Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.

CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

YO Julián Benavides Cabra , con CC N°

1035732421 _,autorizo al psicólogo (a) en formación
Alfonso Hernández Pretelt , con CC N° 1098644351 , adscrito a la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y
Educción, para realizar una entrevista, con la cual se pretende realizar un
diagnóstico psicosocial que permita identificar las percepciones que se tienen con
relación al tema de embarazo en adolescentes en el contexto educativo.

- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos,

conforme a la ética profesional que rige a los psicólogos y entiendo que los
datos aquí consignados son CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, que se describe a continuación:

Objetivo General: Establecer un diagnóstico psicosocial que permita la

identificación de las percepciones que se tienen con relación al tema de
embarazo en adolescentes en el contexto educativo.

Para más información puede comunicarse al correo:

jacqueline.vera@unad.edu.co

Ratificó el consentimiento, acepto y participo voluntariamente en las

finalidades anunciadas y firmo a continuación.

Julián Benavides Alfonso Hernández Pretelt

Firma del entrevistado Firma del psicólogo en formación

Ciudad y Fecha: Octubre 2021