PERMISO PARA TRABAJOS EN AREAS CRITICAS (P.T.A.

C)
TIPO DE PERMISO TRABAJOS EN CALIENTE ESPACIOS COFINADOS OTROS (Especificar):

ESTA INFORMACIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO
Area de trabajo Nombre Supervisor Fecha
Edificio / Equipo Empresa / Sección Hora

Trabajo a Realizar
LISTA DE TRABAJADORES ASIGNADOS HERRAMIENTAS, EQUIPOS REQUERIDOS EN LUGAR DE TRABAJO

GUARDAFUEGOS ASIGNADOS LISTA DE EQUIPOS DE COMBATE DE INCENDIO

ESPACIOS CONFINADO
TRABAJADOR (S) QUE INGRESAN
ASISTENTE (S) DEL ENTRANTE
SISTEMA DE COMUNICACIÓN QUE INGRESA / ASISTENTE
SISTEMA COMUNICACIÓN EMERGENCIAS CON CENTINELA

ESTA INFORMACIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO
Nombre del Supervisor Fecha: Hora:

PREPARACIÓN PREVIA A LOS TRABAJOS

(Revisión de planos del lugar de trabajo e instalaciones aéreas de superficie y subterráneos / Obstrucciones)
METODOS DE AISLAMIENTO Y CONTROL (Chequeo de terreno) ENTRENAMIENTO AL PERSONAL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Purgar / Limpiar Piso limpio de derrames Peligros específicos y métodos de control Cinturón de seguridad
Aseo del lugar Uso de EPP Procedimiento del trabajo a ejecutar Arnes y cuerda de vida
Bloqueo de equipos Herramientas en buen estado Comunicación de emergencia Equipo de respiración autónomo
Barricadas Equipos eléctricos en buen estado Procedimiento de evacuación Respiradores
Avisos, Señalización Equipos de soldar en buen estado Procedimiento de bloqueo Ropa de protección especial
Ventilar Area inferior resguardada Otros Equipo de rescate
Sistema Prot. Contra Incendio Cables, Instalaciones, protegidos Protección de oído
Tapar líneas de entrada Equipo de protección estándar
LINEAS DE ENTRADA, Y SISTEMAS QUE FUERON DRENADOS Y TAPADOS RENOVACION DEL PERMISO
JEFE AREA FECHA FIRMA

ESTA INFORMACIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL ENCARGADO DE LA MEDICION

Nombre del Encargado Fecha: Hora:

PRUEBA ATMOSFERICA LISTA DE MONITOREOS Y MUESTREOS

TIPO COND. ACEPT. RESULT. INICIAL RESULTADO
Oxigeno Min. 19,50%
Oxigeno Max. 23,50%
Inflamabilidad 10%LEL / LFL
H2S 8 PPM
CO 20 PPM

INSTRUCCIONES ESPECIALES Y REQUERIMIENTOS

AUTORIZACION ACEPTADA RECHAZADA Firma:

AUTORIZACION DEL TRABAJO (CENTINELA )

NOMBRE FECHA FIRMA
Jefe de turno Área Operaciones CENTINELA

NOMBRE FECHA FIRMA

Jefe a cargo del Trabajo CENTINELA

NOMBRE FECHA FIRMA

Supervisor Responsable del Trabajo CSMA VFC