SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD GTI-SSOMA-0060

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 001 Fecha: 22/01/2018

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Página 1

OBRA:

EMPRESA:
El presente es válido max. 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se
haya
completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la
planificación del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)
¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el espacio
confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1

5
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1

NOMBRE DEL SOLICITANTE NOMBRE DEL ING. DE CAMPO O RESIDENTE NOMBRE DE SSOMA

FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA SSOMA