HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

FECHA: _______________________________________
SERVICIO: _____________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Edad cronológica: Edad corregida:

Nacionalidad: Religión:

Domicilio: Lugar de origen:

Madre, padre o tutor: Edad: Ocupación:

Teléfono de contacto: Numero de gesta:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre:
Padre:
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
DIAGNÓSTICO FAMILIAR

Tipo de familia: Funcional:

Dinámica familiar: El que provee: Cuidador:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Padecimientos previos:
Antecedentes traumáticos:
Alergias: Transfusiones:

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Madre:
Padre:
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:

ANTECEDENTES PERINATALES
Parto: normal Cesárea
SDG: Lloro al nacer:
Peso: Talla:
Capurro: APGAR: Silverman-Anderson:
Tamiz auditivo: Tamiz metabólico:
Complicaciones durante el parto/cesárea:
Maniobras de reanimación especiales:
Lugar de atención:

ANTECEDENTES POSTNATALES INMEDIATOS

Incubadora: ¿Por qué y cuánto tiempo?
~1~
Factores de mal pronóstico < 2 meses Factores de mal pronóstico < 5 años
 Madre primigesta  Menos de 2 meses
 Madre o padre soltero  Dx de inmunodeficiencia
 SDG < 37 o > 42  Muerte de un menor de 5 años en la familia
 Embarazo de alto riesgo  Madre analfabeta
 Defectos al nacimiento  Madre adolescente
 Atención por personal no capacitado  Menos de 1 año con antecedente de bajo peso al nacer
 Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal)  Dificultad para el traslado a unidad médica
 Trauma obstétrico  Desnutrición moderada o grave
 Lactancia materna ausente o inadecuada
 Proceso infeccioso en el menor de 28 días
 Retraso en el diagnóstico y manejo de enfermedad

DESARROLLO PSICOMOTOR
Pinza fina: Dibujar:
Rayas Cruz Triángulo Cuadrado Rombo Rectángulo Escribe palabras

Sostén cefálico Rodamiento Sedestación con ayuda:

Sedestación Gateo Bipedestación
solo
Subir y bajar escaleras Brincar en un pie Brincar en 2 pies Subir y bajar escaleras alternando
sin alternar pies: pies:
Sonidos Monosílabos: Bisílabos: Frase de 3 palabras Lenguaje fluido de más de 3 palabras:
guturales:
Comprensión de cosas abstractas: Pronunciación de la R y S:

Angustia de la Juego en paralelo Relación con sus Otros:

separación: compañeros y familiares:

ANTECEDENTES NEUROPSICOLÓGICOS
Conducta en casa: Conducta en la escuela: Aprovechamiento:

¿Cómo ve? ¿Cómo oye? Dificultad para conciliar el sueño:

Despierta durante la noche: Dificultad para hablar: Se ha desmayado alguna vez:

¿Tiene su niño alguna capacidad diferente que requiera apoyo especial?

Inmunizaciones
Tuberculosis: Hepatitis B: Pentavalente: Rotavirus: Neumococo:
Influenza: Triple viral: Poliovirus: Varicela: VPH:
Higiene
Frecuencia de baño: Cambio de ropa: Cepillado dental:

Actividad física: Tipo de actividad:

~2~