derecha no complicada; C. Colectomía sigmoide
durante la intervención quirúrgica el cirujano D. Colectomía izquierda
evidencia que el saco herniario protruye por E. Colectomía transversa
fuera de los vasos epigástricos y como
contenido el ciego. De acuerdo a la clasificación Apendicitis aguda
de Nyhus. ¿A qué tipo corresponde? Manejo
A. II
B. IV RM 2019-A (97): Varón de 86 años que hace 96
C. IIIC horas presenta dolor abdominal en cuadrante
D. IIIB inferior derecho, asociado a náuseas sin vómito e
E. IIIA hiporexia. Examen: PA: 120/60mmHg. T°: 37.5°C,
FC: 100X'. Sat. O2 96%. Abdomen: dolor a la
Traumatismo abdominal cerrado palpación en fosa iliaca derecha signo McBurney (-),
Manejo signo de Blumberg (-). Hemograma: leucocitos
10,000/μl con 8% abastonados. ¿Cuál es la
RM 2019-A (73): Mujer de 36 años llega a conducta a seguir?
emergencia por haber sufrido accidente de A. Apendicectomía
tránsito. Examen: PA: 130/70mmHg. FC: 98X'. Sat. B. Antibioticoterapia y observación
O2 97%, T°: 36.5°C Glasgow: 15, abdomen C. Tomografía abdominal
distendido y doloroso a predominio superior, D. Ecografía abdominal
signo de Blumberg(-), RHA: disminuidos. E. Resonancia magnética
Ecografía abdominal: líquido libre aprox. 50cc en
el Morrison. ¿Cuál es la conducta a seguir? Coledocolitiasis
A.Lavado peritoneal diagnóstico Manejo
B. Tomografía abdominal
C. Paracentesis abdominal RM 2019-A (99): Mujer de 30 años con
D. Laparoscopía diagnóstica diagnóstico de colecistitis litiásica hace tres años,
E. Laparotomía exploratoria presenta dolor en hipocondrio derecho en forma
súbita desde hace 24 horas, con ictericia. ¿Cuál es la
Cáncer de color
conducta a seguir?
Tratamiento qirúrgico
A.Colecistectomía abierta con exploración de
vía biliar
RM 2019-A (79): Paciente de 50 años que
B. Tomografía computarizada abdominal
hace un mes presenta pérdida de peso,
C. Ecografía abdominal
astenia, anorexia, estreñimiento y dolor
D. CPRE con extracción endoscópica de cálculo
abdominal inferior. Examen: dolor discreto en
en colédoco
2
E. Colecistectomía laparoscópica y exploración de

vía biliar
RM 2019-A
32. E ; 73. B ; 79. B ; 97. A
I
B. III
99. D C. II
D. V
E. I
Cicatrización de heridas
Fases Fisora anal crónica
Tratamiento
RM 2019-B (13): En la cicatrización de una
herida, la fase de maduración se caracteriza RM 2019-B (81);2018-A(58):: Mujer de 38 años
por: con estreñimiento crónico, desde hace 2 meses
A. Proliferación de células endoteliales presenta dolor intenso al defecar acompañado de
B. Estimulación de angiogénesis pequeño sangrado. Examen: lesión ulcerada en
C. Proliferación de fibroblastos cara posterior del canal anal, blanquecina de
D. Migración de polimorfonucleares bordes tortuosos con fibrina en el lecho de la
E. Reorganización del colágeno sintetizado herida. Se diagnostica fisura anal crónica.
¿Cuál es el tratamiento más recomendado?
Herida por arma de fuero A. Dieta rica en fibra y baños de asiento
Lesión duodenal -Diagnóstico B. Esfinterotomía química
C. Esfinterotomía lateral externa
RM 2019-B (28): Varón de 34 años, presenta D. Esfinterotomía lateral interna
herida por arma de fuego en abdomen. Examen: E. Fisurotomía
PA: 110/60mmHg, FC: 100X',T°38°C, Sat.O2 96%.
Orificio de entrada en flanco derecho sin orificio de Obstrucción intestinal
salida. Abdomen distendido pero blando y no Etiología
doloroso. Leucocitos 12000/μl con 6%
abastonados Hb: 13g/dl. Ecografía: escaso líquido RM 2019-B (83): ¿Cuál es la causa más
libre en cavidad. Luego de 8 horas de observación frecuente de obstrucción intestinal en adultos?
se evidencia signo de Blumberg (+) con dolor a la A. Cáncer de colon
palpación. Se sospecha de lesión duodenal. B. Intususcepción
¿Cuál es la conducta a seguir para llegar al C. Íleo biliar
diagnóstico? D. Bridas y adherencias
A. Tomografía abdominal contrastada E. Vólvulo de sigmoides
B. Rx Esófago-Estómago-Duodeno
C. Gammagrafía abdominal
D. Ecografía control RM 2019-B
E. Lavado peritoneal diagnóstico 13. E ; 28. A ; 42. B ; 81. D
Hemorroides
Grados 83. D
RM 2019-B (42); RM14 II –A (75):Varón de 36

años que presenta hemorroides prolapsada y
debe reducirse en forma manual. Según la
clasificación de las hemorroides. ¿A qué grado
corresponde?
3
Traumatología
6 preguntas
Rotura de tendón de Aquiles

Tratamiento A. Pisiforme
B. Ganchoso
RM 2019-B (43): ¿Cuál es el tratamiento más C. Escafoides
frecuente en la rotura del tendón de Aquiles? D. Trapecio
A. Fijación externa E. Semilunar
B. Reconstrucción con placa y tornillo
C. Aparato de yeso Sd compartimental
D. Reconstrucción abierta Manejo
E. Fijación interna
RM 2019-A (38); 2018-A(7): Mujer de 18
Luxación años que luego de 6 horas de sufrir accidente de
Hombro-Reducción tránsito presenta dolor intenso en pierna
derecha con incapacidad funcional. Examen:
RM 2019-A (4): Varón de 20 años que luego de PA:140/80mmHg, FC: 100X', T°: 37.7°C, Sat. O2
sufrir accidente nadando en piscina, presenta 98%, pierna derecha aumentada de
dolor en hombro derecho con incapacidad volumen con piel turgente, dolorosa a la
funcional. Examen: PA: 110/80mmHg. FC: 110X', palpación, pulsos pedio y tibial posterior
Sat. O2 99%, hombro derecho rotado disminuidos de intensidad. Eco Doppler:
internamente y muy doloroso a la disminución del flujo sanguíneo tibial
movilización; traumatólogo diagnostica anterior y posterior. ¿Cuál es la conducta
luxación anterior de hombro e indica su terapéutica a seguir?
reducción. ¿Cuál es la posición del paciente y A. Fasciotomía
la maniobra más recomendada para la B. Corticoterapia sistémica
reducción? C. Revascularización con vasodilatadores
A. Supina y tracción en abducción D. Bypass popliteo-tibial
B. Prona y tracción en abducción E. Vendaje y reposo del miembro inferior
C. Prona y tracción en aducción
D. Supina y tracción en aducción Displasia de cadera
E. Decúbito dorsal y tracción en abducción Diagnóstico clínico
Rótula- Tratamiento RM 2019-A (86): ¿Que hallazgo clínico en un

neonato de 5 días de edad sirve para descartar
RM 2019-B (35): ¿Cuál es el tratamiento más displasia de cadera?
frecuente para la luxación de la rótula? A. Melanosis pustulosa transitoria
A. Abrazadera en extensión B. Ictericia en cara y tórax
B. Fijación externa C. Asimetría de pliegues
C. Férula de yeso D. Signo de Ortolani positivo
D. Tratamiento quirúrgico E. Ampolla de succión en una mano
E. Reducción manual
RM 2019-B
Fracturas 43. B ; 35. E ; 49. C
Hueso del carpo
RM 2019-A
RM 2019-B (49): ¿Cuál es el hueso del carpo 4. A ; 38. A ; 86. D
que con mayor frecuencia se fractura?
4
Urología
2 preguntas
Incontinencia urinaria A. Articaína

Diagnóstico B. Lidocaína
C. Cloroprocaína
RM 2019-A (82): Mujer de 49 años, G1P1001, con D. Mepivacaína
últimas menstruaciones irregulares, obesa; E. Bupivacaína
presenta pérdida involuntaria de orina
acompañada o precedida por una imperiosa Apendicitis complicada
necesidad de miccionar, niega nicturia, niega Tipo de anestesia
incapacidad para vaciar la vejiga. Examen
ginecológico normal. ¿Cuál es el diagnóstico RM 2019-A (54): Mujer de 20 años con
más probable? peritonitis difusa por apendicitis complicada que
A. Incontinencia urinaria de esfuerzo va a ser intervenida quirúrgicamente. ¿Cuál es el
B. Incontinencia urinaria por rebosamiento tipo de anestesia mas adecuado?
C. Incontinencia urinaria mixta A. Espinal
D. Síndrome de vejiga hiperactiva B. Epidural
E. Incontinencia urinaria de urgencia C. Con uso de máscara laríngea
D. General
Rotura de uretra posterior E. Con uso de óxido nitroso
Manejo
RM 2019-B (46): Albañil sufre caída del segundo

Otorrino
6 preguntas
piso, presenta dolor en región perineal. Examen:
PA: 140/70mmHg, FC: 110X', hematoma en región
Epistaxis por traumatismo
perineal que le impide la deambulación; se aprecia
Manejo
sangrado en el meato uretral. Rx pelvis: fractura
de rama isquiopúbica. Se sospecha probable
RM 2019-A (55): Mujer de 90 años con
fractura de uretra posterior. ¿Cuál es la conducta
epistaxis producto de caída en su domicilio; el
inmediata a seguir?
especialista realiza rinoscopía no encontrando
A. Uretrografía retrógrada
punto de sangrado, por lo que utiliza tapón de
B. Talla vesical algodón con anestésico local y adrenalina en el
C. Tomografía pélvica vestíbulo nasal; luego de 20 minutos al retirar el
D. Cistografía tapón se produce sangrado rutilante y mas
E. Exploración quirúrgica uretral profuso en esta oportunidad deglutiendo el
sangrado. ¿Cuál es la conducta a seguir?
Anestesiología A. Taponamiento anterior con H2O2
B. Electrocoagulación
2 preguntas
C. Taponamiento posterior
Anestesia epidural D. Hemostáticos parenterales
Anestésico de acción porlongada E. Cauterización química
RM 2019-A (39): Mujer de 48 años con hernia Sinusitis en la infancia

Complicaciones
inguinal izquierda crónica a quien el
anestesiólogo decide colocar anestesia epidural.
¿Qué anestésico de acción prolongada se RM 2019-A (91):¿Cuál es la complicación más
recomienda? frecuente de la sinusitis en la infancia?
A. Trombosis del seno cavernoso
B. Absceso epidural
5
C. Celulitis orbitaria
D. Meningitis
E. Osteomielitis del hueso frontal
RM 2019-A
82. E ; 39. E ; 54. D ; 55. C ; 91. C
Neurocirugia
RM 2019-B 1 pregunta
46. E
TEC
Manejo
Cirugia de tórax
1 pregunta RM 2019-B (72): Varón de 25 años, sufre
accidente de tránsito con transtorno de
Herida por arma blanca en precordio conciencia por 1 minuto, con herida
Diagnóstico contusocortante en región parieto-temporal
izquierda, por lo que acude a emergencia, luego
RM 2019-A (28): Varón de 23 años llega a de 2 horas nuevamente transtorno de conciencia.
emergencia con herida por arma blanca en Tomografía cerebral: imagen hipodensa en región
región precordial, con dolor y dificultad parietal izquierda con desplazamiento de masa
respiratoria. Examen: PA: 100/60mmHg, FC: encefálica y asimetría ventricular del mismo lado.
110X', Sat. O2 95%. Ingurgitación yugular ¿Cuál es la conducta a seguir?
moderada. Herida punzo cortante penetrante en A. Craneotomía descompresiva
región precordial, ruidos cardiacos dis- B. Administración de manitol EV
diacos disminuidos de intensidad. Pulmones: C. Observación y tomografía de control
murmullo vesicular disminuido en ambos D. Corticoterapia sistémica
hemitórax sin estertores. PVC: 15cm de agua. E. Cirugía estereotáctica
¿Cuál es el diagnóstico probable?
A. Taponamiento cardiaco RM 2019-A
B. Neumotórax a tensión 28. A
C. Infarto agudo de miocardio
RM 2019-B
D. Ruptura ventricular
E. Embolia pulmonar 51. D ; 72. A
Cabeza y cuello
1 pregunta
Fractura de región periorbitaria

Signos clínicos
RM 2019-B (51): En un traumatismo de zona

periorbitaria, el dolor en el movimiento ocular en
sentido horizontal es un síntoma de fractura
de...
A. del vértice.
B. pared superior.
C. pared externa.
D. pared interna.
E. pared inferior.
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2019
Cirugia general
COMENTADA
Hernia inguinal ►Anillo interno: con dilatación del anillo
Clasificación de Nyhus
inguinal profundo y pequeña distorsión de la pared
posterior del conducto.
RM 2019-A (32): Varón de 45 años, con
hernia inguinal derecha no complicada; ►Saco herniario: el saco herniario no llega
durante la intervención quirúrgica el cirujano al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.
evidencia que el saco herniario protruye por ►Triángulo de Hesselbach: los bordes
fuera de los vasos epigástricos y como del triángulo de Hesselbach están bien definidos y
contenido el ciego. De acuerdo a la clasificación son normales.
de Nyhus. ¿A qué tipo corresponde?
A. II Tipo 3A
B. IV ►Hernia inguinal: directa (grande o
C. IIIC pequeña)
D. IIIB ►Saco herniario: la fascia transversalis
E. IIIA (FT) está rota en relación con la parte interna de los
Rpta D vasos epigástricos.
Comentario Tipo 3B
Clasificación de las hernias de la región ►Hernia inguinal: indirecta
inguinocrural ►Anillo interno: con gran dilatación y
Las clasficaciones más aceptadas por su simplicidad continuidad
son la de : ►Saco herniario: destrucción de la pared
◆Gilbert, modificada por RutkowRobins posterior del conducto inguinal, frecuentemente
◆Nyhus llegan al escroto.
Pueden causar deslizamientos del ciego o
CLASIFICACIÓN DE NYHUS sigmoides.
Hernias en pantalón: el anillo inguinal
Tipo 1
profundo puede estar dilatado, sin
►Grupo de riesgo: lactantes, niños
desplazamiento de los vasos epigástricos
pequeños y adultos jóvenes.
inferiores
►Hernia inguinal: indirecta
►Anillo interno: el anillo inguinal Tipo 3C
profundo tiene un tamaño, forma y estructura ►Hernia: femoral (crural)
normales. ►Anillo interno: el anillo inguinal
►Saco herniario: el saco indirecto llega profundo tiene un tamaño, forma y estructura
hasta la parte media del conducto inguinal. normales.
►Triángulo de Hesselbach: los bordes Tipo 4 Hernias recurrentes
del triángulo de Hesselbach están bien definidos y Tipo 4A Directas
son normales. Tipo 4B Indirectas
Tipo 4C Femorales
Tipo 2
Tipo 4D Combinadas ( hernias son complejas, su
►Grupo de riesgo: niños, jóvenes y tratamiento es problemático y ocasionan una
adultos elevada morbilidad).
►Hernia inguinal: indirecta
7
8
Traumatismo abdominal cerrado

Manejo
RM 2019-A (73): Mujer de 36 años llega a

emergencia por haber sufrido accidente de
tránsito. Examen: PA: 130/70mmHg. FC: 98X'. Sat. TEM abdominal
O2 97%, T°: 36.5°C Glasgow: 15, abdomen Indicaciones:
distendido y doloroso a predominio superior, ◆ Sólo en pacientes con traumatismo abdominal
signo de Blumberg(-), RHA: disminuidos. cerrado hemodinámicamente estables en los
Ecografía abdominal: líquido libre aprox. 50cc en que no hay indicios evidentes para una
el Morrison. ¿Cuál es la conducta a seguir? laparotomía de urgencia.
A. Lavado peritoneal diagnóstico No realice la TEM si aplaza la
B. Tomografía abdominal transferencia de un paciente a un mayor
C. Paracentesis abdominal nivel de atención.
D. Laparoscopía diagnóstica
E. Laparotomía exploratoria Laparoscopia diagnóstica
Rpta B Indicaciones:
◆ Está indicada en el paciente estable ante
Identificación del problema hallazgos de liquido libre por ecografia
abdominal
►Es una mujer joven que sufre un accidente de
◆ Si el paciente requiere ser llevado a sala de
tránsito.
operaciones y no existe la posibilidad de
►Está hemodinámicamente estable
realizarle una tomografía
►El estado de consciencia es normal ◆ Está indicado en el paciente estable en
►Presenta dolor y distensión abdominal y ↓ RHA presencia de trastorno de la conciencia o que el
abdomen no sea valorable
Orientación diagnóstica
◆Si debe ser llevado a sala de operaciones por
Traumatismo abdominal cerrado causas extra-abdominales y no hay posibilidad de
Se trata de un paciente con traumatismo realizarle una ecografia FAST
abdominal cerrado
Manejo
En los pacientes con anormalidades hemodinámicas,
es necesario la exclusión rápida de la
hemorragia intra-abdominal y se puede lograr
ya sea con FAST o DPL.
A la paciente del caso le realizan una ecografía
abdominal que detecta líquido libre en el
espacio de Morrison (500cc). Al estar
hemodinámicamente estable el paso siguiente es
realizarle una TEM abdominal.
Traumatismo abdominal cerrado
Ecografía FAST
ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma)
9
10a edición 2018
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Indicaciones:
◆ Pacientes que están hemodinámicamente
inestables con trauma abdominal cerrado
◆ Pacientes con trauma abdominal cerrado
hemodinámicamente estables que requieren
evaluación abdominal en entornos en los que FAST Identificación del problema
y CT no están disponibles pueden beneficiarse del ►Paciente de mediana edad con dolor abdominal y
uso de DPL. estreñimiento, además anorexia y baja de peso
Laparotomia exploratoria El cuadro clínico es compatible con cáncer de
Indicaciones: colon izquierdo
◆ Trauma abdominal cerrado con hipotensión, Dolor abominal....... 10%
con una evidencia positiva FAST o clínica de PÉRDIDA de peso..... 9
hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de CONSTIPACIÓN........ 8
sangrado HEMATOQUECIA...... 8
Anorexia ............... 7
Hospital Loayza 2010-13
Una colonoscopía más biopsia confirmó el
diagnóstico clínico: lesión ulcerada en la flexura
esplénica del colon = adenocarcinoma.
Manejo quirúrgico
CA de colon izquierdo
Se realizará una hemicolectomía izquierda con
anastomosis T-T manual o mecánica.
CA de colon derecho
Laparotomía exploratoria Se realizará una hemicolectomía derecha
incluyendo 10-15 cm. del ileon terminal.
ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma)
10a edición 2018
►Actualmente se acepta que un margen de tejido
Cáncer de color. sano de 5 cm. proximal y 2 cm distal al tumor en
Tratamiento qirúrgico la pared del colon es suficiente para evitar la
recidiva local.
RM 2019-A (79): Paciente de 50 años que ►Se deben resecar, total o parcialmente, y en
hace un mes presenta pérdida de peso, continuidad si es posible, las estructuras
astenia, anorexia, estreñimiento y dolor adyacentes infiltradas por el tumor.
abdominal inferior. Examen: dolor discreto en ►La inflamación que acompaña a la infiltración
flanco izquierdo. Colonoscopía: lesión tumoral de los órganos vecinos puede hacer
ulcerada en la flexura esplénica del pensar en un tumor irresecable, aunque realmente no
colon. Biopsia: adenocarcinoma. ¿Cuál es lo sea.
el tratamiento quirúrgico? ►Se restablecerá la continuidad mediante una
B. Colectomía subtotal ileon-transversostomía término-lateral, latero-lateral
B. Colectomía izquierda extendida o término-terminal (TT), manual o mecánica, en
C. Colectomía sigmoide función del calibre de los segmentos a anastomosar y
D. Colectomía izquierda de las preferencias del cirujano.
E. Colectomía transversa SChwartz´s Principles of Surgery 11th McGraw
Hill 2019
10
Apendicitis aguda
Manejo
RM 2019-A (97): Varón de 86 años que hace 96

horas presenta dolor abdominal en cuadrante
inferior derecho, asociado a náuseas sin vómito e
2019
Apendicitis aguda en adultos mayores
Serie de 2617apendicectomías
hiporexia. Examen: PA: 120/60mmHg. T°: 37.5°C, (1995-2000)
FC: 100X'. Sat. O2 96%. Abdomen: dolor a la ►Adultos mayores 24/2617
palpación en fosa iliaca derecha signo McBurney ►Predominio en varones 15/24
(-), signo de Blumberg (-). Hemograma: leucocitos
►Rango de edad: 70 a 86 años
10,000/μl con 8% abastonados. ¿Cuál es la
►>70 años: 0.9%
conducta a seguir?
A. Apendicectomía ►Síntomas:
B. Antibioticoterapia y observación Dolor abdominal difuso... 14 (58,3%)
C. Tomografía abdominal Fosa ilíaca derecha........... 9 (37,5%)
D. Ecografía abdominal Región inguinal derecha... 1 (4,2%)
E. Resonancia magnética Vómitos ............................ 6 (25,0%)
Rpta A Náuseas ........................... 5 (20,8%)
Identificación del problema Anorexia .......................... 7 (29,2%)
►Abdomen agudo quirúrgico Sensación febril............... 4 (16,7%)
Adulto mayor que presenta dolor en cuadrante ►Síntomas
inferior derecho, asociado a náuseas sin vómito e Blumberg + ........................... 8 (33,3%)
hiporexia. Signos apendiculares negativos. Sensibilidad difusa ............... 7 (29,2%)
Orientación diagnóstica Sensibilidad en FID............... 16( 66,7%)
El cuadro clínico es de abdomen agudo quirúrgico Sin sensibilidad..................... 2 (8,3%)
por apendicitis aguda , si bien es cierto no es un Defensa muscular................... 5(20,8%)
cuadro clásico esto se explica porque el paciente es Distensión abdominal ............ 4 (16,7%)
adulto mayor, en el que se espera una Temperatura > 37,5° C ............7 (29,2%)
presentación atípica (75%), lo que dificulta un Leucocitosis ...........................12(50,0%)
diagnóstico oportuno. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 N°4 agosto 2002
En el adulto mayor el cuadro clínico-laboratorial
de apendicitis aguda se caracteriza por : Tips
–Dolor abdominal: con más frecuencia es difuso. ►El dolor abdominal es el principal síntoma.
Se localiza en la FID en 30-40% de casos (>6h)
La contractura muscular refleja también suele ser
–Anorexia : en el 30%
menos marcada que en el adulto y en el niño, e incluso,
–Náuseas : en el 20-25% de casos
puede faltar en presencia de peritonitis. por la frecuente
–Signo del rebote : en el 30%
flacidez de la pared abdominal en los pacientes de edad
–Leucocitosis : en la mitad de los pacientes
avanzada.
Manejo quirúrgico
►Es frecuente las náuseas sin vómitos por
►La conducta a seguir en el paciente es realizar una
disminución de las actividades reflejas
apendicectomia tan pronto sea posible por el
►La fiebre suele ser leve (sin escalofríos) o está
mayor riesgo de complicarse.
ausente
►La apendicectomía es la intervención de urgencia
más frecuentemente realizada
En el adulto mayor representa aproximadamente el 10%
de las operaciones urgentes.
►Es una enfermedad severa en el adulto mayor
11
►La morbilidad en los >70 años puede alcanzar una

tasa de 15%
►Las complicaciones de la apendicectomía son más
frecuentes en los adultos mayores (15-30%)
Son más frecuentes la perforación (20-30%)y la
gangrena apendiculares, lo que se traduce en
postoperatorios largos y de más difícil manejo en la 2019
mayoría de los casos.
►La ecografía tiene una sensibilidad de 80%
aunque es poco sensible para casos no típicos.
La visualización de un apéndice aumentado de tamaño
(más de 6 mm de diámetro) y de pared gruesa es muy
sugerente de una apendicitis aguda,
► La técnica de mayor precisión es la tomografía
computarizada (TC). Tiene una sensibilidad y
especificidad del 90 y 95%, respectivamente.
Identifica mejor el apéndice
Detecta los cambios inflamatorios periapendiculares
Apendicitis aguda en mayores de 70 años Rev. Chilena
de Cirugía. Vol 54 - Nº 4, Agosto 2002; págs. 345-349
12
13
14
Cicatrización de heridas
Fases
RM 2019-B (13): En la cicatrización de una 2019

►Al mismo tiempo se liberan mediadores, que
herida, la fase de maduración se caracteriza activan y estimulan células de gran importancia
por: para la siguiente fase del proceso curativo de la
A. Proliferación de células endoteliales herida.
B. Estimulación de angiogénesis
C. Proliferación de fibroblastos Los macrófagos tienen
D. Migración de polimorfonucleares una importancia decisiva
E. Reorganización del colágeno sintetizado para el desarrollo de la
Rpta E curación de la herida.
El proceso de curación de una herida se divide Coagulación y hemostasia

en tres fases:
El primer objetivo de los procesos reparativos
◆ Fase inflamatoria y/o exudativa: hemos- es el de detener la hemorragia. La coagulación
tasia y limpieza de la herida. que transcurre en diversas escalas (cascada de
coagulación) conduce a la formación de una
◆ Fase de proliferación: reconstrucción de retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno.
los tejidos granulares.
Reacciones inflamatorias
◆ Fase de diferenciación: maduración,
cicatrización y epitelización. Se fomenta la migración de los leucocitos
hacia la zona de la herida, sobre todo de
FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya
función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la
Se inicia en el momento en que se produce la herida de posibles infecciones a través de la
herida y su duración es aproximadamente 3 días.
fagocitosis.
►Las primeras reacciones vasculares y celulares FASE PROLIFERATIVA o DE PROLI -

consisten en la coagulación y la hemostasia. FERACIÓN (a partir del 4º día)
Terminan luego de 10 minutos.
En la segunda fase de la curación de la herida
predomina la proliferación celular con el fin de
alcanzar la reconstitución vascular y de
volver a rellenar la zona defectuosa mediante
el tejido granular.
Las condiciones necesarias ya han sido previamente

establecidas en la fase inflamatoria-exudativa:
Los fibroblastos ilesos de los

tejidos colindantes pueden
migrar al coágulo y a la
retícula de fibrina que ha
sido formados mediante la
coagulación sanguínea y
Hemostasia y coagulación utilizarla como matriz provi-
soria.
15
Las citocinas, y los factores de crecimiento

estimulan y regulan la migración y proliferación de
las células encargadas de la reconstitución de tejidos y
vasos.
Reconstitución vascular
2019
¿Por qué si la herida no está limpia no
hay una buena granulación?
Si en la herida hay tejido necrótico, cuerpos

¿Cuáles son las células que forman los
extraños y bacterias, se retrasarán tanto la
nuevos vasos en la herida?
reconstitución vascular como también la migración
de fibroblastos.
Se forman gracias a la acción de las células
epiteliales que revisten las paredes vasculares
(endotelio) luego de ser estimuladas por factores de
crecimiento.
¿Cómo se forman los neovasos?
Las células epiteliales están capacitadas para

degradar su membrana basal, para migrar a la Fibroblastos: aspecto fusiforme y su
zona lesionada y al coágulo sanguíneo colindante. A abundante citoplasma basófilo
través de sucesivas divisiones celulares en este
lugar se originan botones vasculares FASE DE DIFERENCIACIÓN y de
individuales , que crecen uno encima de otro y se RECONSTITUCIÓN
unen formando asas vasculares, que a su vez se
seguirán ramificando, hasta que se topen con un Aproximadamente entre el 6º y el 10º día
comienza la maduración de las fibras de
vaso aún mayor en el que pueden finalmente
colágeno.
desembocar.
La herida se contrae, se reduce cada vez más
El tejido granular la presencia vascular y de agua en el tejido
granular, que gana en consistencia y se transforma
A partir del cuarto día de producirse la herida, finalmente en el tejido cicatricial.
comienza a rellenarse la zona defectuosa
mediante nuevo tejido denominado tejido
La epitelización cierra el proceso de curación
granular, cuya formación es iniciada
de la herida.
preponderantemente por los fibroblastos.
Este proceso incluye la reconstitución de las células
Los fibroblastos producen por una parte colágeno, epidermales a través de la mitosis y la migración
que le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte celular, principalmente desde los bordes de la herida
también proteoglicanos que constituyen la
substancia básica de tipo gelatinoso del espacio Contracción de la herida
extracelular.
La contracción de la herida conduce, por medio de
Fibrinolisis las substancias tisulares no destruidas, a que la
zona de “reparación incompleta” se mantenga
Los fibroblastos migran hacia el coágulo y lo más reducida posible y las heridas cierren
producen colágeno a partir de la retícula de de forma espontánea.
fibrina. degradándola progresivamente y , los vasos
cerrados son nuevamente recanalizados. Este La contracción de la herida repercute tanto más
proceso, que es controlado por la enzima plasmina, cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente
se denomina fibrinólisis. a su lecho.
16
Fibras colágenas: en contraposición con el antiguo

concepto de que la contracción de la herida se
producía mediante la retracción de las fibras
colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo
desempeña un papel secundario. 2019
A.Colecistectomía abierta con exploración de
vía biliar
FIBROCITOS y MIOFIBROBLASTOS: los B. Tomografía computarizada abdominal
fibroblastos del tejido granular tienen una C. Ecografía abdominal
intervención decisiva en la contracción, ya que una D. CPRE con extracción endoscópica de cálculo
vez que finalizan sus actividades de secreción se en colédoco
transforman parcialmente en fibrocitos (estado de E. Colecistectomía laparoscópica y exploración de
reposo de los fibroblastos) y parcialmente en vía biliar
miofibroblastos. Rpta D
Identificación del problema

►Dolor abdominal en HCD
Mujer joven con diagnóstico de colecistitis
litiásica presenta dolor en hipocondrio derecho en
forma súbita e ictericia.
►Coledocolitiasis
El cuadro clínico es compatible con coledocolitiasis
Fibrocitos : son más pequeños y Manejo
su citoplasma es suavemente Se debe indicar CPRE terapéutica (extracción
acidófilo endoscópica de cálculo en colédoco)
TIPS
Los miofibroblastos se asemejan a las células Se recomienda utilizar los criterios de la escala
de los músculos involuntarios y, al igual que de ASGE para valorar el riesgo de coledocolitiasis.
éstos, contienen actomiosina, una proteína Recomendación fuerte. Calidad de evidencia Baja
muscular que hace posible las contracciones. Escala de ASGE
◆Predictores muy fuertes:
Al contraerse los miofibroblastos, provocan que se －Bilirrubina > 4 mg/dl
tensen al mismo tiempo las fibras colágenas. El －Datos clínicos de colangitis ascendente
tejido cicatricial se retrae y de ese modo se astringe el －Lito en la vía biliar visto por ultrasonido
tejido epitelial. desde los bordes de la herida ◆ Predictores fuertes:
－ Vía biliar extrahepática dilatada (> 6
Fibroblasto: es la célula propia de los tejidos mm).
conjuntivos fibrosos, cuya principal función es
－Bilirrubina total 1.8-4.0 mg/dl.
sintetizar y mantener a la matriz extracelular
◆Predictores moderados:
propia del tejido
－Alteración de la función hepática
Coledocolitiasis －Edad > 55 años.
Manejo －Cuadro clínico de pancreatitis biliar
De acuerdo con los factores predictivos anteriores, los
RM 2019-A (99): Mujer de 30 años con pacientes se clasifican de la siguiente forma:
diagnóstico de colecistitis litiásica hace tres años, Θ Alto riesgo:
presenta dolor en hipocondrio derecho en forma －Un predictor muy fuerte.
súbita desde hace 24 horas, con ictericia. ¿Cuál es la
－Dos predictores fuertes.
conducta a seguir?
17
Θ Riesgo intermedio:
－Un predictor fuerte o al menos uno moderado
Θ Riesgo bajo:
2019
－Sin factores predictivos
◆ En pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis
√ Bilirrubina total
según la escala de ASGE, consideramos no realizar
> 1.7 mg/dl : especificidad del 60%
exámenes diagnósticos adicionales y suge-
> 4 mg/dl : especificidad del 75%
rimos manejo de acuerdo al diagnóstico.
√ Ecografía abdominal Punto de buena práctica clínica
－ Sensibilidad de 22-25% para el diagnóstico de
coledocolitiasis ¿Qué estrategias se deberían usar para manejar
－ Sensibilidad de 22-25% para la detección de coledocolitiasis?
dilatación de la vía biliar (77-87%) (asociado a ◆ En pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis
coledocolitiasi) sugerimos realizar la exploración de vías biliares
√ Tomografía helicoidal abdominal por vía quirúrgica al momento de la
－ Sensibilidad del 65-88% y una especificidad del colecistectomía laparoscópica, o mediante
73-97% para coledocolitiasis . colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
√ Colangioresonancia magnética (CPRE).
－ Sensibilidad del 87-92% y una especificidad del Recomendación débil
93-97% Calidad de evidencia muy baja.
◆Si las vías biliares no se pueden liberar con

CPRE, utilizar una endoprótesis biliar o sonda
naso biliar para lograr drenaje, si es posible,
como una medida temporal hasta el drenaje
definitivo de forma endoscópica o quirúrgica, o
American Society for Gastrointestinal Endoscopy considerar la posibilidad de drenaje por radiología
(ASGE) 2010 intervencionista.
¿Cuál es la estrategia más precisa para diagnos - Punto de buena práctica clínica
ticar coledocolitiasis en adultos que se sospecha Guia de práctica clínica para el diagnóstico y
de esa condición? manejo de la colelitiasis, colecistitis aguda y
◆ En pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis coledocolitiasis EsSalud 2018
según la escala ASGE, no realizar exámenes
diagnósticos adicionales.
Puntos de buena práctica Clínica
◆ En pacientes con riesgo intermedio de cole-
docolitiasis según la escala de ASGE, sugerimos el
uso de: Colangiopancreatografía por Resonancia
Magnética (CRM) o ultrasonografía endoscópica
para realizar el diagnóstico definitivo.
Recomendación débil.
Calidad de Evidencia baja
18
19
Herida por arma de fuero

Lesión duodenal -Diagnóstico
RM 2019-B (28): Varón de 34 años, presenta
herida por arma de fuego en abdomen. Examen:
PA: 110/60mmHg, FC: 100X',T°38°C, Sat.O2 2019
Para confirmar el diagnóstico de perforación
96%. Orificio de entrada en flanco derecho sin duodenal se requiere una TEM abdominal con
orificio de salida. Abdomen distendido pero contraste oral o IV
blando y no doloroso. Leucocitos 12000/μl con TEM abdominal
6% abastonados Hb: 13g/dl. Ecografía: escaso con contraste oral e intravenoso
líquido libre en cavidad. Luego de 8 horas de Aunque la TC está limitado a pacientes estables,
observación se evidencia signo de Blumberg (+) puede demostrar la rotura del duodeno o
con dolor a la palpación. Se sospecha de lesión signos relacionados :
duodenal. ¿Cuál es la conducta a seguir para －Rotura retroperitoneal del duodeno
llegar al diagnóstico? －Lesiones de vísceras huecas
A.Tomografía abdominal contrastada －Cuantificar sangre libre intraperitoneal
B. Rx Esófago-Estómago-Duodeno
C. Gammagrafía abdominal
D. Ecografía control
E. Lavado peritoneal diagnóstico
Rpta A

►Traumatismo abdominal por arma de
fuego
Varón joven, presenta herida por arma de fuego en
abdomen, febril, hemodinámicamente estable. En
el examen de abdomen: abdomen distendido, Densidades aéreas retropancreáticas
blando no doloroso, con orificio de entrada en flanco
derecho. Las perforaciones retroperitoneales del duodeno
Orientación diagnóstica pueden objetivarse en la TC como fugas del
►Perforación de viscera hueca contenido intestinal en el saco menor.
－En todo paciente con traumatismo abdominal por Estas perforaciones normalmente están contenidas y
arma de fuego hay que descartar una hemorragia localizadas en dicha cavidad, aunque en ocasiones
intra-abdominal por perforación de viscera pueden ponerse en comunicación con la cavidad
hueca a pesar que esté hemodinámicamente peritoneal a través del foramen de Winslow y
estable. producir neumoperitoneo
－ Se le realizó una ecografía abdominal －Schwartz´s Principles of Surgery 11th
evidenciándose escaso líquido libre en cavidad. McGraw Hill 2019
－ En la evolución, 8 horas después se evidenció
signos de irritación peritoneal. Hemorroides
－Se sospecha de lesión duodenal. Grados
Manejo
La localización retroperitoneal del duodeno no RM 2019-B (42); RM14 II –A (75):Varón de 36
permite manifestar lesiones tempranas en el examen años que presenta hemorroides prolapsada y
físico, el cual se caracteriza por hallazgos mínimos. debe reducirse en forma manual. Según la
Los signos de irritación peritoneal y ausencia de clasificación de las hemorroides. ¿A qué grado
ruidos hidroaéreos indican lesión intraabdominal y son corresponde?
indicación de intervención quirúrgica. A. I
B. III
20
C. II
D. V
E. I
2019
Rpta B
Identificación del problema Grado III
►Hemorroides
Es un varón joven que presenta hemorroides
►Hemorroides grado III
Al estar prolapsada y solo reducirse en forma
manual. Corresponde al grado III.
Hemorroides externas
Grados
Grado I: localizadas dentro de la
ampolla rectal o sangran al defecar
Grado II: al pujar aparecen por el
orificio anal desaparecen al dejar de
pujar
Grado III: aparecen al pujar, no se
reducen, reducción manual Fisora anal crónica
Grado IV permanecen fuera, no se Tratamiento
pueden reducir
RM 2019-B (81);2018-A(58):: Mujer de 38
Grado I años con estreñimiento crónico, desde hace 2
meses presenta dolor intenso al defecar
acompañado de pequeño sangrado. Examen:
lesión ulcerada en cara posterior del canal
anal, blanquecina de bordes tortuosos con
fibrina en el lecho de la herida. Se diagnostica
fisura anal crónica. ¿Cuál es el
tratamiento más recomendado?
B. Dieta rica en fibra y baños de asiento
B. Esfinterotomía química
C. Esfinterotomía lateral externa
D. Esfinterotomía lateral interna
E. Fisurotomía
Rpta D
Grado II
►Dolor abdominal en HCD
Es una mujer con estreñimiento crónico, presenta
dolor intenso al defecar y sangrado. Examen:
lesión ulcerada en cara posterior del canal anal
►Fisura anal
El cuadro clínico es compatible con fisura anal
21
Manejo
El tratamiento más recomedado es esfinteroto-
mía lateral interna
FISURA ANAL
Definición
2019
Cuadro clínico
La fisura anal es un desgarro o grieta Dolor intenso que se produce en el acto de
longitudinal que aparece en el canal anal distal a la defecación, dura varias horas y produce
la línea dentada, cuyo eje longitudinal es paralelo al escasa hemorragia a diferencia de las
del canal anal, afecta a la mucosa y submucosa. hemorroides.
SU LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA LÍNEA
MEDIA POSTERIOR (90-98%). Este dolor produce la contracción del esfínter
interno perpetuando el problema.
EN OCASIONES, TAMBIÉN SE ASOCIA LA
PRESENCIA DE PRURITO O ESCOZOR EN EL ANO.
Tratamiento quirúrgico
Se intenta lograr una disminución del tono
esfinteriano, mediante :
－Una dilatación forzada que produzca un desgarro
de sus fibras o
－ Una sección controlada de éstas, lo que se
conoce como esfinterotomía lateral interna.
－Schwartz´s Principles of Surgery 11th
McGraw Hill 2019
22
Obstrucción intestinal
Etiología
► El factor de riesgo más importante
para el desarrollo de la obstrucción intestinal es
RM 2019-B (83): ¿Cuál es la causa más historia de cirugia previa abdominal o pélvica.
frecuente de obstrucción intestinal en
adultos?
A. Cáncer de colon
B. Intususcepción
C. Íleo biliar
D. Bridas y adherencias
E. Vólvulo de sigmoides
Rpta D
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
►Es una condición que conduce a la ausencia o
progresión anormal del contenido intestinal a
través del intestino delgado.
► Puede ser de etiología mecánica o funcional.
◆LA CAUSA MÁS FRECUENTE SON LAS BRIDAS y
ADHERENCIAS (65-75%)
Bridas=adherencia por bandas fibrosas
Adherencias= pegamiento de asas intestinales
Can J Surg. 2007;50:291–300
◆Las HERNIAS son la causa más frecuente de

obstrucción intestinal en pacientes sin historia de
cirugía previa.
23

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