Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.

CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

YO Yuly Alexandra Rodríguez con CC N°52,875.948 autorizo al psicólogo(a) en

formación Wilson Humberto Daza Pacheco, con CC N°_8818059, adscrito a la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y del trabajo, para realizar una
entrevista, con la cual se pretende realizar un diagnóstico psicosocial que permita identificar las
percepciones que se tienen con relación al trabajo y talento humano.

- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos, conforme a la ética
profesional que rige a los psicólogos y entiendo que los datos aquí consignados son
CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, que se describe a continuación:

Ratificó el consentimiento, acepto y participo voluntariamente en las

finalidades anunciadas y firmo a continuación.

Firma del psicólogo en formación Firma del entrevistado

Ciudad y Fecha: 18/11/2021