PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL ESPAÑOL DE LA CD. DE MÉXICO

CASO CLINICO 06/09/2022

FICHA DE IDENTIFICAC ION:

 Nombre: M.G.E
 Edad: 63 años
 Fecha de Nacimiento: 07/03/1959
 Género: Femenino
 Originaria y residencia: Ciudad de México.
 Fecha de ingreso a Urgencias: 22/08/2022 13:06 pm.
 Fecha de ingreso a la UTI: 23/08/2022 00:00 am.
ANTECEDENTES HERODOFAMILIARES

 Maternos: Antecedente de Ca. De Mama, fallecido (Datos no especificados)

 Paternos: Antecedente de Cáncer, fallecido (Datos no especificados)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Alergias: Interrogado y negado.

 Consumo de bebidas alcohólicas: Interrogado y negado.
 Tabaquismo: Interrogado y negado.
 Toxicomanías: Interrogado y negado.
 Inmunización: 3 dosis de vacuna SPUT

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Hipertensión arterial sistémica (2019)

 Histerectomía (2020)
 Colecistectomía (1992)

MEDICACION PREVIA:

 Atorvastatina 80 mg cada 24 hrs

 Losartan 50 mg cada 24 hrs
 Clopidogrel 75 mg cada 24 hrs

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual una hora previa a su ingreso, donde refiere cefalea de inicio
súbito, con intensidad 10/10 y de tipo holocraneal. Realiza determinación de la presión arterial
donde observa un valor alto (no especificado) y decide auto medicar Losartan 150mg, sin
mejoría de su sintomatología. Posteriormente presenta pérdida súbita del estado de
conciencia, acompañado de relajación de esfínteres y motivo por lo que es trasladada en
ambulancia a esta unidad.

Presenta: RIV Carlos Alberto Zamorano León

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Tutor: José Miguel Gómez Cruz
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SIGNOS VITALES: SOMATROMETRIA

FC: 56 Lpm TALLA: 1.65m
FR: 16 rpm PESO: 72 kg
SO2: 95% IMC: 26.4
TA: 146/89 (108)
TEMP: 36.°c

EXPLORACIÓN FÍSICA A SU INGRESO A URG:

CARDIOVASCULAR :

Con TAM de 103 mmHg, Ritmo sinusal por telemetría y frecuencia

cardiaca de 56 lpm. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
intensidad, pulsos periférico palpables, Llenado capilar 2seg,
extremidades sin datos de hipoperfusión

RESPIRATORIO:

Frecuencia respiratoria de 18 rpm, a la exploración con ruidos

respiratorios audibles, sin agregados patológicos. No se integra
síndrome pleuro-pulmonar.

GASTROMETABÓLICO:

En ayuno, Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos intestinales audibles pero
disminuidos, distensión leve y timpanismo generalizado, no presenta resistencia muscular y sin
datos de irritación peritoneal.

NEFROURINARIO:

Cuantificación de 50cc de gasto urinario por sonda Foley, orina concentrada. No presenta
edema en zonas declive ni miembros inferiores.

HEMATO-INFECCIOSO:

Afebril, dosis única de Piperacilina/tazoobactam. Sin datos de sangrado ni trombosis a ningún

nivel; trombo profilaxis mecánica con medias TED y compresión alterna.

NEUROLÓGICO:

Ingresa con estado de coma, con un ECG 6 puntos (O: 1, V: 1, M: 4), Pupilas simétricas y
mioticas, hiporeflexicas, reflejo corneal izquierdo presente, derecho ausente. Babinsky
indiferente de forma bilateral. Fuerza muscular y sensibilidad no valorables.

Presenta: RIV Carlos Alberto Zamorano León

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Tutor: José Miguel Gómez Cruz
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LABORATORIOS:

 TTPA: 23.6, TP 10.9, INR 0.95

 LT 14.7, HB 14.3, HCT 42.3, MVC 86.6, MCH 29.2, MCHC 33.7, ADE 14.4, PLT 373, NE%
49.4%, BAN 2%, LI 38.5%, NE# 7.26, BAN # 0.294, EO% 3.7, BA %0.6
 GLU 179, UREA 39.6 , BUN 18.5, CR 0.87, NA 134.8, K 4.07, CL 104.3, CO2 18.15, Mg
1.85, P 4.2
 PT 6.8 ALB 4.21, GLO 2.59, BIT 0.63, AST 45.6, FAL 114.3, DHL 178.7

RADIOGRAFIA DE TORAX :

Presenta: RIV Carlos Alberto Zamorano León

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TOMOGRAFIA DE CRANEO :

Presenta: RIV Carlos Alberto Zamorano León

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Tutor: José Miguel Gómez Cruz