FORMULARIO

PERMISO DE TRABAJO PARA INSTALACIONES ELÉCTRICAS

FECHA INICIO: FECHA FIN: CONTRATO:

EMPRESA EJECUTORA: N° PERSONAS EJECUTORAS :

LUGAR: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

ACTIVIDAD A REALIZAR:

< 50 Voltios D.C. 110 Voltios A.C. HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:
EL TRABAJO ES DE
BAJA TENSIÓN: 120 Voltios D.C. 220 Voltios A.C.

< 50 Voltios A.C. 480 Voltios A.C.

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO SE REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDONADA

SE REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL TÉCNICO ELÉCTRICO
CIRCUITOS
SE REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO
RIESGOS ASOCIADOS

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:________________________________________________

PRECAUCIONES ADICIONALES

¿SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?

¿SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? OTRAS:_______________________________________________________

¿SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALÓN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA)

RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD: VESTIDO ESPECIAL:

RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:

BOTAS DIELÉCTRICAS CASCO DIELÉCTRICO GUANTES:

EQUIPO DE RESCATE OTROS:

FIRMA DEL ÁREA ELÉCTRICA

COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: HE VERIFICADO EN EL SITIO DE EJECUCIÓN DEL TRABAJO, CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR, QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS
NECESARIOS PARA SU REALIZACIÓN EN FORMA SEGURA, ESTÁN CONTEMPLADOS EN EL ANÁLISIS DE RIESGOS.
FECHA AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELÉCTRICA
FECHA DESDE
HASTA
(dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELÉFONO
(dd/mm/aa)

CONTROLES DEL ÁREA / SISTEMA OPERATIVO

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES

SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO

SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS

SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS

SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA

SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc) SE ATERRIZÓ ADECUADAMENTE LA MÁQUINA DE SOLDADURA

EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VÁLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS SE ATERRIZÓ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTÁTICA
FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES

FECHA (dd/mm/aa) VALIDEZ DESDE - HASTA (hora-hora) EMISOR (Área de Trabajo) EJECUTOR

EJECUTOR: Personalmente declaro que: EMISOR: Personalmente he verificado que: Observaciones:

El trabajo ha sido terminado El área queda limpia y libre de desechos y materiales

El sitio y los equipos quedan sin restricciones Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo

Entrego el área limpia y libre de desechos y

El permiso de trabajo ha sido suspendido DEFINITIVAMENTE
materiales

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS

PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR