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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 12044-2031672023 Fecha y Hora: 20 Oct 2020 14:38 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65705196
Nombre : CARMEN LILIANA BOCANEGRA Fecha Nacimiento : 22 Oct 1976
GUTIERREZ
Dirección : MZ E CA 13 SAN NICOLAS Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Espinal
Telefono Celular : 3213050742 E-Mail : luisjohao14@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD DE ESPECIALISTA DE Nit : 890601210 Código : 12044
GIRARDOT
Dirección : CL 13 10 49 Telefono : 8312939
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Abr 2021
Diagnosticos :K42.9 Nap Anterior : 12044-2026103068
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10202020101189
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902260300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 302 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AngieRN Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES