AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

MCP-SSO-EST-0118FOR000

Tipo de espacio confinado

Ubicación del espacio confinado: Tipo del contenido
Fecha de inicio: Turno: (Valido por el turno de Trabajo)
Trabajo a realizar: Empresa:

MONITOREO DE LA ATMOSFERA

HORA N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13 N°14
Acción Correctiva
AGENTES

O2 19.5-23.5%

LEL <10% / =0% (MEN Hidroc)

CO TWA - 25.0 p.p.m.

H2S TWA 10 p.p.m./ C15 p.p.m.

HCN CA 7 p.p.m.

NO TWA 25 p.p.m

NO2 TWA 3 / C5 p.p.m.

OTROS
Equipo Detector de Gas: Fecha Calibración ultima Marca / N° de Serie

Operador del equipo detector de gas Código / DNI Fecha Firma

OTROS PELIGROS SI NO ESPECIFICAR CONTROLES

Físico
Químico

Biológicos
Mecánicos
Requerimiento de Seguridad SI NO EPP SI NO Tipo de EPP

Asegurar la zona de trabajo Protección de la cabeza, ojos y oído

Vaciado total de concreto Protección de manos y pies
Lock Out / Tag Out Protección respiratoria
Autorización de trabajos en caliente Trajes de protección
Velocidad mínima aire fresco (30 ft/min - 0.1523 m/s)

Iluminación
Accesos Seguros
Equipos de comunicación Equipos de Emergencia SI NO Otros

Arnés de cuerpo entero con anillo en "D" SCBA o mascara con línea de aire
Extintores Detectores de gases
Línea de vida Camilla rígida
Linternas (a prueba de explosiones) Línea de vida, cuerda
Trípode para escapes emergencias Botiquín de primeros auxilios
Hora ingreso/Hora Fecha. Entrenamiento
Personal Ingresante Firma Cargo Experiencia
salida Espacio Confinado

Hora ingreso/Hora Fecha. Entrenamiento

Vigía Firma Cargo Experiencia
salida Espacio Confinado

SUPERINTENDENTE
INGENIERO SUPERVISOR
O RESPONSABLE
RESPONSABLE DEL AREA
Nombre Firma DEL AREA Nombre Firma
GERENTE DE PROYECTO V°B° INGENIERO O
(Sólo contratistas) GERENTE DE SSO
Nombre Firma Nombre Firma