Está en la página 1de 7

HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL

1.-DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos: Kevin Khatchadourian
Lugar y fecha de Nacimiento: New York, USA.
Edad: 18
Sexo: Masculino
Escolaridad: Escolar (High School)
Nombre y Direccin de la Escuela: Gladstone High School
Grado: Se desconoce
Seccin: Se desconoce
Nombre del Docente de Aula: N/A
Direccin de Habitacin: Gladstone, New York. USA
Telfono de habitacin: N/A
Telfono de contacto (Mvil): N/A
Religin: Ateo
Fecha de Consulta: 16/07/2015

2.-DATOS DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE


(Facilitador de la informacin, parentesco con el paciente)
Nombres y apellidos: Eva Khatchadourian (Madre)
Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce
Edad: 40 aos
Sexo: Femenino CI: N/A
Grado de escolaridad: Universitario
Ocupacin: Escritora, Secretaria
Direccin de Empleo: Gladstone, New York. USA
Direccin de Habitacin: Gladstone, New York. USA
Religin: ateo

3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES


PADRE
Nombres y apellidos: Franklin Plaskett
Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce
Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
C.I: N/A
Nacionalidad: Estadounidense
Grado de escolaridad: Superior Ocupacin: Se desconoce
Direccin de Empleo: N/A
Horario de trabajo: Diurno
Direccin de Habitacin: New York. USA
Telfono de habitacin: N/A
Telfono de contacto (Mvil): N/A
Religin: Se desconoce

4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON INSTITUCIONES


O PROFESIONALES
(Nombre de la institucin y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso,
resultado de tratamiento)
El adolescente es referido por el circuito judicial penal del pueblo
de Gladstone por presentar conductas disociales de nivel grave en los
ltimos dos aos. El ingreso en la prisin fue a la edad de los 16
aos y desde entonces se mantiene en observacin.
5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAANTE
(Sntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)
La Sra. Khatchadourian (madre de Kevin) refiere que desde el inicio
de

su

adolescencia,

Kevin

ha

desarrollado

una

personalidad

alarmantemente patolgica, lo cual le llev al asesinato de siete


estudiantes de su liceo. Dado que su representado ser trasladado a
la prisin para adultos, la Sra. Khatchadourian exige un abordaje
teraputico.
6.-GENITOGRAMA Y DINMICA FAMILIAR (nombres, gnero, edad, ocupacin
de cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relacin y miembros de la familia
que viven juntos. Apoyo familiar)
Nombre
Eva K.
Franklin P.
Celia K.

Edad
40 aos
45 aos
9 aos

Sexo
Femenino
Masculino
Femenino

Vinculo
Madre
Padre
Hermana

Grado de
Ocupacin
instruccin
Superior Secretaria
Superior
Fallecido
Escolar
Fallecido

Otros familiares que vivan en la casa: Ninguno


Matrimonio: _________ Padres Separados: _________Unin libre: __________
Concubinato: __________
Relaciones familiares: Adecuadas: _____ leves fallas ____ serias Fallas: ______
Indiferente: __________ Otros: __________________

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA


Cuidadores mientras los padres trabajan: N/A
Condiciones socioeconmicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones generales):
Ingreso econmico inestable, vivienda tipo estudio de condiciones
generales deplorables (daos importantes en fachada, falta de aseo y
limpieza).
OBSERVACIONES: La Sra. Khatchadourian decidi mudarse a un condado
cercano a la prisin de Gladstone de manera de visitar a Kevin
peridicamente y producto de la indemnizacin a las familias afectadas
por el siniestro.
7.-ANTECEDENTES PERSONALES
Uso de mtodos anticonceptivos: No se emplearon anticonceptivos.
Antecedentes peri-natales:
Embarazo: Deseado: _____No deseado: ______Inesperado pero deseado: ________
Controlado: _______
Medicado: No
Sntomas de aborto: No
Enfermedades Infecciosas: Ninguna
Cadas: Ninguna
Operaciones: Ninguna
Accidentes: Ninguno
Anemia: No
Convulsiones: No Vmitos: No
Intoxicaciones: No Rx: No
A termino: ________ Prematuro: No
Otros: ---Enfermedades o complicaciones durante el embarazo de la madre y del
feto:
Hubo una marcada complicacin al momento del parto, con existencia de
contracciones pero con una actitud poco colaboradora y cooperadora por parte
de la madre.
Sufri algn accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazo
Explique: Sin enfermedades aparentes.
Estado emocional de la madre: Estados de ansiedad de gran intensidad y
frecuencia. Tristeza y frustracin.
Actitud de la madre: Poco colaboradora, resistente.
ANTECEDENTES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.
Parto:
Rpido: ______Lento: ______Normal: _____Cesrea: ______Asistencial: ____No
Asistencial: _______ Inducido: ________ Mecnico: _______
Rup. Previa de
membrana: _________ Cesrea: ________ presentacin podlica nalgas: ________
Podlica de pie: ________ Transverso: __________ Circular de Cordn: ________
Llor al nacer: ________
A Trmino: _______Prematuro:_____ Tiempo: 39 semanas

Edad de la madre al momento del parto: Se desconoce.


Alguna dificultad complicacin en el momento del parto:
Parto no deseado por la madre gener importantes retrasos en la
salida del recin nacido por el canal de parto.
ANTECENTES POSTNATALES.
Peso: 2 Kgs: 800 GRS. Talla: 52 CMS
Present alguna complicacin das despus del parto que amerito hospitalizacin o ciruga:
Ninguna
Alimentacin al nacer: Artificial, no hubo lactancia.
Sueo: irregular.
Movilidad: limitada, tono muscular bajo.
HITOS EVOLUTIVOS. Desarrollo psicomotor: (edades)
Sostn ceflico: 3 meses. Sonrisa social: 1 ao. Gateo: 6 meses Se sent: 7 meses
Se par: 11 meses Camin apoyado: 12 meses Camin solo: 1 ao, 2 meses
Se visti solo: 6 aos Control de esfnter vesical 8-9 aos y anal: 8-9 aos
Actividad motora: Normal: _____ Hiperactivo: _______ Disminuida: _______
Dificultades motoras actuales: Ninguna
Dificultad en el desarrollo del nio: desarrollo tardo del control vesical y anal.
Lenguaje: primeras palabras: No, Pap. Habl con claridad: 5-6 aos
Dificultades observadas: desinters en el contacto con otros nios de su grupo
etario, sin resonancia afectiva, mutismo selectivo, conducta
oposicionista y desafiante.
Lateralidad dominante: diestro.
Control de nio sano: Presente, control mdico peditrico regular.
Esquema de Vacunas completas: Si.
Observaciones: tono muscular disminuido, baja actividad motora, preferencia
por actividades contemplativas.
Antecedentes de salud:
Generales: sarampin: ____ Rubeola: ____ tos ferina: ____ Paperas: ____ asma: ____
lechina: se desconoce. Alergias: _____ Otros: vmitos y fiebre alta (5-6 aos de
edad)
Especficos: meningitis: ____ Encefalitis: _____ convulsiones: ____ epilepsia: ____
Otitis crnica: _____ Traumatismos: ____ Cardiopatas: ____
Otros: fractura del cbito y radio por cada (5-6 aos)
Presenta exmenes de laboratorio: EEG: No. ECG: No.
Rx: No
__________________________ RAC. y/o TAC: ______________
________________ Tratamiento por presentar: ______________________________
_____________________ Intervenciones quirrgicas: ninguna.

Historia Emocional. Describir como han sido las expresiones emocionales de la


infancia, actuales, actitud, si los padres de separaron. Si el escolar tiene inclinaciones o
habilidades en relacin al arte, msica o culturales.
Sociable: No Llora: No Dependiente: Si
Aprensivo (a): Si
Sensible: No
aptico: ____ destructivo: _____ tiene fobias o miedos especficos: Ninguno tmido (a): No
______ obsesivo (a): _____ teme a la crtica: No
Meticuloso (a): ______ se desanima fcilmente: No Quiere ir a la escuela: No
Se concentra: ______ se mantiene atento: _____ practica deportes: arquera.
Otros: historial emocional y familiar caracterizado por ausencia de

respuestas afectivas y emocionales saludables y positivas.


8.- ANTECEDENTES DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL (pasados y presentes,
ltimo contacto con el perpetrador, si el abuso se ha detenido o continua)

Sin antecedentes aparentes de maltrato y abuso sexual.


9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
(Antecedentes de enfermedades neurolgicas, epilepsia, cncer, coronarias,
psiquitricas y frmaco dependientes, traumticos, convulsivos o quirrgicos).
Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultad para leer, dificultades
Motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en la familia.

Sin antecedentes aparentes de enfermedades mdicas, neurolgicas


o psiquitricas.
10.-HISTORIA ACADEMICA INTELECTUAL
(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciacin y adaptacin escolar, record
acadmico, repitencia, dificultades, hbitos de estudio, ambiente, habilidades,
intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario). Evolucin de rendimiento.

Rendimiento acadmico sobresaliente, desinters por el medio


social escolar. Sin dificultades en el aprendizaje. Intereses
poco

comunes

para

la

norma

estndar

de

su

grupo

etario.

Inteligencia, lenguaje y vocabulario por encima del promedio.


11.- APARIENCIA DEL CONSULTANTE DURANTE LA ENTREVISTA (Higiene y
cuidado personal, aspectos fsicos, actitud durante la entrevista, discapacidades
fsicas.)

El paciente hace uso correcto de su vestimenta como recluso.


Higiene y aseo personal presentes. Actitud negativista durante
la entrevista, no obstante, accedi a cooperar.

12.- HBITOS PSICOBIOLGICOS


(Ingesta de alcohol y/o sustancias txicas uso del tiempo libre, rutina diaria, hbitos en
general, juegos y distracciones.)

Se refiere por parte de toxicologa, un consumo en sobredosis de


Prozac a la edad de 16 aos.
Hbitos de alimentacin:
Come solo: _____ Desayuna en casa: _______ Tiene buen apetito: _____ Falta de apetito:
_____ glotonera: _____ Pica: _____
Alimento que no pueda consumir por prescripcin mdica: Ninguno

Hbitos de Sueo:
Hora de acostarse: 9:00 PM.

Levantarse: 6:00 AM Duerme solo: Si

Descripcin del sueo: adecuado, sin alteraciones.


Tranquilo: _____________ Agitado ___________Insomnio: ___________Se despierta con
frecuencia: ___________ Teme a la oscuridad __________Bruxismo:_________
Terrores nocturnos: ____________Pesadillas:________________
Hbitos de eliminacin:
Usa paal: No Controla Esfnteres: Si Va al bao con ayuda: No
Da aviso para el uso del bao: No se baa solo: Si enuresis: ninguna
Encopresis: no
Se queja a presenta:
Dolor de cabeza: No Mareos: No Se queja sin razn: No diarrea: No
Constipacin: No
Cada del cabello: No
Curiosidad sexual: No
Dolor de
estmago: No. Teme a no tener amigos: No Acepta su cuerpo: Si

13.-EXAMEN MENTAL
(Apariencia personal, actitud ante la entrevista, lenguaje, orientacin, afectividad,
motricidad, atencin y concentracin, memoria, senso-percepcin, pensamiento,
juicio, humor, inteligencia).

Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, natural de Nueva


York, recluso en la prisin estadal infanto-juvenil de Gladstone.
Apariencia fsica acorde a su grupo etario y etapa evolutiva, uso
correcto del uniforme de la institucin; ojos color castao
oscuros, tez blanca, cabello corto color castao oscuro.
Orientacin alopsquica, desorientacin leve del yo. Tono de voz
adecuado; lenguaje conservado en curso, fluidez y contenido.
Atencin y concentracin normales. Denota un nivel de inteligencia
superior al promedio; es eupsquico y eumnsico. Sensopercepcin
conservada. Aplanamiento afectivo leve y ausencia parcial del
juicio en cuanto a la situacin actual.
14.- IMPRESIN DIAGNSTICA

Eje I. Trastorno Psicoptico de la Personalidad (CIE-10)


Eje II. (Expuesto en el Eje I)
Eje III. Sin diagnstico
Eje IV. Privado de libertad; problema materno-filial; problema
psicosocial.
Eje V. EEAG = 40
15.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se

evidencian

trastorno

cronolgicamente-

disocial

hasta

la

indicadores

edad

de

17

propios

aos,

de

un

exceptuando

episodios explosivos intermitentes y falta de planificacin.


16.- PLAN DE TRATAMIENTO

(Revisar plan de tratamiento y el abordaje psicolgico adjunto a


esta historia clnica)
17.-EXMENES COMPLEMENTARIOS

Toxicologa:

Positivo

(presencia

sanguneo), edad: 16 aos.

de

fluoxetina

en

torrente