INSTRUMENTOS DE DIAGNOSTICO:

DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA

FORMA 1. ENTREVISTA A LOS MEDIADORES.

Fecha:
Entrevistador:

I. Datos de identificacin:
Nombre del nio:
Fecha de nacimiento:
Sexo: F
M

Domicilio:
Telfono:
Persona que proporciona la informacin: Parentesco:

II. Historia acadmica del nio:

Grado escolar que cursa:
Grados repetidos: Nmero de veces:

Tipo de escuela a la que asiste:

Primaria regular oficial:
Primaria regular particular:
Grupo integrado de Educacin Especial:
Escuela de Educacin Especial:
Otras:

III. Motivo de consulta:

Persona o institucin que lo remite al servicio y objetivo:

Marque el problema tomando en cuenta las definiciones dadas para cada

una de las siguientes clases:

Excesos conductuales: Carencias conductuales:

Hiperactividad Orden
Impulsividad Estudio
Berrinches Alimentacin
Negativismo Aseo
Agresin Fsica Sueo
Agresin verbal Cooperacin
Destructividad Otros
IV. Expectativas y motivacin de los padres:
Enfermedad:
Por qu?

Aprendizaje:
Por qu?

Qu espera recibir al acudir a este servicio dentro de la institucin?

Cura:
Orientacin:

Cmo podran usted y su familia contribuir a la solucin de los problemas

que presenta su hijo?

Qu piensa que llegar a ser su hijo(a) en el futuro (escuela, trabajo, etc.)?

V. Datos familiares:
Nombre de la madre:
Edad: Ocupacin:
Escolaridad:

Nombre del padre:

Edad: Ocupacin:
Escolaridad:

Nmero de hermanos: Lugar que ocupa entre ellos:

Existe otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta
el nio?
SI NO Parentesco

Existe algn hbito vicioso en alguno de los integrantes de la familia?

SI NO
A qu atribuye usted los problemas que presenta su hijo?

VI. Antecedentes del desarrollo:

A) Condiciones prenatales:
Nmero de embarazos de la madre: Nmero de abortos:
Edad de la madre en el parto: Nmero de embarazo:
Estado fsico de la madre durante el embarazo:
Normal:
Problemas: Amenaza de aborto:
Aumento excesivo de peso:
Medicamentos:
Traumatismos:
Otros:

Estado emocional Durante el embarazo:

Reaccin de los padres ante el embarazo:
Favorable:
Desfavorable:

B) Condiciones perinatales
Atencin hospitalaria: Anoxia:
Atencin dentro del hogar: Factor Rh:
A trmino: Frceps:
Prematuro: Cesrea:
Parto prolongado: Psicoprofilctico:
Parto rpido:
Peso: talla:

C) Condiciones postnatales
A qu edad?
Sostuvo la cabeza:
Se sent:
Gate:
Se par:
Camin:
Dijo claramente las primeras palabras:
Comenz a construir frases:
Presenta actualmente algn problema de lenguaje:
SI NO De que tipo:

VII. Estado fsico del nio:

Enfermedades que ha padecido durante la infancia:
 Tipo Complicaciones

Ha presentado convulsiones?
SI NO Frecuencia

Ha sufrido algn golpe?

SI NO Donde:

Deficiencias sensoriales:
Presenta algn problema en los odos?
SI NO De que tipo

Presenta algn problema en los ojos?

SI NO De que tipo

Presenta algn defecto fsico?

SI NO De que tipo

VIII. Exploracin de refuerzos:

Mencione cuales son las cosas que le gustan al nio (actividades, objetos,
materiales, etc.).

Mencione las actividades que el nio realiza durante un da normal desde

que se levanta hasta que se duerme:

IX. Convivencia familiar:

Mencione las actividades que realiza usted durante un da normal desde que
se levanta hasta que se duerme:

Pap:

Mam
Mencione las actividades que realiza la familia los fines de semana:

X. Estudios practicados:
Se le ha hecho algn estudio especfico al nio con relacin al problema
que presenta?
SI NO De que tipo:
Resultados de los estudios especficos:
Mdico:
Neurolgico:
Psicolgico:
Otros:

XI. Tratamientos recibidos:

Se ha hecho hasta ahora algn intento especifico por solucionar el
problema que presenta el nio?
SI NO De que tipo:
Farmacolgico:
Psicoterapia:
Conductual:
Educacin especial:
Otros:
Qu resultados se obtuvieron con esto?

Actualmente est bajo algn tipo de tratamiento mdico?

SI NO En qu consiste?
Medicamento Dosis Fecha
..
...

Observaciones generales:
FORMA 2. ENTREVISTA AL NIO.

Fecha:
Entrevistador:

I. Datos de identificacin:
Nombre del nio:
Edad actual: Sexo:
Domicilio:
Grado escolar que cursa:
Nombre de la escuela:

II. Datos familiares:

Nombre del padre:
Ocupacin:

Nombre de la madre:
Ocupacin:

III. Exploracin de refuerzos:

Qu haces en tu casa cuando no ests haciendo la tarea?

Tienes amigos?
SI NO Cmo se llaman?

Cundo los ves?

Qu haces cuando estas con ellos?

Qu haces con tus papas cuando estas en tu casa?

Tus papas juegan contigo?

SI NO
A que juegan?

Te gusta que jueguen contigo?

SI NO Por qu?
Tienes juguetes?
S NO
Cmo son?

Qu te gustara hacer con tus papas los fines de semana?

Te gusta como te tratan tus papas en tu casa?

SI NO

Por qu?

Te gusta como te tratan tus hermanos?

SI NO Por qu?

Te gusta como te trata tu maestro?

SI NO Por qu?.

Qu es lo que ms te gusta de los adultos?

Qu es lo que ms te gusta de los nios?

IV. Percepcin sobre su propia conducta

Cmo te portas en tu casa?

Qu es lo que hacen tus papas cuando te portas as?

Cmo te sientes cuando te tratan as?

Cmo te portas en la escuela?

Por qu?

Qu hace la maestra cuando te portas as?

Como te sientes cuando te tratan as?

V. Expectativas del nio

Te gustara que tus papas te ayudaran a portarte bien?

Por qu?

Qu podras hacer para portarte bien en tu casa?

Cmo crees que te podran ayudar tus padres y hermanos a portarte bien?

Observaciones:
FORMA 3. VISITA AL HOGAR DE LA FAMILIA.

Nombre del nio:

Nombre de la persona que atendi la visita:
Parentesco:
Fecha de la visita:
Visitador:
Motivo de la visita:

Datos generales:
Responsable del nio:
Domicilio: Telfono:

Familiares que viven dentro del mismo hogar:

Nombre Edad Ocupacin Escolaridad

Otros parientes que viven dentro del mismo hogar:

Ingresos familiares:
Menor al salario mnimo:
Salario mnimo:
Mayor al salario mnimo:
Caractersticas fsicas de la vivienda:
Casa individual:
Departamento:
Casa sola prestada:
Vivienda de vecindad:
Otro:

Distribucin
Nmero de cuartos:
Dormitorios:
Cocina:
Bao:
Patio:
Cuarto con varios usos:

Aspecto general del lugar:

Sucio y desordenado: Limpio y ordenado:

Habitaciones pequeas: Habitaciones amplias:

Aparatos y muebles del hogar:

Automvil: Televisin: Refrigerador:

Radio: Estreo: Estufa:
Lavadora: Telfono:
Muebles de comedor: Muebles de sala:
Muebles de recamara:
Otros:

Comportamiento del padre hacia el nio durante la visita:

Castigo verbal:
Castigo fsico:
Atencin positiva:
Quitar obligaciones:

Conductas problemas observados en el nio:

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Tiempo que dur la visita:

Observaciones:
FORMA 4. EVALUACIN DE LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.

I. rea domestica:

II. rea personal.

III. Convivencia familiar:

IV. Trabajo fuera del hogar:

FORMA 4a. REGISTRO SOBRE LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.

Nombre del nio:

Fecha:
Perodo que abarco el registro:
Nombre de la madre:

Hora Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

a.m.
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
p.m.
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
24
FORMA 5. RESUMEN DE LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.

Nombre del nio:

Fecha:
Perodo que abarco el registro:
Nombre de la madre:

REA 1 LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

1
2
3
4
5
6
TOTAL
REA 2
7
8
 9
10
11
TOTAL
REA 3
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL
REA 4
22
23
24
TOTAL
FORMA 6. GRAFICA SOBRE LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.

Nombre del nio:

Nombre de la madre:

Instrucciones:

Los smbolos para cada una de las reas son:

I. rea domestica: O
II. rea personal: X
III. rea de convivencia:
IV. rea de trabajo:
FORMA 7. LISTA DE EXAMEN DE EXCESOS CONDUCTUALES.

Nombre del nio:

Edad:
Fecha:

Nombre de la persona entrevistada:

Entrevistador:
 PERSONAS CRITERIO
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS
PRESENTES SOCIAL

comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares

Quitar obligaciones
A la hora de jugar
Al ver la televisin

Al hacer la tarea

Castigo verbal

Inconsistencia
Castigo fsico

Hermanos
Mam
Otras

Otros
Pap
NO

No
SI

Si
HIPERACTIVIDAD
1. Se mueve
constantemente de un lugar a
otro sin un motivo aparente
para que lo haga?
2. Se levanta
constantemente de su lugar
sin un motivo para que lo
haga?
3. Interrumpe
constantemente la
conversacin de los dems
sin que haya un motivo?
4. Habla incesantemente sin
que haya un motivo para
hacerlo?
5. Hace ruido con objetos ya
sea golpendolos
constantemente sin motivo?
6. Cambia los objetos
constantemente de su lugar
sin motivo?
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS PERSONAS CRITERIO
PRESENTES SOCIAL
 comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares

Quitar obligaciones
Al ver la televisin

A la hora de jugar
Al hacer la tarea

Castigo verbal

Inconsistencia
Castigo fsico

Hermanos
Mam
Otras

Otros
Pap
NO

No
SI

Si
IMPULSIVIDAD
7. Enciende cerillos
constantemente sin que haya
Motivo?
8.Juega con lumbre dentro
de la casa? (quema basura,
papeles, etc. en lugares
inadecuados)
9. Enciende las llaves del
gas constantemente sin
motivo?
10. Juega inadecuadamente
con material peligroso?
(cuchillos, tijeras, etc.)
BERRINCHES
11. Llora, grita, jala la ropa o
se revuelca en el piso cuando
se le quita algn objeto, no se
le da lo que pide o se le
impide que realice una
actividad por se irrazonable?
NEGATIVISMO
12. Hace lo contrario de lo
que se le ordena?
13. Discute y se resiste a
cumplir rdenes que se le
dan?
AGRESIN FSICA Y
VERBAL
14. Se pelea con sus
hermanos u otras personas?
(dice groseras, discute, pone
apodos, etc.)
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS PERSONAS CRITERIO
PRESENTES SOCIAL
 comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares

Quitar obligaciones
Al ver la televisin

A la hora de jugar
Al hacer la tarea

Castigo verbal

Inconsistencia
Castigo fsico

Hermanos
Mam
Otras

Otros
Pap
NO

No
SI

Si
15. Se pelea con sus
hermanos u otras personas?
(dice groseras, discute,
adems golpea con piernas,
cabeza, manos, etc.)
16. Patea a las personas o
les pone el pie para que se
caigan?
17. Muerde o escupe a las
personas?
18. Pellizca, arua, jala del
pelo a las personas?
19.Dice groseras o hace
comentarios insultantes o de
burla a las personas con las
que convive o a gente
extraa por ejemplo buey,
eres una tonta estas loca ,
que bueno que te caste,
etc.
20. Prohbe o amenaza a
las personas que pretenden
utilizar objetos personales?
(por ejemplo les dice no
agarres mis juguetes! Le voy
a decir a mi papa!, etc.)
21. Grita cuando le pide las
cosas?
PERSONAS CRITERIO
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS
PRESENTES SOCIAL
 comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares

Quitar obligaciones
Al ver la televisin

A la hora de jugar
Al hacer la tarea

Castigo verbal

Inconsistencia
Castigo fsico

Hermanos
Mam
Otras

Otros
Pap
NO

No
SI

Si
DESTRUCTIVIDAD
22. Salta sobre los
muebles?
(Camas, mesas, sillones,
etc.)
23. Patea, avienta o
desarma objetos ya sea
suyos o de otras personas?
24. Pinta o mancha las
paredes, ropa, etc.
25. Ensucia el lugar donde
se encuentra? (tira basura
en el piso, derrama
alimentos, etc.)
ROBO
26. Permanece mucho
tiempo en la calle o en otra
casa sin motivo?
27. Ms de una vez al
mes le dice que se encontr
algn objeto?
28. Ms de una vez al
mes encuentra objetos o
dinero que no es e el?
AUTOESTIMULACIN
29. Frecuentemente se
muerde las uas sin motivo?
PERSONAS CRITERIO
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS
PRESENTES SOCIAL
 comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares

Quitar obligaciones
Al ver la televisin

A la hora de jugar
Al hacer la tarea

Castigo verbal

Inconsistencia
Castigo fsico

Hermanos
Mam
Otras

Otros
Pap
NO

No
SI

Si
30. Se chupa el dedo
constantemente?
31. Se rasca
constantemente alguna parte
de su cuerpo sin motivo?
32. Repite sonidos o
Palabras constantemente sin
motivo ya sea que ste solo o
con otras personas?
33. Permanece con algn
objeto o lo mueve
constantemente entre sus
manos sin motivo?
34. Mueve constantemente
la cabeza, el cuerpo, los pies
o las manos sin motivo?
Otras conductas no
Consideradas anteriormente

OBSERVACIONES:

FORMA 8. RESUMEN DE LA LISTA DE EXAMEN DE EXCESOS CONDUCTUALES.

Nombre del nio:

Fecha:

PERSONAS DA DE LA SEMANA EN LA QUE SE PRESENTO LA CONDUCTA

SITUACIONES
PRESENTES PROBLEMA

Al ir de visitas o de compras
A la hora de los alimentos

En reuniones familiares
Al ver la televisin

A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Conducta que se

Hermanos

Mircoles
pretende disminuir

Domingo
Sbado
Viernes
Jueves
Martes
Mam

Lunes
Otros

Otros
Pap
Berrinches

Hace lo contrario de lo que se

le ordena.

Discute y resiste a cumplir

rdenes que se le dan.

Grita cuando le pide las cosas.

FORMA 9.LISTA DE EXAMEN DE CARENCIAS CONDUCTUALES.

Nombre del nio:
Edad:
Fecha:
Nombre de la persona entrevistada:
Entrevistador:

OCURRENCIA CONSECUENCIAS CRITERIO SOCIAL

Castigo fsico y/o verbal

Quitar obligaciones
En ocasiones

Ignorar

Otros
SI NO SI NO

ORDEN
1. Recoge sus juguetes despus de jugar con
Ellos?

2. Coloca sus zapatos en el lugar que se le

ha asignado, despus de que se los quita?

3. Coloca su uniforme en el lugar asignado

para este cuando llega de la escuela?

4. Coloca la ropa sucia en el lugar asignado

para ella cuando se cambia?

ALIMENTACIN
5. Se sienta a comer a la hora que se le
llama?
6. Termina de comer al mismo tiempo que los
dems?
ASEO
7. Se lava las manos antes de tomar los
alimentos?
 8. Limpia diariamente sus zapatos?

9. Se lava los dientes despus de tomar los

alimentos?

10. Se baa cuando se le indica?

11. Se viste solo y sin ayuda cuando se le

indica?
12. Se peina solo u sin ayuda cuando se le
indica?
SUEO
13. Se acuesta a dormir a la hora que se le
indica?
14. Se levanta en la maana a la hora que se
le indica?

ESTUDIO
15. Hace su tarea cuando se le indica?

16Ayuda En tareas domesticas cuando se le

indica?

17. Otras conductas no consideradas

anteriormente. No se relaciona

Observaciones:
FORMA 10.RESUMEN DE LA LISTA DE EXAMEN DE CARENCIAS
CONDUCTUALES.

Nombre del nio:

Fecha:

Da de la semana en el que ocurri la conducta

MIRCOLES

DOMINGO
VIERNES

SBADO
MARTES

JUEVES
CONDUCTAS QUE SE PRETENDEN INCREMENTAR

LUNES
Alimentacin
Aseo

FORMA 11.REGISTRO DE OCURRENCIA DE CARENCIAS CONDUCTUALES.

Nombre del nio:

Perodo que abarca el registro:
Conducta que va a registrar:

Fase del Programa: Confiabilidad:

Da Realiz la conducta cuando hubo Tiempo Observado

oportunidad?
S No

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo

FORMA 12.REGISTRO DE DURACIN.

Nombre del nio:
Perodo que abarca el registro:
Conducta que va a registrar:

Fase del Programa: Confiabilidad:

Da Tiempo que dur la conducta Total Tiempo Observado

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado

Domingo

FORMA 13.REGISTRO DE FRECUENCIA

Nombre del nio:
Perodo que abarca el registro:
Conducta que va a registrar:

Fase del Programa: Confiabilidad:

Da Nmero de veces que se Total Tiempo Observado

present la conducta

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo

FORMA 14.PROGRAMA DE MODOFICACIN DE CONDUCTAS PROBLEMA

DENTRO DEL HOGAR.

Nombre del nio: Edad:

Nombre del mediador:

Nombre del asesor:

Fecha:

Conducta Objetivo:

Meta que se pretende conseguir:

Procedimiento de correccin a seguir:

Conducta positiva que el nio realice actualmente:

Estmulos positivos que se darn ante su aparicin:

Actividad de interaccin familiar que se realizar durante la semana:

__________________________
FIRMA DEL MEDIADOR

PROGRAMA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

1.- DATOS GENERALES:

Nombre del nio:

Fecha de nacimiento:
Sexo: F
M

Domicilio:
Telfono:
Persona que proporciona la informacin: Parentesco:

2.- INFORME DE DATOS:

Conducta Aplicada:

Tcnica Aplicada:

FRECUENCIA:
 LNEA BASE TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
(antes del trat.) (aplicacin del trat.) (Despus del trat.)

ORGANIZACIN DE ACTIVIDADES FAMILIARES

LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.

Hora Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
a.m.
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
p.m.
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
24

CONTRATO DE CONDUCTA
1.- CONCRETAR CON LA CHICA LO QUE TIENE QUE HACER O DEJAR DE
HACER:
.....Terminar todos los das pronto la comida
.....No pegar, ni insultar a tus hermanas mayores

2.- ESTABLECER EL PREMIO AL GUSTO DEL CHICO:

.....Nos iremos con papi pronto al parque
.....Ver el video que tanto te gusta

3.- DAJAR CLARO COMO GANA LOS BENEFICIOS:

.....Cada da que acabes la comida ganars una estrella
.....Cada da que no pegues, ni insultes a tus hermanas ganars un sol

4.- DEJAR CLARO LO QUE PIERDE CUANDO NO CUMPLE LOS ACUERDOS:

.....Cada da que no acabes la comida perders una estrella
.....Cada da que pegues e insultes a tus hermanas perders un sol

5.- ENSEARLE A LLEVAR LAS CUENTAS DE SUS BENEFICIOS:

.....Pondrs en tu pared, todos tus bonos ganados

6.- COMENTARN DIARIAMENTE CON ELLA:

.....Los progresos
.....Los bonos ganados y acumulados
.....Los beneficios que ya ha conseguido

7- VALORAR POSITIVAMENTE TODOS LOS AVANCES:

Muy bien Paola acabaste toda la comida.
8.- ELOGIAR SUS ESFUERZOS POR CUMPLIR LOS COMPROMISOS:
Ests hacindolo muy bien, esperemos que venga el papi y le contamos.

9.- LOS FALLOS SE DESCUENTAN SIN REGAAR NI COMENTAR NADA:

Quitar la estrella o el sol sin decir nada. Ella se dar cuenta que hizo algo mal.

10.- CUMPLIR ESTRICTAMENTE LO ACORDADO CUANDO LLEGUE EL

MOMENTO:
- Ir al parque cuando ella acabe toda la comida.
- Ver el video favorito cuando ya no insulte a sus hermanas.