CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Luisa Fernanda Gaviria Taborda persona mayor de edad, identificado(a) con cédula
de ciudadanía N°1214725115 acepto dar inicio a la tele orientación psicológica la cual va
a ser realizada por el profesional Yohanna Bernal identificado con cédula de ciudanía
N°52460119 y con tarjeta profesional N° 131393.

Como parte del programa de Beneficios que ofrece la compañía en asesorías de apoyo al
colaborador y la familia.
Conozco porque me fue explicado que:

 El nivel de la intervención que se realizará será:

 Baja complejidad (única intervención prioritaria) __

 Mediana complejidad (acompañamiento corto para resolución de
problemas coyunturales) __.

 Con base en lo anterior, está claro que el nivel del servicio será el de tele
orientación. En tal sentido, hemos aclarado los límites de la intervención
relacionados con las posibilidades de la herramienta tecnológica en la que nos
apoyaremos, la cual será (marcar X sobre las acordadas): video llamada__,
llamada telefónica X, mensajes de texto__, correo electrónico__, chat.

 La orientación psicología podrá ser un buen recurso siempre y cuando realice los
ejercicios y/o tareas direccionadas por el profesional y relacionadas con mi
situación.

 EL psicólogo no podrá realizar ningún proceso terapéutico ni formular ningún

medicamento psiquiátrico. de requerirlo, me notificara para que yo pueda dar inicia
por medio de mi EPS para atención psicológica o psiquiátrica según corresponda,
como procedimiento de apoyo a mi proceso de orientación.

 En caso de presentarse una necesidad de atención prioritaria podré contactar al

psicólogo en cualquier momento.

 Esta orientación psicológica se desarrollará bajo parámetros de confidencialidad y

secreto profesional. Solo en caso de que autoridades legales pertinentes expidan
la consecución de esta información podrá ser utilizada. Así mismo comprendo y
pongo de manifiesto la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad
en caso de que se presente alguna situación en donde se identifique que mi
integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad esté en riesgo.

 También, he sido informado y he podido corroborar mis inquietudes acerca del

manejo de la información sensible, de la privacidad, de la confidencialidad en la
modalidad presencial / virtual y de las medidas de protección de datos personales
( Habeas Data).

 He sido informado he podido corroborar mis inquietudes y dudas sobre la atención

presencial o en modalidad virtual, y he analizado con nuestro profesional cómo
 funciona la atención mediante el uso de tecnologías de la información y la
comunicación (TICS), la estructura y el tiempo de los servicios, el almacenamiento
y la grabación de los registros, los horarios, los reportes obligatorios, la naturaleza
de la videoconferencia, las potenciales fallas técnicas, las formas de manejo e
información a encriptar, el plan de contingencia en caso de presentarse problemas
de conectividad, los protocolos de contacto y el plan acordado de emergencia.

 Sé que los servicios de Psicología no pueden garantizar los resultados finales del
proceso, pero sí los medios que aseguran que él (la) profesional, asesor(a)
utilizará todos sus conocimientos de carácter científico (basados en la evidencia),
su experiencia profesional y sus recursos de acceso a asesoría experta (si fuera el
caso) para la consecución de los objetivos establecidos de manera concertada, los
cuales me han sido expuestos.

 Manifiesto como usuario del servicio o como representante legal de manera libre y
voluntaria que conozco mi derecho a revocar el consentimiento dado y tomar
decisiones respecto a continuar o no en el proceso de orientación psicológica, sin
que ello implique ningún tipo de consecuencia para mí.

He sido informados y he recibido una respuesta clara, sencilla, veraz, completa,

oportuna y adaptada a mi condición educativa, socioculturales y de salud, por
parte del profesional a todas mis inquietudes y dudas sobre los aspectos descritos
en este documento.

 Manifiesto que toda esta información se me ha comunicado en forma verbal,

impresa o electrónica o en un lenguaje adaptado a mi características, necesidades
o condiciones de salud

El consultante autoriza para que, en caso de emergencia, se avise a Lucelly

Taborda, al teléfono 3206505301, correo electrónico________________,
direccióncarrera 84 a #102 b 84, en la ciudad de Medellin. En constancia de lo
anterior, firmamos el presente consentimiento de manera voluntaria y libre de
presiones a los 4 días del mes de Mayo del año 2022
Conozco, acepto y estoy dispuesto a colaborar con los parámetros explicados
anteriormente y autorizo el inicio a mi tele orientación.

Firma del Colaborador

Firma del Psicólogo
Nombre del Colaborador
Luisa Fernanda Gaviria Taborda