Crisis convulsiva

Definición
Las convulsiones son disrupciones temporales en la actividad cerebral provocadas por
actividad neuronal excesiva y descontrolada.
Clasificación
Las crisis se pueden clasificar en dos tipos principales: crisis focales (también llamadas
crisis parciales) que son limitadas a un área focal de un hemisferio cerebral, y en crisis
generalizadas que involucran ambos hemisferios de la corteza cerebral. Sin embargo,
las crisis focales pueden evolucionar a crisis generalizadas.
Las crisis parciales, a su vez se clasifican en:

• Simples: No implican cambios en la conciencia. Pueden estar precedidas por un

aura seguidas por sacudidas rítmicas o movimientos tónicos de endurecimiento
de alguna parte del cuerpo.
• Complejas: Usualmente confinadas al área temporal de la corteza cerebral.
También pueden comenzar por un aura seguida de extraños movimientos
repetitivos (automatismos) como masticar o golpeteo de los labios.
Después de una crisis convulsiva la persona puede no tener recuerdo de esta, con
excepción del aura.
Las crisis generalizadas se clasifican en:

• Tónico-clónicas (Grand mal): Pérdida abrupta de la conciencia. Comienza por

convulsiones tónicas (breves contracciones musculares más prolongadas,
simétricas y bilaterales), que al final comienzan alternar entre estas
contracciones musculares tónicas y contracciones espasmódicas.
• De ausencia (Petit mal): Lapsos de conciencia de segundos de duración, se
pueden observar movimientos simples como parpadeo o muecas parciales. El
comienzo y el fin suelen ser súbitos, aunque en ocasiones son de mayor
duración y con confusión postictal.
• Mioclónicas: Sacudidas musculares bilaterales y simétricas, súbitas y breves, sin
alteración de la conciencia.
• Atónicas: Pérdida de tono bilateral y súbito, con o sin empeoramiento del nivel
de conciencia y que frecuentemente causan caídas.
Fisiopatología
Las crisis son manifestaciones paroxísticas de las propiedades eléctricas del córtex
cerebral. Un desequilibrio entre las actividades excitadoras e inhibidoras predispone a
la descarga hipersincrónica de las neuronas, provocando las convulsiones. La
manifestación clínica y área del cuerpo afectada es un reflejo del área cortical afectada.
En la epilepsia adquirida la pérdida de neuronas induce una actividad sináptica
aberrante, potenciando la transmisión excitadora y disminuye la inhibidora.
En la terminación de las crisis se involucran neurotransmisores como la purina,
adenosina y los opiáceos endógenos.
La patofisiología de las crisis parciales y generalizadas difiere.

16
Las crisis parciales comienzan en una descarga epileptiforme interictal (DEI) de un
pequeño grupo de neuronas corticales. El DEI se produce por una despolarización
prolongada dependiente de calcio de aproximadamente un millón de neuronas seguida
de una hiperpolarización. Una DEI puede evolucionar a crisis mediante:
o Inhibición defectuosa de los receptores GABA-A
o Activación defectuosa de los receptores GABA por las proyecciones
hipocampales.
o Taponamiento defectuoso del calcio intracelular.
o Activación aumentada de los receptores de glutamato NMDA.
o Incremento de la sincronización neuronal por interacciones no sinápticas
(efácticas) o por redes colaterales excitadoras.
En las crisis generalizadas los circuitos tálamo-corticales tienen ciclos de mucha
excitación y mucha Inhibición.
Definición de epilepsia
La epilepsia es una condición crónica de convulsiones recurrentes que también pueden
variar desde breves y casi indetectables síntomas a períodos de vigorosos temblores y
convulsiones. Dos crisis convulsivas en años consecutivos son el mínimo para
considerar epilepsia en un paciente.
Definición de status epilepticus
Actualmente se considera como status epilepticus, en adultos o niños mayores de 5
años, cualquier actividad epiléptica de más de cinco minutos de duración, caracterizada
por una crisis duradera o dos o más crisis durante las cuales el paciente no retorna a su
situación previa de conciencia.
Tratamiento

17
 Grupo Mecanismo de Efectos
Nombre Indicación Contraindicación
farmacológico acción adversos

Aumenta el Convulsiones Historial de Tinnitus,

tiempo de parciales, depresión de la fotofobia,
recuperación de generalizadas médula ósea. mareo, vómito,
Carbamazepina Iminostilben los canales de y mixtas, Uso de iMAOs. somnolencia,
sodio. epilepsia. Uso de sustratos ataxia, hepatitis,
de CYP3A4. hiponatremia.
Hipersensibilidad.
Aumenta el Convulsiones Hipersensibilidad. Hiponatremia,
tiempo de parciales Hepatotoxicidad hiperplasia
recuperación de complejas y asociada al gingival, ataxia.
los canales de generalizadas fármaco. Uso de
sodio tónico- delavirdina o
dependientes de clónicas. rilpivirina.
Fenitoína Hidantoína
uso. Tratamiento y
profilaxis de
convulsiones
durante y
después de
cirugía.
Estimula la Crisis de Mujeres Hiperamonemia.
síntesis de ausencia. embarazadas. Dolor
GABA y bloquea Convulsiones Enfermedad abdominal,
su degradación. parciales hepática. diarrea, vómito,
Reduce el flujo simples y Pacientes con náuseas.
Ácido de iones por los complejas, desorden del Anorexia,
Ácido carboxílico
valproico canales T de generalizadas ciclo de la urea. cefalea,
calcio y aumenta mioclónicas y Pacientes con somnolencia.
el tiempo de tónico- desórdenes
recuperación de clónicas. mitocondriales.
los canales de
sodio.
Interfiere en la Convulsiones Hipersensibilidad Salpullido.
liberación de parciales, al fármaco o al Diplopía.
glutamato al tónico- excipiente.
aumentar el clónicas
Lamotrigina Feniltriazina
tiempo de generalizadas.
recuperación de
los canales de
sodio.
Bloqueo de la Convulsiones Hipersensibilidad. Disminución de
proteína parciales, la densidad
vesicular SV2A mioclónicas y ósea.
Levetiracetam
interfiriendo con tónico- Enfermedad
la liberación de clónicas infecciosa.
neurotransmisor. generalizadas. Vómito.
Bloqueo de los Crisis de Hipersensibilidad Anorexia,
canales de ausencia. a las succimidas. náuseas, reflujo
calcio intestinal,
Etosuccimida Succimida
dependientes de vómito. Ataxia,
voltaje. somnolencia,
cefalea.

18
 Agonismo Status Glaucoma agudo Epistaxis,
alostérico del epilepticus de ángulo irritación nasal.
receptor GABAA estrecho. Pensamientos
Diazepam
aumentando el Hipersensibilidad. suicidas.
tiempo y la Miastenia gravis. Cefalea,
Benzodiazepinas frecuencia de Paciente <6 somnolencia.
apertura de los meses. Depresión.
canales de Insuficiencia Sedación,
Lorazepam cloro. hepática y mareo, astenia.
respiratoria
severa.
Hipersensibilidad. Somnolencia.
Historial o
presencia de
Fenobarbital Barbitúrico porfiria.
Discapacidad
hepática. Uso de
rilpivirina.

19
suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones
personales.

Exploración neurológica completa

1. Estado de alerta:
Alerta o Confusión u Somnolencia
Estupor Coma
despierto obnubilación o letargo
El paciente Ojos
tiene los ojos Ojos abiertos e Tendencia a cerrados.
abiertos, interactúa. quedarse Respuesta Ninguna
interactúa y Capacidad de dormido sin solo a respuesta a
responde atención estímulo de estímulo muy estímulos
adecuadamente disminuida. cualquier tipo. intenso o
a los estímulos. doloroso

2. Funciones cerebrales superiores:

I. Orientación: Persona (nombre), lugar y tiempo (fecha comenzando con año -de
lo general a lo particular-)
II. Lenguaje: Usualmente se le pregunta a qué se dedica, se evalúa la dicción,
coherencia y estructura gramatical. Posteriormente se le puede pedir que repita
algunas frases complicadas y nombre objetos. Por último, se evalúa su
capacidad de seguir una serie simple de instruc.ciones.
III. Memoria: Se le pide repetir una serie de tres objetos no semánticamente
relacionados nombrados por el evaluador, objetos que se le pedirá repetir al final
de la exploración. Para memoria a mediano y largo plazo se le cuestiona por
eventos pasados.
IV. Cálculo: La forma más común es pedir que a 100 se le reste 7 en cinco
ocasiones.

3. Exploración de los nervios craneales:

Par craneal Función Exploración

No se explora de forma rutinaria.
Usualmente, los trastornos están
I (Olfatorio) • Olfato
asociados a patologías no de origen
cerebral.
4 pasos:

1. Agudeza visual (lejana y cercana)

Suele utilizarse (para la visión lejana) la

II (Óptico) • Visión cartilla de Snellen, una serie de letras
de tamaño decreciente que el paciente
debe leer de arriba hacia abajo a una
distancia de 6 metros.
Para la agudeza visual cercana se usa
la tabla de Jaeger, o Rosenbaum, que

21
también muestran texto o letras de
tamaño decreciente y debe leerse a 30
cm de distancia.

2. Visión cromática

Se muestran objetos de diversos

colores, evaluando cada ojo por
separado, se le pide informar si
identifica el color y luego nombrarlo. La
alterna complicada consiste en la
prueba de Ishihara.

3. Campimetría

Por confrontación.
El médico compara sus campos
visuales con los del paciente. Se
colocan frente a frente a un metro de
distancia, se cubren un ojo
contralateralmente y se miran
fijamente, el médico desplaza su dedo
índice a lo largo de los ejes principales
del campo visual y el paciente indicará
cuando deje de ver el objeto.

4. Oftalmoscopía directa o examen

de fondo de ojo

La habitación deberá oscurecerse con

el fin de favorecer la dilatación pupilar y
facilitar la exploración; adicionalmente
se le indica que mire hacia un punto
fijo. El médico sostiene el
oftalmoscopio con la mano ipsilateral al
lado que está explorando colocando el
dedo índice en el disco de las dioptrías.

Se hace incidir el rayo de luz en el ojo

a explorar a una distancia de 30-35 cm
en dirección nasal. Una vez identificado
el reflejo rojo, se acerca el
oftalmoscopio lentamente hasta que se
obtenga una imagen, teniendo
precaución para no incomodar al
paciente. Se observará la retina y se
siguen los vasos hacia la retina nasal
hasta encontrar el disco óptico. A
continuación, se siguen los vasos hacia
la periferia en cada una de las cuatro
direcciones. Finalmente, se pide al
paciente que mire directamente a la
luz, para inspeccionar brevemente la
mácula.

22
 • Levanta el párpado a) Motilidad extrínseca del ojo
superior, mueve el ojo
hacia arriba, hacia I Inspeccionar la amplitud y simetría de
III (Oculomotor)
abajo y medialmente, la hendidura palpebral (PC III)
contrae la pupila; II Inspeccionar que la mirada
acomoda el ojo conjugada sea normal. Para explorar
• Ayuda a mover el ojo los movimientos oculares, se pide al
IV (Troclear)
inferior y lateralmente paciente que siga con la vista un objeto
o dedo del explorador, el cual deberá
moverse en las direcciones de la
mirada: lateral (músculo recto externo
[inervación: VI nervio]), medial
(músculo recto interno [inervación: III
nervio]), arriba y lateral (músculo recto
superior [inervación: III nervio]), abajo y
lateral (músculo recto inferior
[inervación: III nervio]), arriba y medial
(músculo oblicuo inferior [inervación: III
nervio]), y abajo y medial (músculo
oblicuo superior [inervación: IV nervio]).

• Rota el ojo
VI (Abductor)
lateralmente

b) Motilidad intrínseca del ojo

(PC III)

I Morfología, diámetro; forma, contorno,

situación, tamaño (2-5mm) y simetría.
II Reflejos pupilares:
• Fotomotor directo: Se incide un
haz de luz directamente sobre
la pupila y se espera la miosis
de la misma
• Consensual: Debe observarse
miosis en el ojo no iluminado
mientras el otro sí lo está.
a) Porción motora
• Siente la córnea la
piel de toda la cara y
Se pide al paciente que apriete los
cabeza, además de los
dientes mientras se palpan los
dientes, el interior de la
músculos maseteros y temporales.
nariz, senos
Después, se pide al paciente que abra
paranasales, paladar y
la boca y mueva la mandíbula hacia un
mucosa oral.
V (Trigémino) lado
• Mueve los músculos
b) Porción sensitiva
de la masticación,
milohioideo, vientre
Se explora la sensibilidad al tacto
anterior del digástrico,
grueso, al dolor y a la temperatura. Se
tensor del velo del
pide al paciente que cierre los ojos y
paladar y tensor del
con un objeto delgado y romo se
tímpano.
explora la sensibilidad de las tres

23
 ramas del nervio de arriba a abajo,
bilateral y comparativamente. Primero,
se le debe indicar al paciente que diga
cuando sienta el objeto y luego que
indique si hay una diferencia en la
sensación entre ambos lados de la
cara.
Se recomienda solo evaluar la función
motora, se pide al paciente realice
• Mueve los músculos diferentes movimientos y gestos,
de la expresión facial, empezando con la frente y terminando
estapedio, el vientre
con la boca.
posterior del digástrico
y estilohioideo.
• Manda las aferencias
VII (Facial)
gustativas de los dos
tercios anteriores de la
lengua.
• Llora, moquea y
babea (no con la
parótida)

Se evalúa la capacidad del paciente de

escuchar el sonido del frote de los
dedos del médico a distancias
crecientes. Si el paciente indica falta o
• Reconoce la posición
disminución de la percepción del
VIII y movimientos de la
sonido, se realizará evaluación con el
(Vestibulcoclear) cabeza.
uso de diapasón de la conducción
• Escucha.
ósea, por medio de las técnicas de
Rinne y Weber, esto para identificar si
es un problema de conducción del
sonido o un problema sensorio-neural.
• Mueve el músculo Se pide al paciente que diga la letra “A”
estilofaríngeo. prolongadamente y debe observarse si
• Estimula la secreción la elevación del velo del paladar es
de la parótida. simétrica y si la úvula se encuentra en
• Envía aferencias posición central, además de evaluar si
IX
gustativas del tercio existen problemas en
(Glosofaríngeo)
posterior de la lengua, la fonación. En caso de una paresia
garganta y faringe. unilateral de los nervios IX y X, se
También envía observa que uno de los pilares del
aferencias del globo y paladar no se eleva, lo cual produce
seno carotídeo. una deviación de la úvula hacia el lado
sano. Después se pide al paciente que
• Mueve y siente todas abra la boca y se toca la pared
las vísceras desde la posterior de la faringe con un
X (Vago)
laringe hasta el tercio abatelenguas, debe observarse la
medio del colon. contracción de los pilares
simultáneamente y el reflejo nauseoso.
• Mueve el tercio Se evalúa el trofismo, tono y fuerza de
suoerior del trapecio y los músculos inervados pidiendo al
XII (Accesorio)
el esternocleido paciente elevar los hombros y girar la
mastoideo. cabeza contra resistencia.

24
 • Mueve todos los Se pide al paciente que protruya y
XII (Hipogloso) músculos de la lengua, mueva la lengua en todas direcciones.
excepto el palatogloso.

4. Exploración del sistema motor:

I. Trofismo: Valoración del volumen de la masa muscular. Es subjetiva pues
depende de la experiencia del médico. Se puede realizar simplemente por
inspección. Se pide clasificar en:
a) Hipertrófico (demasiado grande)
b) Normotrófico
c) Hipotónico (demasiado pequeño)
d) Atrófico (demasiado pequeño y con signos de denervación)
II. Tono: Resistencia pasiva al movimiento que presenta un músculo
voluntariamente relajado. Se hace palpando la nada muscular a la vez que se
realizan estiramientos y acotamientos pasivos de los distintos grupos
musculares de las cuatro extremidades. Las alteraciones se pueden presentar
como:
a) Rigidez: Existe limitación durante el arco de movimiento. Suele deberse
a una alteración del sistema extrapiramidal.
b) Espasticidad: Depende de la velocidad del estiramiento y suele ser mayor
al inicio del movimiento y disminuyendo después, a esto se le llama
fenómeno de “navaja de resorte”. Sugiere alteración de la vía
corticoespinal.
c) Hipotonía: Disminución del tono muscular. Suele deberse a lesión del
SNP.
III. Fuerza muscular: Se pide al paciente que realice movimientos musculares
activos primero contra la gravedad y luego contra la resistencia del médico. Se
mide usando la escala de Daniels de forma comparativa y palpando el músculo
explorado.

IV. Reflejos de estiramiento muscular: Es una respuesta motriz involuntaria en

respuesta a un estímulo mecánico sobre los tendones; produciendo un
estiramiento súbito del músculo y como respuesta una contracción. El paciente
debe estar relajado y si es necesario, el médico debe utilizar diferentes maneras
de distraerlo para que no fije su atención en el estímulo. La región a explorar
deberá encontrarse libre para permitir el desplazamiento, la mejor posición de la
extremidad es con una angulación articular de 90°. Para iniciar la exploración,

25
 se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos
el médico percute ya sea directamente el tendón o indirectamente (sobre su dedo
colocado encima del tendón), bilateral y comparativamente. El golpe debe ser
preciso y seco. Los reflejos ¡más comunes son el bicipital, tricipital, patelar y
aquíleo.
La amplitud de los reflejos se puede exprés por medio de cruces, y se denomina:
a) (+++) Hiperreflexia (aumento)
b) (++) Normorreflexia
c) (+) Hiporreflexia (disminución)
d) Arreflexia (ausencia)
El máximo grado de hiperreflexia se denomina clonus (múltiples movimientos de
contracción, repetidos y continuos).

V. Reflejos anormales o patológicos: Reflejan una alteración neurológica:

• Signo de Babinski: Producto de lesión de la vía piramidal. Al provocar el
reflejo cutáneo-plantar del pie, se produce dorsiflexión del dedo pulgar y
abducción y flexión del resto de los dedos.
• Signo de Hoffmann y Trömner: Sólo son patológicos en presencia de otra
afección piramidal. En ambos casos se obtiene una flexión del dedo
índice o del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una
mano y con la otra, ya sea que se presione la falange distal del dedo
medio y se libere bruscamente (signo de Hoffman) o que se percuta la
cara palmar de la falange distal del dedo sostenido (signo de Trömner).
5. Exploración de la sensibilidad somática:
Se divide en: superficial o extereoceptiva (tacto, dolor y temperatura), propioceptiva
(artrocinética, posicional y vibratoria) y mixta (estereognosia y grafestesia).
La exploración se enfoca en la extereoceptiva. El paciente debe encontrarse alerta y no
estar bajo efecto de drogas o fármacos. Debe ser bilateral, comparativa y
topográficamente de acuerdo al esquema corporal de los dermatomas.

26
 • Sensibilidad táctil: Con un hisopo de debe tocar la piel del paciente y este
indicará cuando lo sienta.
• Sensibilidad dolorosa: Con un objeto puntiagudo se debe puncionar la piel del
paciente y este indicará cuando lo sienta, la intensidad y su relación con el lado
contralateral.
• Sensibilidad térmica: Dos objetos, uno frío y uno caliente, se colocan sobre la
piel del paciente y este indicará si lo siente y en que lugar lo percibe más o
menos.
6. Exploración de la coordinación motora y el equilibrio:

Coordinación dinámica Coordinación estática

I. Evaluación de metrías: Actividad Se evalúa con la prueba de Romberg.

por medio de la cual se le da la
medida exacta a la velocidad, Se pide al paciente que cierre los ojos y
distancia y fuerza a los se coloque de pie, erguido, con los pies
movimientos al realizar una juntos y los brazos totalmente extendidos
actividad. hacia enfrente, palmas pronas y cabeza
El médico pone su dedo índice a un poco elevada.
medio metro del paciente y le pide
a este que lo toque también con el La prueba resulta positiva si el paciente
mismo dedo y luego toque su pierde el balance, por lo que el explorador
nariz en repetidas ocasiones a debe colocarse al lado del paciente con
velocidad creciente. los brazos extendidos para evitar que se
caiga.
II. Diadococinesia: Capacidad de
ejecutar una serie de movimientos
musculares rítmicos.
Se realiza con la prueba de
“movimientos alternantes
rápidos”, pidiendo al paciente que
coloque las manos pronadas y
luego las supine, repitiendo esto
varias veces a velocidad
creciente.

III. Marcha: Se pide al paciente que

camine y se observa la simetría
de los movimientos, posibles
desviaciones en el recorrido y la
presencia de movimientos
balanceados. Posteriormente se
le puede pedir que camine en
puntas, talones y en tándem.

27