Fecha Actual : viernes, 06 octubre 2023 Pagina 1/0

CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.

PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 63312751 No Ingreso: 27388 Area de servicio:
CONUCOS

GADYS ZAFRA SUAREZ

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificació 63312751 Sexo Femenino
n: :
Fecha Nacimiento:21/febrero/196 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Estado Civil: Casado
4
Dirección: calle 51 # 23-19 Teléfono: 3163375504
Procedencia: BUCARAMANGA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022 Nivel - REGIMEN DE EXCEPCION
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 06/10/2023 05:09 p.
m.)
Responsable: Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 27388 Fecha: 6/10/2023 4:20:58 p.
m.
Finalidad No_Aplica Causa Enfermedad_General
Consulta: Externa:
INFORMACIÓN GENERAL Y DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Fecha: 6/10/2023 4:57 p. m.

Nombre: Parentesco: Telefono:

Motivo de consulta: Me duele la espalda

Paciente femenina de 59 años con caudro clinico 5 años de evolucion, consistente en dolor lumbar en seguimiento
Enfermadad actual:
por clinica del dolor, quienes indicaron terapia neural y acupuntura
REVISIÓN POR SISTEMAS

Organos de los
Normal
sentidos:
Cardiopulmonar: Normal

Digestivo: Normal

Nervioso central: Normal

Nervioso y periferico: Normal

Genitourinario: Normal

Endocrino: Normal

Piel y anexos: Normal

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1098812794

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 63312751 No Ingreso: 27388 Area de servicio:
CONUCOS

SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS

Require conciliacion Medicamentosa:

EXAMEN FISICO

Estado general: buenas condiciones generales, alerta, facies compuestas, adecuado estado nutricional.

SIGNOS VITALES

TA Sistolica: 120 TA Diastolica: 80 TA Media: 93,30

Peso (Kg): Talla (cm): IMC:

FC: 80 FR (min): 18 SaO2: 96

Temperatura: 36

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular: 4- Espontanea

Respuesta verbal: 5- Orientación

Respuesta motora: 6- Obedece ordenes

Puntaje: 15

Estado de consciencia: Escala del dolor: 10

Cara Craneo Cuello:

Torax o Cardiopulmar:

Abdomen:

Genitourinario:

Extremidades:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1098812794

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 63312751 No Ingreso: 27388 Area de servicio:
CONUCOS
Sistema nervioso
central:
Piel y faneras:

Otra:

ANALISIS

Paciente de alto
Discapacidad: Población vulnerable:
costo:
Paciente femenina de 59 años con cuadro clínico 5 años de evolución, consistente en dolor lumbar en seguimiento por
clínica del dolor, quienes indicaron terapia neural y acupuntura ya que no funciona el tratamiento farmacologico. Al
momento de la valoracion nenceutnro paciente alerta, oreitnada, afebril, sin desviaciones evidentes ni malformaciones
Analisis: en la columna, sin evidencia de traumas o sangrado en piel. Se considera lumbalgia, refeire tiene estudios de ahce tres
años con diagnostico de escoliosis, hernia discal y fibromialgia, sin embargo, no preenta los estudios, refiere no esta ens
eguimiento por ortopedia, pro loq ue se indica valoracion por la misma. Se indica manejo analgesico, y se dan
recomendaciones y signos de alrma
DONACIÓN DE ORGANOS

Según criterio medico ¿Es posibe donante de órganos?:

Preguntar al paciente ¿Está de acuerdo en ser donante de órganos como voluntad anticipada?:

Información sobre el proceso de donación de órganos:

PLAN DE MANEJO

- acetaminofén tableta 500 mg, tomar una (1) tableta vía oral cada 6 horas por 5 días.#20
-naproxeno tableta 250 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 horas por 3 dias (total: 9)
-tramadol 6 gotas cada 8 horas (sólo si dolor no mejora con acetaminofén y naproxeno)
Plan:
Se solicita
valorcion por fisiatria
valroacion por ortopedia

Alta de paciente: Causa de salida voluntaria:

Información y/o educación en salud brindada por el profesional

****SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR A URGENCIAS****
TEMPERATURA IGUAL O SUPERIOR A 39 GRADOS QUE NO CEDE CON MEDICAMENTOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DOLOR DE CABEZA SEVERO, PITIDOS EN LOS OÍDOS, VISIÓN BORROSA
DOLOR ABDOMINAL SEVERO, NÁUSEAS Y VÓMITOS FRECUENTES O CON SANGRE ABUNDANTE
Remitido Programa PYM: No aplica Momento curso de vida:

Canalización del riesgo: Ninguno

ANTECEDENTES

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1098812794

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 63312751 No Ingreso: 27388 Area de servicio:
CONUCOS
Antecedente Fecha Detalle
Otros 6/10/2023 Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Traumáticos: Niega
- Farmacológicos: Atorvastatina
- Hospitalarios: Niega
- Alérgicos: Niega
- Toxicológicos: Niega
- Familiares: Niega
- Inmunológicos: inmunización contra SARS-CoV-2 tres dosis. No refiere vacunación contra
neumococo e influenza.
- Transfusionales: Niega
- Ginecológicos: G3P2A1
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Dx Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Código Nombre Cant.
890280 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
Dosis Nombre Fecha ultima dosis

SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS
Dosis Medicamento Via Frecuencia Continuara

DIAZ JAIMES SILVIA ALEJANDRA

MEDICINA GENERAL
1098812794 1098812794

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1098812794

CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.
900581702 Fecha de Impresión: 06-10-2023 17:09

PLAN DE MANEJO EXTERNO SERVICIOS

PRIORITARIA
Nº Historia Clínica: 63312751 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificacion: 63312751 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 21/febrero/1964 Edad Actual:
59 Años / 7 Meses / 14 Días Estado Civil: Casado
Dirección: calle 51 # 23-19 Teléfono: 3163375504
Procedencia: BUCARAMANGA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022 Nivel - REGIMEN DE EXCEPCION
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 27388 Fecha: 6/10/2023 4:20:58 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS NO QX ÁREA 00000 AREA GENERAL
SERVICIO:
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD OBSERVACION

890280 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 Urgente

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Total Ítems: 1

SILVIA ALEJANDRA DIAZ JAIMES

MEDICINA GENERAL
1098812794
Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/0 1098812794
 CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.
900581702
Direccion: Carrera 33 No 53-27 Telefono: 6436131 ext. 104

Fecha de Impresión: 06-10-2023 17:09

Usuario: 1098812794
PLAN DE MANEJO EXTERNO Orden N°: 200095
Nº Historia Clínica: 63312751 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificacion:63312751 Fecha Folio: 10/6/2023 5:09 p. m.
Fecha Nacimiento: 21/02/1964 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Sexo: Femenino
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Cama:
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022 Área Servicio: CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE CONUCOS
Diagnóstico: M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Nº Ingreso: 27388 Fecha Ingreso 6/10/2023 4:20:58 p. m.
MEDICAMENTOS POS
Medicamento Descripción Vía Duración Frecuencia Observaciones Cant.
- acetaminofén tableta 500 mg, tomar
11000000539 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA Oral 5 Dia 8 Hora una (1) tableta vía oral cada 6 horas 30
por 5 días.#20

-naproxeno tableta 250 mg, tomar una

11000000479 NAPROXENO 250 MG TABLETA Oral 5 Dia 8 Hora 15
tableta vía oral cada 8 horas por 3 dias
(total: 9)

TRAMADOL CLORHIDRATO 100 MG -tramadol 6 gotas cada 8 horas (sólo si

11000000532 Oral 1 Dia 8 Hora 1
GOTAS ORALES FRASCO POR 10 ML dolor no mejora con acetaminofén y
naproxeno)
Total Productos: 3

SILVIA ALEJANDRA DIAZ JAIMES

MEDICINA GENERAL
Registro : 1098812794
Identificación C.C. 1098812794

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/0 1098812794

 CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.
900581702 Fecha de Impresión: 06-10-2023 17:09
Direccion: Carrera 33 No 53-27 Telefono: 6436131 ext. 104 Usuario: 1098812794

INDICACIÓN MEDICA
PRIORITARIA
Nº Historia Clínica: 63312751 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificacio 63312751 Fecha Folio xrTableCell9
n:
Fecha Nacimiento: 21/02/1964 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Sexo: Femenino
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Cama
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022
Medico SILVIA ALEJANDRA DIAZ JAIMES MEDICINA GENERAL
Nº Ingreso: 27388 Fecha Ingreso 6/10/2023 4:20:58 p. m.
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle:

Nombre reporte : HCRPReporteDBase xrPagina 1098812794