Parénquima pulmonar

Los elementos anatómicos que contribuyen a la densidad radiográfica son los vasos pulmonares, arterias y venas,
paredes de los bronquios, las paredes alveolares y todos los que tienen densidad de partes blandas, aunque su calibre y
tamaño es demasiado fino para tener representación radiográfica. Así pues, lo que vemos surcando el aire del pulmón
son las arterias y las venas pulmonares.

Los vasos pulmonares son estructuras tubulares con el borde bien definido que se ramifican de forma dicotómica, cada
vez más estrechos, hasta que aproximadamente a 1-1,5 centímetros de la periferia pulmonar no son visibles debido a su
pequeño calibre (Figura 3a).

Los vasos son más prominentes en las bases pulmonares por efecto de la gravedad en la bipedestación; en las bases, las
arterias tienen un trayecto descendente, mientras las venas tienen un trayecto más horizontal. En condiciones normales,
los bordes de los vasos deben verse bien definidos merced a la interfase con el aire del espacio aéreo que les rodea.

En bipedestación existe un gradiente de densidad de arriba abajo, de forma que los campos pulmonares superiores son
menos densos, están más aireados, y las bases pulmonares tienen mayor densidad debido a la mayor cantidad de sangre
en los campos inferiores y por la superposición de las partes blandas de la pared torácica (Figuras 1a y 3a). En ningún
caso, este incremento de densidad puede borrar los bordes de los vasos pulmonares basales.

Los bronquios a partir de los hilios no pueden identificarse ya que tienen la pared muy delgada, tienen aire en su interior
y están rodeados por el aire del espacio aéreo (Figura 3b). Todo esto hace que no sea posible su identificación excepto
en la porción más central y en la parte más superior del hilio donde puede verse el bronquio del segmento anterior del
lóbulo superior debido a su orientación paralela respecto al haz de rayos X.

Pleura

Las dos hojas pleurales (parietal y visceral) que conforman el espacio pleural no son visibles en la radiografía. La pleura
visceral recubre el parénquima pulmonar y la parietal forma parte de la fascia endotorácica.

El espacio entre las dos hojas pleurales es potencial, de forma que en condiciones normales tiene una pequeña cantidad
de líquido para conseguir un buen deslizamiento, sin fricción mecánica entre las dos hojas pleurales, en el movimiento
respiratorio. Cuando en este espacio pleural hay aire, líquido o ambos ,se identifica el espacio pleural por la separación
de las dos hojas pleurales.
En condiciones normales, la única pleura que se ve son las cisuras, que dividen los pulmones en lóbulos. Las cisuras son
invaginaciones de la hoja pleural visceral. Pueden ser completas y dividen a los pulmones en lóbulos o incompletas. En el
lado derecho hay dos cisuras, la menor u horizontal y la mayor, que forman tres lóbulos, el superior y el medio están
separados por la cisura menor y el lóbulo inferior está separado de los dos por la cisura mayor. En el lado izquierdo hay
una cisura y por tanto, dos lóbulos que están separados por la cisura izquierda.

En la radiografía posteroanterior la cisura menor se muestra como una delgada línea horizontal aproximadamente a la
altura del cuarto espacio intercostal derecho y se dirige hacia la parte más convexa de la arteria pulmonar derecha.

En la proyección lateral pueden verse la cisura menor y algunos fragmentos de las cisuras mayores, no en todos los
casos. Ello es debido a que la cisura adopta una forma espiral y si no es paralela al haz de rayos X puede no visualizarse.
Ambas cisuras pueden verse como delgadas líneas oblicuas desde aproximadamente el cuerpo de la cuarta vértebra
dorsal hacia el seno cardiofrénico anterior.

Además de las cisuras nombradas, existen las llamadas cisuras accesorias, también formadas por dos hojas pleurales. La
más frecuente de las cisuras accesorias es la cisura ácigos (Figura 4), que está formada por cuatro hojas pleurales, dos de
la pleura visceral y otras dos de la parietal. Se localiza en la zona paramediastínica derecha, separa una porción más
medial del pulmón del resto del lóbulo superior derecho, su aspecto es debido al trayecto anómalo de la vena ácigos en
su desarrollo y la apariencia más gruesa se debe al arrastre de las dos hojas pleurales. Su identificación es muy fácil en la
radiografia de tórax, imagen triangular apical, línea bien definida y la vena ácigos como una imagen ovalada o tubular, y
no debe representar ningún problema diagnóstico.

Diafragma

El diafragma es una estructura músculo-tendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal. En su porción más
central existen hiatos por donde pasan el esófago, la aorta y la vena cava inferior. Radiológicamente se muestra como
una imagen en forma de cúpula convexa hacia el tórax siendo las porciones media (en la proyección posteroanterior) y
anterior (en la proyección lateral) de cada hemidiafragma las más elevadas (Figura 5).

Habitualmente la cúpula es lisa pero no es infrecuente que se observen lobulaciones que no tienen significado
patológico especial ya que corresponden a anomalías del desarrollo del diafragma.

En la inserción costal de los diafragmas se forman los llamados senos costofrénicos que en las dos proyecciones deben
ser lisos, nítidos y agudos. El seno costofrénico posterior (ver en proyección lateral) es más declive y siempre hay que
mirar con atención este seno si evaluamos la posible presencia de derrame pleural ya que es la porción más caudal y por
tanto la más declive del espacio pleural (Figuras 5a y b).
Hilios

Los hilios se componen fundamentalmente de estructuras vasculares arteriales; el resto de estructuras no tienen el
tamaño suficiente para su identificación radiográfica.

Se afirma que los hilios deben ser iguales en tamaño y densidad pero las características y la composición de cada hilio los
hacen diferentes, de manera que parece más adecuado decir que los hilios deben ser similares en tamaño y densidad.

En la proyección posteroanterior, la arteria pulmonar izquierda se localiza en el plano horizontal por encima de la
derecha en el 97 por ciento de los individuos normales. La arteria pulmonar izquierda corresponde a la arteria pulmonar
antes de dividirse en las ramas de los lóbulos superior e inferior izquierdos, su trayecto es epibronquial, por encima del
bronquio principal izquierdo, y la rama inferior tiene un trayecto descendente hacia la base pulmonar (Figura 3a).

Así como la arteria pulmonar izquierda se divide en sus ramas después de salir del saco pericárdico, la arteria pulmonar
derecha se divide en dos ramas dentro del saco pericárdico (Figura 6a). De esta forma, la estructura vascular que
llamamos arteria pulmonar derecha corresponde en realidad a la rama interlobar inferior que se muestra como una
estructura tubular de unos 3-5 centímetros, con discreta convexidad hacia el pulmón, con una apariencia que recuerda a
una espada árabe y trayecto descendente en la proyección posteroanterior.

La rama superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige hacia el lóbulo superior derecho formando la estructura
tubular más medial de la porción superior del hilio, mientras que las venas que provienen del mismo lóbulo forman la
porción más externa.

El ángulo que forman las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derecha debe ser siempre cóncavo (el
llamado ángulo venolobar) (Figura 6b).

En la proyección lateral el complejo vascular derecho, arteria y vena, queda inmediatamente por delante de la parte más
caudal de la columna aérea traqueal mientras que la arteria pulmonar izquierda se localiza por detrás de la tráquea y en
un plano inmediatamente superior respecto a la derecha.