NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS.

Neurológico: Paciente de 58 años femenina, quien se encuentra consciente, alerta, ansiosa,

orientada en tiempo, espacio y lugar, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas normo reactivas a la
luz, sin signos meníngeos y movilidad conservada en miembros superiores e inferiores;
presenta hematoma periorbitario derecho, se le coloca collar de inmovilización cervical para
proteger el cuello.

Cardiovascular: Paciente pálida, diaforética, con ingurgitación yugular, registra signos vitales:
TA: 72/43 mmHg (hipotensión), FC: 175 lpm (taquicardia), llenado capilar de 2 segundos. Tiene
como antecedentes Hipertensión arterial controlada, Cor pulmonare compensado; tiene
prescripción médica por los antecedentes los medicamentos: Betaloc 50 mg c/12h, furosemida
20 mg VO/día, captopril 25 mg VO/día . Se realiza EKG donde se evidencia una fibrilación
auricular. La paciente se encuentra en constante monitoria de signos vitales y trazado
electrocardiográfico. Se administra SSN 500 CC en bolo y se continúa a 50 CC/h, dobutamina a
5 mcg/Kg/min, amiodarona 10 mg/Kg/24h; se reservan 4 unidades de GRE.

Respiratorio: Paciente con cuadro de dificultad respiratoria. Refiere que ha cocinado con leña
toda su vida y que hace diez años dejó de hacerlo. A la valoración se encuentra polipneica,
refiere sentirse fatigada y ahogada; se registra SatO2: 72% (hipoxemia), FR: 38 rpm
(taquipnea), por lo tanto, se inicia soporte de oxigenación por canula nasal a 2L/min, FiO2 al
35%, PAFI 210 lo que indica lesión pulmonar; gases arteriales de: pH: 7.23, PCO2: 40 mmHg,
HCO3: 10.3, PO2: 55 mmHg, lo que implica una acidosis metabólica.

Gastrointestinal y metabólico: Paciente que ingresa al servicio de urgencias por ser victima de
un atraco, refiere haber sido fuertemente golpeada y refiere mucho dolor en el abdomen y
espalda. Tiene antecedente de cesárea y laparoscopia. A la valoración se identifica signos de
irritación peritoneal dados por dolor intenso a la palpación en cuadrante superior derecho y
cuadrante superior izquierdo con irradiación en el hombro izquierdo, presenta enfisema
subcutáneo, a la auscultación no hay presencia de ruidos intestinales, presenta rectorragia. Se
registra un peso de 65 Kg, se toma glucometría en 85 mg/dl, presenta laboratorios de:
leucocitos 18000, neutrófilos 62%, hematocrito 24%, hemoglobina: 8.5 g/dl, creatinina 0.6
mg/dl, fosfatasa alcalina: 152 U/l, SGOT: 51 U/l, SGPT: 103 U/l, se realiza Ecofast abdominal en
el que se evidencia hipertensión portal y hemoperitoneo. El diagnóstico médico fue trauma
abdominal cerrado. Se coloca Sonda nasogástrica, se empieza a administrar metronidazol 500
mg IV c/8h, gentamicina 240 mg/día.

Eliminación: Paciente con eliminación urinaria hematúrica, presenta disuria, se observa

equimosis en la fosa lumbar derecha, presenta dolor en la pelvis e inestabilidad. Se ordena
Radiografía de pelvis en la que se evidencia fractura no desplazada de pelvis derecha. Se
realiza control de líquidos administrados: (…) y eliminados: (...). Presenta creatinina de 0.6
mg/dl. Se continúa seguimiento de balance de líquidos. Se deja paciente con Sonda vesical a
cistoflo.

Seguridad y protección: Paciente con acceso venoso periférico en antebrazo izquierdo en vena
cefálica y acceso venoso periférico en antebrazo derecho en vena basílica con catéter venoso
calibre 16, paciente con escala de caídas de Dowton 5 para riesgo alto, escala Norton 11
puntos para riesgo alto de presentar UPP, se toman medidas de educación a la paciente y a la
familia para evitar caídas, y se realizan cambios de posición cada 3 horas para evitar UPP.
Confort: Se vigilan dispositivos para evitar que estos generen presión en alguna parte del
cuerpo de la paciente, se disminuye luz y ruidos porque la paciente refiere que le incomoda,
especialmente la luz, se aplica escala de dolor encontrando 10/10, por lo tanto, se inicia
administración de morfina 3 mg/kg/min.

Plan de enfermería durante el turno.

Se identifica diagnostico prioritario de la paciente: Riesgo de shock, R/C: Trauma de abdomen

cerrado, fractura de pelvis, M/P: Rectorragia, hipotensión 72/43 mmHg, FC 175 lpm, FR 38
rpm, SatO2 72%, ansiedad, orina hematúrica, hematomas, equimosis en fosa lumbar izquierda,
leucocitos 18000, disminución de hematocitos.

Se plantea meta durante el turno: durante las próximas tres horas la paciente E.D. recuperará
sus niveles de volemia mediante la transfusión de GRE.

Se realiza:

 Prevención y control de posibles complicaciones durante la administración de GRE.

 Se educa al paciente sobre el procedimiento a realizar.
 Monitorización continua.
 Se realiza la correcta utilización de EPP.

Resultados:

La paciente E.D. después de la transfusión de GRE aumentó sus niveles de volemia, también se
registró un aumento en los valores de tensión arterial.

Pendiente:

Preparar para cirugía.

Traslado a Unidad de Cuidados Intensivos.

Toma completa de química sanguínea.