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AUTORIZACIÓN SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 18 Sep 2020 12:09 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 93132927
Nombre : LUIS HERNANDO NAVARRO CARDOSO Fecha Nacimiento : 29 Sep 1978
Dirección : MMZ E CA 13 BRR SAN NICOLAS Telefono :30
Departamento : TOLIMA Municipio : Espinal
Telefono Celular : 3107989466 E-Mail : luisjohao14@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA GIRARDOT Nit : 816001182 Código : 5355
Dirección : CR 7 A 20 21 BRR GRANADA Telefono : 8353193
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Oct 2020
Diagnosticos :E66.9 Nap Anterior : 96670-2017818394
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09182020061432
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

CT29926168 60 AGUJA LAPICERO INSULINA 31G X 4MM UNI

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 303 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SandraOrS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES