FORMATO IDT-HS-PR-013-F02 Vrs.

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HOJA 1 DE 1
PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
I. INSTRUCCIONES
1. Este permiso solo es valido por el tiempo especificado (la duración no excedera 12 horas), todos los requisitos de este permiso deben ser completados antes de emitir el mismo, el permiso de trabajo debe estar en un lugar
visible al area de trabajo, una vez finalizado el permiso debera archivar el permiso de trabajo.
II. DATOS GENERALES
AREA DE TRABAJO: FECHA:
TAREA O ACTIVIDAD: HORA INICIO:
CONTRATISTA: HORA FIN:
III. TIPO DE TRABAJO
TRABAJOS ELECTRICOS ESPACIO CONFINADO TRABAJOS ALTURA IZAJE Y MONTAJE
TRABAJOS CALIENTE EXCAVACION PROFUNDA OTRO:

IV. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA EL TRABAJO

GUANTES LENTES CASCO ZAPATOS UNIFORME ARNES MASCARILLA
TAPON OIDO CARETA SOLDADOR ERA CARETA ESMERILAR OTRO:

V. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y/O MATERIAL DE SEGURIDAD

EXTINTOR ESCALERA ANDAMIOS BOTIQUIN CAMILLA LINEA DE VIDA

KIT ANTIDERRAME AISLACIÓN/BLOQUEO/ROTULAD TRIPODE-ESPACIOS CONFINADOS OTRO:

VI. MAQUINAS, EQUIPOS Y/O MATERIAL PARA EL TRABAJO

1.- 2.- 3.- 4.-
5.- 6.- 7.- 8.-
VII. CONDICIONES DE SEGURIDAD
SI NO N.A. CONDICIONES GENERALES SI NO N.A. CONDICIONES GENERALES
Se inspecciono las maquinarias, equipos a ser usados Las condiciones climaticas permiten un trabajo seguro
Se ha realizado un analisis de trabajo seguro (ATS) Esta libre de obstaculos el acceso al lugar de trabajo
Se asignaron tareas especificas a cada trabajador Se reviso el procedimiento de emergencia

Esta disponible el equipo de rescate adecuado Se señalizo el area de trabajo

Estan disponibles los números de telefonos de emergencia Se inspecciono el area de trabajo para mitigar los riesgos

SI NO N.A. TRABAJOS EN CALIENTE SI NO N.A. TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

Hay material combustible cercana al trabajo en caliente Requiere ventilación forzada el area de trabajo

Hay un extintor cercana al area de trabajos en caliente Se requiere monitoreo de condiciones atmosfericas

Se realizo check list de equipos para trabajos en caliente Se tiene un vigia constante en el area de trabajo

La maquina de soldar esta conectada a tierra. Descripción Resultado/hora Resultado/hora Resultado/hora

Se revisaron cables electricos en buenas condiciones Oxigeno > 19.5%

Cuenta con guarda de seguridad la amoladora Inflamabilidad < 10% LEL

El tendido de cables electricos evita el contacto con agua empozada CO < 35 ppm

Personal capacitado en uso adecuado de extintor OTRO:

Responsable de medición
El tablero electrico de distribución esta protegido contra la lluvia
(inciales)

SI NO N.A. TRABAJOS EN ALTURA SI NO N.A. TRABAJOS EN LINEAS ELECTRICAS

Se verifico laresistencia de todos los puntos de anclaje Se identificaron todas las lineas electricas

Se verifico la fijación de la linea de vida a los puntos anclaje Se conoce el valor de la tensión de las lineas electricas

Se inspecciono el arnes de seguridad en buena condición Se realizo asilamiento/bloqueo y rotulado de energia

Solo personal competente para trabajos en altura Los cables electricos estan en bunas condiciones

Se realizo un check list de andamios, plataformas, escaleras antes de su uso. Se notifico del trabajo a electroucayali

SI NO N.A. TRABAJOS DE EXCAVACIONES SI NO N.A. TRABAJOS DE IZAJE Y/O MONTAJE

Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo Se realizo check list de la grua y/o equipos a izar
Se verifico todos los accesorios de amarre (grilletes, eslingas, cabos, anillas,etc.) esten
Se identificaron cables electricos subterraneos y/o tuberias
libres de defectos
Se tiene un vigia para la excavación con maquinaria Solo personal autorizado puede operar la grua

Se identifico el tipo de terreno Se realizo el plan de izaje y se comunico a todo el personal

Se requiere entibación del terreno en la excavación Se verifico terreno compacto del suelo

Se requiere perfilación del terreno de la excavación Se tiene un rigger competente en trabajos con gruas

Se cuenta con una escalera para el ascenso y descenso del personal Se tiene vientos para poder guiar la carga

VIII. TRABAJADORES INVOLUCRADOS

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
IX. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

X. CIERRE DEL PERMISO XI. CANCELACIÓN Y/O SUSPENSIÓN DEL PERMISO

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA MOTIVO:

CANCELADO POR: