LA HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Anamnesis

I. DATOS DE
IDENTIFICACION DEL ALUMNO:
 Apellidos :
 Nombres :
 Fecha de Nacimiento :
 Edad :
 Padre :
 Ocupación :
 Madre :
Ocupación :
 Domicilio :
 Teléfono :
 Nº de Hermanos :.
-
-

II. CENTRO ESCOLAR

 Escolaridad :
 Institución Educativa :
 Nivel :
 Profesor (a) :
 Escolarización Previa :

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ASPECTOS RELEVANTES DE LA HISTORIA DEL NIÑO:

 Evolutivo:

 Embarazo:

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 Parto: Peso: Color:

 Lactancia:

 Post natal:

 En cuanto al desarrollo psicomotor:

- Levanto la cabeza : - Se sentó :
- Gateo :
- Bipedestación : - Locomoción :

 Desarrollo lingüístico:
- Emitió vocales y consonantes:
- Primeras palabras :
- Combina palabras :
- Lenguaje fluido :

 Enfermedades:

 Visión y Audición:

 Accidentes:

 Convulsiones:

 TEC:

 Alimentación:

 Sueño:

 Esfínter:

 Afectividad:

 Temor:

 Relación con adultos:

 Relación con niños en Colegio y en Hogar:

En casa:

2
  Conductas de Independencia:

 Conductas inadecuadas en la casa y en el colegio:

En casa:

En el colegio:

 Psicosexualidad:

 Vive con:

 Relación actual de padres:

 Castigo:
Padre:

Madre:

 Atención:

 Memoria:

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  Comprensión:

 Madurez Para el Aprendizaje:

 Coordinación Visomotora :

V. COMPETENCIAS SOCIO-AFECTIVO
 Nivel de Autoestima:

 Tolerancia a la Frustración:

 Juegos, Gustos y Preferencias:

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EL EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO:

3.- Aplicación de instrumentos de evaluación: