IMAGEN

DIAGNOSTICA II
TECNOLOGÍA MÉDICA

SEGUNDO SEMESTRE
TM IVÁN GONZÁLEZ P.
LA SERENA
Recordemos sobre ¿Que
es el torax?
 El examen más usado a nivel
clínico hoy en día
¿PORQUE ES Un examen que otorga gran
IMPORTANTE cantidad de información
LA RX DE
TORAX? Rápido, bajo costo. Accesible

Múltiples usos
 ¿Qué estructuras podemos
visualizar en las radiografías de
tórax?
 Anatomía ósea

Los arcos costales anteriores (línea blanca) tienen una disposición oblicua hacia medial e inferior y sus contornos son mal
definidos. Los arcos costales posteriores (línea negra) tienen una disposición más horizontal y sus contornos son habitualmente
claramente visibles, salvo los bordes inferiores de las costillas más caudales.
Los pedículos (flechas blancas) se identifican como imágenes anulares (redondeadas, de borde denso y centro más oscuro) ubicados
en los bordes superiores y laterales de los cuerpos vertebrales. Las apófisis espinosas (flechas negras) tienen una forma más alargada
también con borde denso y se ubican en la mitad de los cuerpos vertebrales (a menos que estos estén rotados).
La sobre proyección de las estructuras mediastínicas no siempre permite identificar alteraciones de la columna
dorsal, como es el caso de este paciente con una espondilodiscitis que provocaba importante aumento de partes
blandas paravertebrales, colapso de un cuerpo vertebral y del disco intervertebral, alteraciones que no son
visibles en la radiografía frontal y que quedan claramente demostradas en la resonancia magnética en la foto
del lado derecho.
Normalmente las escápulas quedan proyectadas fuera de los campos pulmonares por la posición en que se colocan los brazos al tomar
la radiografía, sin embargo, dependiendo de las limitaciones del paciente, en ocasiones el borde medial de estas puede
sobreproyectarse en los márgenes de los campos pulmonares. Por ese motivo, siempre que se vea una opacidad marginal en un campo
pulmonar, deben descartar la posibilidad de que se trate sólo de la escapula sobreproyectada.
Al igual que la columna dorsal, la visión del esternón está limitada en la radiografía frontal por la sobre proyección de estructuras del
mediastino. Ocasionalmente podemos ver parte del manubrio esternal y cuando ocurre esto, muchas veces se confunde con una masa
mediastínica. Deben tener presente entonces que cuando vean un contorno mediastínico superior anormal, siempre deben asegurarse de
que no corresponda simplemente al borde del manubrio esternal .
Por la incapacidad de la radiografía para distinguir tejidos de densidades similares, el mediastino normalmente lo vemos como una
estructura de tonalidad blanca en el medio del tórax, en la cual se confunden el corazón, la aorta, arteria pulmonar, ganglios, esófago,
nervios, etc. Los contornos del mediastino son solo los contornos de las estructuras que contactan con pulmón aireado. En el lado
derecho corresponde al tronco venoso braquiocefálico derecho, vena cava superior y atrio derecho. En el lado izquierdo corresponde
a la arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco aórtico y ventrículo izquierdo.
En la radiografía derecha es posible ver el contorno del En la radiografía del lado derecho se observa el contorno
tronco de la arteria pulmonar (flechas). de la aorta descendente desplazado hacia la izquierda
En la radiografía de la izquierda solo se ve la rama (flechas) sobre proyectándose al tronco de la arteria
izquierda de la arteria pulmonar sin el contorno convexo pulmonar y la rama izquierda.
del tronco de la arteria pulmonar.
El contorno mediastínico superior derecho normalmente es recto o cóncavo hacia lateral, y de una densidad muy tenue, de modo que
si observamos un contorno mediastínico paratraqueal derecha convexo o tan denso como la aorta debemos considerarlo patológico y
pensar en adenopatías u otro proceso expansivo a nivel mediastínico. La excepción a esto son los pacientes añosos con acentuados
cambios ateromatosos, en los cuales el tronco arterial braquiocefálico derecho puede elongarse y adoptar un trayecto tortuoso. La
radiografia muestra un contorno mediastínico convexo y de densidad aumentada.

• La tomografía computada muestra que corresponde al tronco arterial braquiocefálico derecho tortuoso y elongado.
La radiografía de tórax muestra contornos mediastínicos normales, con un contorno derecho de muy tenue densidad (vena cava
superior) y un contorno izquierdo con una aorta con calcificaciones y contorno supraaórtico normal correspondiente a la arteria
subclavia izquierda. Esta paciente sin embargo tiene un tumor mediastínico anterior que pasa absolutamente inadvertido ya que su
tamaño no alcanza a sobrepasar los contornos normales.

En la siguiente fotografía se muestra el tumor mediastínico en tomografía computada. Las líneas amarillas marcan los contornos
mediastinicos normales: vena cava a derecha y extremo posterior del arco aórtico a izquierda. La masa mediastínica anterior (*) no
sobrepasa estos contornos de modo que en la radiografia frontal se confunde con el resto de las estructuras mediastínicas.
A pesar de existir una importante dilatación de la aorta ascendente como se ve en la reconstrucción coronal de una
tomografía computada, el contorno externo de ésta no sobrepasa el del atrio derecho y vena cava superior, por lo tanto,
no es sospechada en la radiografía de tórax.
Cortes sagitales de tomografía computada, desde la línea
media hacia el lado izquierdo. El contorno mediastínico
posterior se puede dividir en una mitad superior y una
mitad inferior.
La pared posterior del atrio izquierdo (flechas negras) y
una mitad inferior conformada por la pared posterior del
ventrículo izquierdo (flechas blancas).

La línea blanca discontinua marca el borde

posterior del atrio izquierdo y la línea negra el
borde posterior del ventrículo izquierdo.

Fina banda densa por detrás de la tráquea que

corresponde a la suma de la pared posterior de la
tráquea más el esófago o la arteria subclavia
izquierda. Habitualmente no es mayor de 5 a 6
mm. de espesor. Con grosores mayores debe
sospecharse una masa mediastínica o dilatación
del esófago.
Alteración de los contornos
mediastínicos en la columna de la
izquierda. La columna derecha es normal
para comparar. La primera de arriba es
una alteración del contorno mediastinicos
superior derecho e izquierdo, la segunda
solo del contorno mediastínico
paratraqueal derecho, ambas por
adenopatías. La tercera una alteración del
contorno mediastínico izquierdo
(dilatación del contorno aórtico).
 La radiografía de la izquierda muestra una alteración del contorno
mediastínico anterior por una opacidad redondeada
La radiografía del lado izquierdo muestra aumento de que corresponde a una masa mediastínica anterior. La radiografía de la
espesor de la banda retrotraqueal por importante dilatación derecha es normal para comparar.
del esófago.

En la proyección frontal la tráquea se observa como una
columna de tonalidad oscura de contornos relativamente bien
definidos, la que con frecuencia presenta una leve impresión en
su pared lateral izquierda distal por la aorta. El calibre de la
tráquea no debe ser menor de 1 cm. ni mayor de 3 en el diámetro
transversal.
En la proyección lateral la tráquea se identifica como una columna
de tonalidad oscura en el centro del tórax. En su extremo más
caudal se identifica con frecuencia una imagen circular más oscura
que corresponde al bronquio del lóbulo superior izquierdo (LSI).
Menos constante es la visión del bronquio del lóbulo superior
derecho (LSD) más craneal que el del lóbulo superior izquierdo.
 En el hilio pulmonar derecho se
reconoce una mitad inferior que
corresponde a la arteria interlobar
o rama descendente de la arteria
pulmonar derecha y una mitad
superior que está formada por la
rama ascendente de la arteria
pulmonar derecha y por una rama
de la vena pulmonar superior
derecha. Esta última forma un
ángulo cuando se cruza con la
arteria interlobar (flecha).

Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares
pasan del mediastino hacia los pulmones. La rama derecha de la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino y la rama más grande es la descendente o interlobar (*) la que
constituye el elemento principal del hilio derecho. En el lado izquierdo en cambio, la rama
pulmonar emerge completa desde el mediastino y se divide dentro del pulmón.
 RX TORAX
GENERALIDADES

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND

 TORAX
• Los pulmones están formados por una sustancia ligera,
esponjosa y muy elástica, denominada parénquima. Ello
permite el mecanismo respiratorio responsable de la
expansión y contracción de los pulmones, que aporta
oxígeno y extrae el dióxido de carbono de la sangre a través
de las delgadas paredes de los alveolos.
• Cada pulmón está incluido en un frágil saco o membrana de
doble pared, la pleura, que es visible. La capa externa de
este saco pleural recubre la superficie interna de la pared
torácica y el diafragma: es la denominada pleura parietal. La
capa interna recubre la superficie de los pulmones y se
introduce también en las fisuras existentes entre los lóbulos:
es la pleura pulmonar o visceral.
• El espacio virtual que hay entre la doble pared de la pleura
se denomina cavidad pleural, y contiene un fluido lubricante
que, durante la respiración, permite el movimiento de la una
o de la otra.
En el pulmón derecho reconocemos tres lóbulos: superior, medio e inferior. Los tres se sobre proyectan en la
radiografía frontal. El lóbulo superior derecho está separado del lóbulo medio por la cisura pleural horizontal y
del lóbulo inferior por la cisura mayor u oblicua.

En condiciones normales, la cisura horizontal o menor es visible en la radiografía frontal y lateral. La cisura
mayor en cambio, en condiciones normales es solo visible en la radiografía lateral.
Lóbulo superior derecho (azul),
lóbulo medio (amarillo) y lóbulo
inferior (verde)
Lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior. Sólo el tercio superior del lóbulo superior
izquierdo no se sobre proyecta al lóbulo inferior.
Del lóbulo inferior, sólo el área retro cardiaca y el sector basal lateral no se sobre proyecta
al lóbulo superior.

Lóbulo superior izquierdo (amarillo) y lóbulo inferior izquierdo (naranjo).

 PUNTOS DE
REFERENCIAS
• En la radiografía de tórax, requiere una consideración especial. Por
ejemplo, el paciente con hábito macizo hiperesténico tiene un tórax
muy ancho y muy profundo de delante a atrás, pero poco profundo en
la dimensión vertical. Por tanto, debe tenerse cuidado para no cortar
los ángulos costofrénicos en la radiografía PA de tórax (que ha de
hacerse con el RI colocado transversalmente). También es preciso un
buen centrado en la proyección lateral para asegurar que los bordes
anterior o posterior se incluyan en la radiografía.
• El hábito (o estructura) corporal contrario es el del esbelto paciente
asténico. En este caso, el tórax es estrecho de anchura y poco profundo
de delante atrás, pero muy largo en la dimensión vertical. Por tanto, al
posicionar al paciente para hacer una radiografía de tórax el técnico ha
de comprobar que el RI sea lo bastante largo para incluir las regiones
superiores del ápex (que se extienden por encima de las clavículas) y
las regiones inferiores correspondientes a los ángulos costofrénicos.
En estos pacientes también hay que tener cuidado con la colimación
vertical para no cortar los ángulos costofrénicos en el borde inferior.
 ANATOMIA RADIOLOGICA
• Las partes con relevancia radiológica de los pulmones son el ápex o
vértice (B) del pulmón es la zona superior redondeada que se localiza
por encima de las clavículas. Los ápices de los pulmones se
extienden hacia la región cervical inferior a nivel de T1 (primera
vértebra torácica). En las radiografías de tórax debe incluirse siempre
esta parte destacada de los pulmones.
• La carina (C) se muestra como el punto de bifurcación, el borde más
bajo de la tráquea cuando se divide en los bronquios principales
derecho e izquierdo.
• La base (D) del pulmón es la zona cóncava inferior del mismo que se
localiza sobre el diafragma (E). El diafragma es un tabique muscular
que separa las cavidades torácica y abdominal.
• El ángulo costofrénico (F) es la esquina inferior más externa de cada
pulmón, justo donde el diafragma se encuentra con las costillas. Al
posicionar al paciente para la radiografía de tórax deben conocerse
las localizaciones relativas de las partes más alta y más baja del
pulmón (los ápices y los ángulos costofrénicos, respectivamente),
para tener así la seguridad de que estas regiones han quedado
incluidas en la imagen. En la posición erecta, en los ángulos
costofrénicos pueden apreciarse alteraciones (p. ej., la presencia de
una pequeña colección de líquido).
• El hilio (G) o raíz es la región central del pulmón, en la que los
bronquios, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios entran y
salen del mismo.
• La radiografía lateral de tórax se muestra el pulmón
izquierdo visto desde la cara interna. Como se trata del
pulmón izquierdo, sólo se observan dos lóbulos.
Obsérvese que una parte del lóbulo inferior (D) se
extiende posteriormente por encima del nivel del hilio
(C), mientras que una parte del lóbulo superior (B) se
extiende anteriormente por debajo de éste. La parte
posterior es la más inferior del diafragma. También se
muestra la fisura oblicua profunda que divide los dos
lóbulos del pulmón izquierdo, así como la visión
terminal de un bronquio en la región hiliar.
• El pulmón derecho suele ser unos 2,5 cm más corto que
el izquierdo. El motivo de esta diferencia es el gran
espacio ocupado por el hígado en el hipocondrio
derecho, que empuja hacia arriba el hemidiafragma
derecho. En la radiografía lateral de tórax de la figura 3-
20 pueden verse los hemidiafragmas derecho e izquierdo
(F). El más superior de los dos es el hemidiafragma
derecho, que también se observa en la radiografía PA de
tórax (v. fig. 3-18).
 Posición.

Inspiración.
Calidad técnica
Rotación

Exposición
 CONSIDERACIONES EN EL POSICIONAMIENTO

• Para incrementar el volumen del tórax durante la

inspiración, la cavidad torácica aumenta de diámetro
en las tres dimensiones.
• La primera es el diámetro vertical, que aumenta
sobre todo contrayendo y desplazando hacia abajo
el diafragma, con lo que aumenta el volumen
torácico.
• La segunda dimensión que aumenta durante la
inspiración es el diámetro transverso. Las costillas
se desplazan hacia fuera y arriba, con lo que
aumenta el diámetro transverso del tórax.
• La tercera dimensión es el diámetro anteroposterior,
que también aumenta durante la inspiración gracias
a la elevación de las costillas (especialmente, de las
costillas segunda a sexta).
La radiografía de la derecha es PA con el paciente en bipedestación. La de la izquierda es del mismo
paciente en decúbito supino y AP. Nótese la posición de las clavículas (más altas y de disposición más
horizontal). El tamaño de la silueta cardíaca y la amplitud de la sombra mediastínica (flechas celestes) es
notoriamente mayor en la radiografía AP. Las escápulas se sobren proyectan a los campos pulmonares
en la radiografía AP (flecha amarilla).
Inspiración
Las radiografías del lado izquierdo son en
inspiración profunda y las del lado derecho
son del mismo paciente en espiración.
Se puede apreciar el aumento de tamaño
aparente de la silueta cardíaca y la
disminución de la transparencia de los campos
pulmonares, particularmente en las bases.
Con una inspiración adecuada, la cúpula
diafragmática se observa a nivel del arco
anterior de la 5° o 6° costilla (indicadas en el
lado derecho en las radiografías) o arco
posterior de la décima o undécima (indicadas
en la parrilla costal izquierda).
En algunos casos la disminución de
la transparencia de los campos
pulmonares en las radiografías en
espiración es de tal magnitud que
pueden simular un foco de
condensación (círculo).
• Existe aire y líquido en el interior del
pulmón o del espacio pleural, el líquido
más pesado (p. ej., sangre o líquido
pleural secundarios a una infección o
traumatismo) gravitará hasta la posición
más baja, mientras que el aire subirá
hacia arriba. Con el paciente recostado,
un derrame pleural se extenderá por la
superficie posterior del pulmón, por lo
que en la radiografía todo el pulmón
tendrá un aspecto «nebuloso». En la
posición erecta, el líquido libre se
localizará cerca de la base del pulmón.
• El mejor método para determinar el grado de
inspiración es observar el descenso del
diafragma contando los pares de costillas que
hay en la zona pulmonar por encima del
diafragma. Como norma, en una buena
radiografía de tórax PA hecha en pacientes
adultos deben «verse» un mínimo de diez
costillas. Para averiguarlo, se debe empezar por
arriba con la primera costilla, y luego contar
hacia abajo por detrás hasta llegar a la décima o
undécima.
 Rotación
Para evaluar el grado de rotación del paciente, se
identifica el borde medial de las clavículas
(flechas) y las apófisis espinosas de los cuerpos
vertebrales dorsales (cabezas de flecha). Las
clavículas deben estar equidistantes de las apófisis
espinosas.
En la radiografía del lado izquierdo, la clavícula derecha se observa
más distante de la línea media que la izquierda lo que indica
rotación del paciente hacia la derecha. El borde mediastínico
derecho impresiona ensanchado (flechas) y el pulmón izquierdo se
observa difusamente más denso. La radiografía del lado derecho es
del mismo paciente, pero esta vez discretamente rotado hacia la
izquierda. El aparente ensanchamiento mediastínico ha disminuido
y ahora el pulmón derecho se observa discretamente más denso.
Exposición

Correcta exposición Subexpuesta Sobrexpuesta

• SID (distancia foco-película, source image receptor distance) PA de 180 cm
Las radiografías de tórax AP (y no las PA) tomadas a 180 cm se asocian con un
aumento del tamaño de la sombra cardíaca, lo que complica el diagnóstico de un
posible agrandamiento del corazón. La razón de ello radica en la localización anterior
del corazón en el interior del mediastino, lo que hace que en una proyección PA esté
más cerca del RI y, por tanto, que aparezca menos aumentado de tamaño. Una SID
mayor (p. ej., 180cm), produce menos aumento porque el haz de rayos X presenta
una menor divergencia.
OBSERVACIONES RADIOLOGICAS
INDICACIONES PATOLOGICAS
PROTOCOLO
CRITERIOS RADIOLOGICOS • PA
CRITERIOS RADIOLOGICOS • LATERAL
CRITERIOS RADIOLOGICOS • OBLICUAS
 Todas las radiografías de tórax mostradas
más abajo presentan ciertos errores que
exigen repetirlas.

ACTIVIDAD
Buscar en estas cinco radiografías
posibles errores.
 RX PARRILLA
COSTAL

26/09/23 1°RA RX TORAX

SUMATIVA
RX CAVUM
 ACTIVIDAD
• Ustedes como futuros tecnólogos médicos
expliquen las consideraciones para tomar
RX de Tórax pediátrico.
• Ej: Pcte M de 8 meses, acude al servicio de
imagen refiriendo la madre por disnea,
inapetencia, fiebre de 39°C llegando a
hiperpirexia, vómitos, tos productiva con
ruidos crepitantes hace 5 días en tto por
médico tratante.
• Realicen un cuadro de diferencias de RX
Tórax AP,PA y lateral en estativo y en mesa.
• Busquen imágenes de RX Tórax AP, LAT y
expliquen la anatomía radiológica.
• Como se visualiza la silicosis según
protocolo OIT (lenguaje radiológico).
• Como destaca el informe radiológico OIT.
• Como se realiza la medición de
cardiomegalia (explíquele en una RX torax.
¿PRESENTACIONES?
 PROXIMA CLASE
SIGNOS Y PATRONES RADIOLOGICOS DE TORAX / SILICOSIS POR
OIT / ILO
A N T O FA G A S TA / LA SERENA / SANTIAGO / CHILLÁN