1.

DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: Fecha de evaluación:

Sexo: M___ F____ Tipo de documento: RC____TI___ Número de documento:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Edad:

Colegio: Curso:

Procedencia: Acompañante:

Remitido por: Eps:

ANAMNESIS PARA NIÑOS

2. DATOS FAMILIARES

Datos de responsables:
Nombre de la madre: Edad:

Estado civil: Nivel de escolaridad: Ocupación:

Nombre del padre: Edad:

Estado civil: Nivel de escolaridad: Ocupación:

No de hermanos:

Estructura familiar:

¿Con quien vive el niño actualmente?:

Nombres y parentesco Relación con el niño

apellidos

¿Algún familiar significativo ha fallecido? SI________ NO________

Descripción:

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Indicaciones subjetivas de los
padres:
Inicio de las dificultades

Diagnósticos y tratamientos
anteriores

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS

EMBARAZO:
Edad de la materna: Deseado: Número de embarazo:

Movimientos fetales: Medicación especial: Embarazo de alto riesgo: SI__NO__

¿Ha tenido abortos?: SI____NO___ Adecuada dieta:

Controles médicos:
¿Problemas o complicaciones durante el embarazo?

PARTO
Hospitalario: Domiciliario: Otro:

Características del parto:

Forma: Natural: _______cesárea: _______inducido: ______Instrumental: _____

Temporalidad: Pretérmino: (- 38 semanas): ___Término (38 semanas): ___Postérmino (+42 semanas):

____
Posición: Cabeza: ____Pelvis: ____Podálico: ____Circulares: ____

Período perinatal:

Características del bebé: Peso: ________Talla: ________Apgar Test: ______

Llanto inmediato: Succión: Hipoxia:

Color: Ictericia: Cianosis:

Hospitalización: Incubadora: Oxigeno:

otras incidencias:
Estado de la madre al nacer:

La alimentación fue: Materna____ Complementaria: ______Mixta: ______

 OTROS ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES
Enfermedades edad tratamiento efectos

Enfermedades infectocontagiosas:
Sarampión: ____Meningitis: ___
Encefalitis: _____Paperas: _____
Rubeola: _______Varicela:_____
otra:
Intoxicaciones:
Plomo:____Medicaciones: ____
otras:

Cirugías:
Traumatismos:

ALTERACIONES SOMÁTICAS: Inicio de la alteración, método correctivo, resultado.

Dolores de cabeza

Fatiga

Dolores de estomago

Mareos

Desmayos

Crisis convulsivas

ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES:

5. ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES

DESARROLLO MOTOR

Sostén cefálico: