CONSENTIMIENTO INFORMADO

Antes de proceder a la firma del consentimiento informado, lea atentamente la

información que a continuación se facilita, y realice todas las preguntas que considere
oportunas: Ud. ha sido identificado(a) como familiar de un adolescente, que ha sido
seleccionado(a) para participar de un trabajo, acerca de estudio de casos: Del
aprendizaje cognitivo en adolescentes, realizado por los estudiantes:
1. Acuache Vente, Maricielo Danae (U22207246)
2. Alvitez Balandra, Ángel Josué (U
3. Bellido Arotinco, Akemy Luciana (U22215368)
4. Garay Senmanche, Karol Isaac (U22201951)
5. Huamán Castañeda, Luis Fabiano (
6. García Ipurre, Elena Isabel (U22330155)
7. Sánchez Cutipa, Vanery Sofia

Estudiantes del curso de PSICOLOGÍA EXPERIMENTAL. De la escuela de

psicólogos De la Universidad Tecnológica del Perú, asesorado y dirigido por el
psicólogo Docente Adin Mezollan Checcon Tenorio, miembro del colegio de
psicólogos del Perú.

El objetivo de este estudio es evaluar el desarrollo del aprendizaje cognitivo del

adolescente. identificar mediante las evaluaciones, el desarrollo de inteligencia
primarios, cognitivo, social, motor y lenguaje del adolescente para elaborar una
propuesta de estimulación temprana.

Por ello le invitamos a participar en este estudio. Su participación es totalmente

voluntaria. Se puede retirar del estudio cuando así lo desee. Todos los datos de carácter
personal, obtenidos en este estudio serán confidenciales. Su participación en el presente
trabajo no le supondrá ningún riesgo. Se le informa que mediante este estudio será
necesario grabar la entrevista y de igual manera grabar al menor, así como también
tomar fotos como evidencia, toda información obtenida es totalmente confidencial.

Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO

INFORMADO ESCRITO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis
preguntas, que he decidido colaborar de forma oportuna en el trabajo titulado, estudio
de casos: una propuesta de estimulación temprana para el infante. que se me ha
mostrado para la realización del estudio. Comprendo que mi participación es voluntaria
y presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

SI ACEPTO

NO ACEPTO
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Firma del familiar
Fecha: