Adulto Virtual CONS - CDP

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS PARA TRATAMIENTO VIRTUAL
El presente documento, se firma de manera digital en______________________ a los _____ días del mes de ____________ de 20___.
Yo _______________________________________identificado(a) con DNI1__________________________ de ________________, manifiesto a ustedes mi

aceptació n del tratamiento ofrecido por el Centro Psicoló gico Waleker, Servicio de Consulta Psicología Clínica y de la Salud, que ha
sido explicado y por tal motivo entiendo y acepto qué:
1. Uso y confidencialidad de la información: de acuerdo con lo establecido en la Constitució n Nacional, el Có digo General
del Proceso y el Có digo Deontoló gico del Psicó logo, toda la informació n concerniente a mi historia clínica, evaluació n y
tratamiento se encuentran cobijados por el secreto profesional y ésta informació n no será divulgada ni entregada a
ninguna otra Institució n o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una
autoridad judicial competente. Dicha confidencialidad será quebrantada segú n lo estipulado en el artículo 2, numeral 5 de
la Ley 1090 de 2006 si se tiene informació n de alguna situació n que pongan en grave peligro mi integridad física o mental
o de otras personas, o si hay informació n sobre posible abuso hacia niñ os o adultos mayores. La valoració n de la
gravedad de la situació n que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad será determinada por el equipo
terapéutico del Centro Psicoló gico Waleker en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene
que contar con mi aceptació n expresa. Acepto el mejor esfuerzo del profesional y el equipo terapéutico y que en unos
casos funciona mejor que en otros. De igual manera entiendo que el tratamiento podrá ser suspendido por mí en el
momento que desee, o suspendido por el terapeuta si considera que no está siendo benéfico para mis objetivos.; por
ú ltimo, las sesiones no será n grabadas sin mi consentimiento (voz, video o ambas) y solo se grabará n si el terapeuta lo
considera estrictamente necesario.
2. Modalidad: el tratamiento al que seré sometido, es llevado a cabo por modalidad virtual, la cual puede ser mediante
videollamada, llamada telefó nica, teleconferencia o videoescritura; las sesiones virtuales se desarrollará n en espacios
privados por parte del terapeuta, los cuales favorecen la confidencialidad de mis sesiones y su contenido; estas sesiones
se llevará n a cabo mediante plataformas que se destacan por la seguridad cibernética que ofrecen las compañ ías
diseñ adoras de las mismas; esta modalidad puede presentar limitaciones ajenas al terapeuta.
3. Beneficios: la psicoterapia virtual, me ofrece la posibilidad de sentirme có modo desde el lugar que yo prefiera disponer
para mi proceso, el lugar en el cual me sentaré, la temperatura y luminosidad del mismo e incluso la ropa que quiera usar;
la virtualidad me ofrece horarios flexibles, evitará que me desplace brindá ndome má s tiempo para organizar mis asuntos
personales, tendré intimidad evitando encontrarme con personas que me puedan conocer y podré desarrollar mis
sesiones aun cuando tenga que viajar; contaré con diversos medios de conexió n seguros para llevar a cabo la consulta; la
teleconsulta contribuirá tanto al motivo de consulta en concreto como en herramientas que me ayuden a contrarrestar el
malestar que me puede estar ocasionando los cambios en mi vida diaria; el acompañ amiento psicoló gico virtual me
permitirá escribir si no sé có mo expresarme de manera verbal o si tengo algú n imprevisto en la privacidad del espacio en
el cual me encuentre; las videollamadas me permiten mostrarle mi entorno al psicoterapeuta, contextualizando cierta
parte de mi vida y proporcionando informació n que puede ser relevante; recibiré acompañ amiento profesional para mi
motivo de consulta, por parte de un equipo interdisciplinar el cual mediante comités terapéuticos estudian cada caso
clínico; los profesionales que forman parte de Waleker cuentan con má s de 10 añ os de experiencia y está n formados
académicamente en posgrados de Psicología Clínica; el manejo de confidencialidad en la informació n que yo le suministre
al terapeuta durante las sesiones, facilitará la expresió n de mis pensamientos, sentimientos e ideas; la visió n y opinió n de
mi terapeuta será neutra y estará basada en el enfoque cognitivo – conductual, el cual es el má s valorado a nivel científico
y por ende, me ofrecerá calidad en los resultados que de él se derivan; gracias a la terapia psicoló gica y las diferentes
estrategias que se adquieren en el tratamiento, podré trabajar autó nomamente en mi inteligencia emocional y
autocontrol; se puede involucrar mi red de apoyo a la terapia, para obtener informació n beneficiosa para mi proceso; me
incentivará tomar decisiones consecuentes con mis valores, las cuales generará n a largo plazo ganancias como alivio y
equilibrio, en las diferentes á reas de mi vida; se pueden identificar problemas emocionales o conductuales de los cuales
1
Definir el tipo de documento de identidad que tenga: cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, numero de pasaporte o la identificació n
correspondiente al país donde resida.
*Prohibida la reproducción total o parcial de este documento, por cualquier medio electrónico o mecánico, sin la autorización escrita del Centro Psicológico
Waleker
Carrera 10 #134-07 Consultorio 311 Tel: 3002033715 - 3209275009
contacto@centropsicologicowaleker.com - www.centropsicologicowaleker.com
no soy consciente; a largo plazo, se puede reducir mi necesidad de emplear tratamientos farmacoló gicos; ayudar en mi
desarrollo y autonomía, puesto que se trabaja en el autoconocimiento; lograr autoidentificar conductas o emociones
negativas que tenga y no reconozca, de forma oportuna; me ayudará a forjar mayor resiliencia ante situaciones negativas
que puedan afectar mi salud mental.
4. Riesgos: se pueden presentar inconvenientes de conexió n a internet, fallas en el sistema de electricidad, intermitencia en
las plataformas debido a mantenimiento de las mismas, fallas en el funcionamiento de mi medio de conexió n (celular,
tablet, computador) evitando el buen desarrollo de la cita; los síntomas o conductas por los cuales acudo a consulta
podrían exacerbar momentá neamente la aparició n de nuevos síntomas o conductas problema; es posible que presente
sensació n de preocupació n, aumento de emociones negativas, estados de á nimo bajos o la aparició n de síntomas
fisioló gicos; puede haber consecuencias secundarias que no esperaba, derivadas de las decisiones que llegue a tomar
dentro del proceso terapéutico; al iniciar con altas expectativas respecto al tratamiento e identificar que no son
cumplidas, me puedo desmotivar; existe el riesgo que genere dependencia al proceso terapéutico o al terapeuta que me
atienda; hay probabilidad que me abstenga a tomar procesos terapéuticos futuros o alternativas multidisciplinares que
favorezcan mi proceso psicoterapéutico; puedo presentar respuestas de ansiedad elevadas causadas por la evocació n de
recuerdos o la verbalizació n de problemas; la contenció n emocional y los primeros auxilios psicoló gicos en una crisis
tendrá n un nivel má s alto de complejidad mediante la teleconsulta, por lo cual el malestar se puede prolongar por má s
tiempo; puedo tener dificultades en la adaptació n al espacio terapéutico, contar con factores distractores y la posibilidad
de poca privacidad de mi parte.
5. Alternativas: otro tipo de alternativas terapéuticas y servicios para llevar a cabo el proceso son: modificar la modalidad
de mis sesiones y recibir atenció n mixta (presencial-escrita-telefó nica-virtual) o 100% una de las anteriores; existe la
terapia psicoanalítica, terapia psicodiná mica, terapia existencial/humanista, terapia sistémica, tratamiento psiquiá trico,
tratamientos ambulatorios, tratamientos de internado u hospitalizació n, atenció n hospitalaria, terapia grupal, grupos de
apoyo, atenció n mediante mi servicio de EPS, medicina prepagada, pó lizas de salud, Casa de Igualdad de Oportunidades,
apoyo de programas del gobierno, servicio de atenció n en universidades, entre otros, a los cuales puedo acceder con
completa libertad como reemplazo a este tratamiento psicoterapéutico o para ser utilizados como complemento del
mismo; de igual forma, si el psicó logo(a) del Centro Psicoló gico Waleker considera que lo mejor para mi tratamiento es
trabajar interdisciplinariamente con alguno de los servicios mencionados anteriormente o algú n otro que no esté
especificado en esta secció n, tendrá la libertad de sugerirme dicha bú squeda de forma inmediata.
6. Compromisos: seré puntual, respeto el tiempo del terapeuta y de otros consultantes; entiendo que la cita tiene una
duració n de 50 minutos desde el momento que inicia; sino puedo asistir a la cita, la cancelaré hasta con 3 horas de
antelació n y no se hará cobro, si cancelo la cita en un tiempo menor a este, el Centro Psicoló gico realizará el cobro de la
sesió n, como si se hubiera asistido; un día anterior a la fecha de mi cita programada, el equipo asistencial de Waleker
confirmará mi asistencia vía WhatsApp, por lo cual responderé de forma oportuna antes de las 5:00pm, sino respondo, mi
espacio podrá ser asignado a los pacientes en lista de espera y por ende asumo el riesgo de perder el espacio asignado;
realizaré el pago de mis sesiones antes de iniciar mi cita con el terapeuta; debo estar a paz y salvo en el pago de mis
sesiones, para tener una siguiente sesió n y lograr un proceso continuo con los resultados esperados.
Manifiesto que he leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado, acepto su contenido y las consecuencias que de
él se deriven; de esta manera, indico que mi firma digital en el presente documento hace referencia a mi aceptació n expresa de la
informació n antes consignada.
_______________________________
FIRMA DEL PACIENTE
CC:
En caso de emergencia comunicarse con: ____________________________Tel: ___________________ Parentesco: _______________________
Waleker
__________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL
CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
Instrucciones. Las preguntas que siguen a continuación tienen el objetivo de reunir la

información más pertinente sobre diferentes áreas de su vida en la actualidad. Con el fin de
tener una apreciación completa y precisa sobre su situación actual, es de gran importancia
que responda a este Cuestionario de la forma más sincera, clara y detallada que le sea
posible. A través de estos datos, es posible determinar con mayor precisión la naturaleza de
la ayuda que más le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos de esta asesoría
profesional de un modo más eficiente.
Puede tener la absoluta seguridad de que, al igual que toda la información que se discuta en
el ámbito profesional, los datos que Usted proporcione aquí son estrictamente
confidenciales y están amparados por el secreto profesional. Ninguna persona podrá tener
acceso a esta información sin su autorización por escrito. Si alguna de las Secciones de este
Cuestiona- rio [v.gr., Información Matrimonial, Información Laboral o Información
Académica] no es pertinente en su caso particular, continúe con la siguiente. Puede escribir
en el reverso de las hojas si desea ampliar sus respuestas.
A. Información General
Nombre Identificación
Dirección Domicilio Teléfono Cel.
Dirección Trabajo Teléfono
Correo electrónico
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Día Mes Año
Estado Civil Ocupación:
Si es estudiante, por favor indique: Universidad Carrera Semestre
¿Quién le sugirió consultar?
Seguro de salud EPS POS SISBÉN
Waleker
En caso de emergencia avisar a Relación Tel.
Waleker
B. Antecedentes Médicos
Si en la actualidad sufre, o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad, por favor indique
Enfermedad Fechas Médico Tratante
Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico, por favor indique
Nombre del médico Especialidad Tel
Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con medicamentos, por favor indique
Medicamento Dosis Tiempo de Uso
Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente, por favor indique
Doctor[a] Motivo Tipo de tratamiento Fechas
Observaciones
Waleker
C. Información de Pareja
Si usted tiene una relación estable de pareja, por favor incluya los siguientes datos sobre él/ella. En caso contrario,
continúe directamente con la siguiente sección.
Nombre de la Pareja Edad
Ocupación Entidad Cargo
Escolaridad: Ninguna Primaria Secundaria Universitaria Post-grado
Casados: Sí No Tiempo de Matrimonio
Tiempo de noviazgo Tiempo de conocimiento
Matrimonios anteriores suyos Fechas N.A Edades Hijos N.A
Matrimonios anteriores de su pareja Fechas N.A Edades Hijos N.A
En una escala de 1 a 10 marque ¿cuál es su nivel general de satisfacción en el matrimonio en el momento actual?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Aburrido Medianamente Bastante satisfecho/a Totalmente
Insatisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a
En una escala de 1 a 10, marque cuál es su grado de satisfacción actual en las siguientes áreas específicas de la
relación actual
Comunicación con su pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Roles y responsabilidades en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manifestaciones afectivas de su pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actividades sociales compartidas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Recreación y tiempo libre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manejo de finanzas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Métodos de crianza de los hijos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones con familia política 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Waleker
D. Información sobre los Hijos
Si tiene hijos, por favor incluya la siguiente información sobre ellos. En la última columna indique el nivel de
satisfacción de la relación con cada uno de ellos [1=Totalmente Insatisfecho/a; 10=Totalmente Satisfecho/a]
Nombre Edad Actividad/Colegio Cargo/curso Satisfacción
Observaciones
E. Información Familiar
Por favor escriba los siguientes datos sobre sus padres y hermanos e indique en la última columna el nivel de relación
con cada uno de ellos en una escala de 1 a 10 [1= Totalmente Insatisfecho; 10 = Totalmente Satisfecho]
Nombre Edad Escolaridad Ocupación Satisfacción
Padre
Madre
Si existen o han existido problemas mentales o emocionales en su familia, por ejemplo: ansiedad, depresión,
alcoholismo, consumo de sustancias entre otros, por favor descríbalos
¿Cómo describiría el tipo de relaciones que predominan en su familia? [es una familia unida, independiente,
conflictiva, afectuosa, etc.]
Waleker
F. Espiritualidad
Tenga en cuenta que la espiritualidad, hace referencia a actividades que realiza porque le dan paz, armonía y tranquilidad;
puede practicar una religión, hacer meditación, yoga, caminatas ecológicas, prestar servicios comunitarios entre otros.
¿Cómo practica su espiritualidad? ___________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia hace actividades espirituales?
______________________________________________________________
¿Cree en un Dios o poder superior? (califique de 0 a 10) __________________________________________________________
Escriba la religión que ha sido inculcada en su familia (si aplica)
_____________________________________________________
En una escala de 1 a 10, indique por favor ¿Qué tan practicante es Usted?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Ocasionalmente Siempre
G. Ambiente Social
¿Con quién vive en la actualidad? Por favor, incluya la información requerida acerca de las personas que viven con
Usted.
Nombre Edad Relación1
1
Pariente, amigo/a, servicio, etc.
¿Qué personas son importantes para usted? Por favor, incluya aquí a las personas con quienes actualmente tiene
alguna relación continua o permanente. No repita ninguno de los nombres que dio en el punto anterior.
Nombre Edad Relación1
1
Pariente, amigo/a, servicio, etc.
¿Con qué frecuencia participa usted en actividades sociales [reuniones con amigos, fiestas, paseos, etc.]?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Waleker
¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Waleker
Observaciones
H. Información Académica
Por favor, describa en orden cronológico los colegios en los cuales ha estudiado.
Edades Fechas Colegio Cursos
Por favor, describa sus estudios universitarios
Edades Fechas Universidad Carrera
En una escala de 1 a 10, por favor describa cómo es o fue, en general, su desempeño académico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy Malo Mediocre Excelente
Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor indique cuál es su nivel actual de satisfacción con el estudio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy Bajo Medio Muy Alto
Observaciones
Waleker
PÁGINA 7
I. Información Laboral
Si en la actualidad está trabajando, por favor incluya la siguiente información. De lo contrario, continúe con la
siguiente sección.
¿Cuál es su trabajo actual?
Entidad/Empresa Cargo
Por favor, describa con precisión lo que hace, incluyendo funciones específicas
¿Cuál es su horario de trabajo?
¿Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?
Entidad Cargo Fechas Motivo de Retiro
En una escala de 1 a 10, indique cuál es su nivel de satisfacción actual en las siguientes áreas de su trabajo o actividad
Desarrollo Personal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Remuneración económica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones laborales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En una escala de 1 a 10, indique cuál es el nivel de tensión y estrés generado por su trabajo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguno Medio Máximo
Observaciones
Waleker
PÁGINA 8
Waleker
PÁGINA 9
J. Aficiones, Intereses y Recreación
Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su tiempo libre, es decir,
cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación [v.g., lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.].
En la columna de Frecuencia, por favor marque en una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que la realiza [Diariamente
= 5; Dos veces por semana = 4; Semanalmente = 3; Dos veces al mes = 2; Mensualmente o menos = 1]. En la columna
de Satisfacción, por favor anote en una escala de 1 a 5 el grado de satisfacción que le produjo esa actividad.
Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción
¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene [v.g., lectura, música, arte, deportes,
juegos, cine, teatro, etc.]? Por favor, indique la frecuencia anterior y el grado estimado de satisfacción que le
producía.
¿Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad le gustaría desarrollar en el
futuro?
¿Cuál es su nivel de satisfacción actual en sus aficiones, intereses y recreación?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy bajo Medio Muy alto
Waleker
PÁGINA
Observaciones
Waleker
PÁGINA 11
K. Autodescripción
Describa su aspecto físico. ¿Cómo es usted?
¿Cuáles son sus preferencias? ¿Qué le gusta? ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le producen agrado o
placer?
¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o tristeza?
¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está de mal genio? ¿Qué cosas hace?
¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso/a o tenso/a?
Generalmente ¿Qué hace y cómo reacciona cuando está triste?
¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntaran cuáles son sus
puntos positivos? Por favor sea específico/a.
¿Cuáles son sus limitaciones personales? ¿Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntaran cuáles son
sus principales defectos? Por favor, sea específico/a.
Waleker
PÁGINA 12
L. Sexualidad
¿Cómo identifica su género?
Hombre Mujer Hombre transgénero Mujer transgénero
Otro, por favor especifique: _____________
¿Cuál es su orientación sexual?
Heterosexual Homosexual Bisexual Pansexualidad
Otro, por favor especifique: _____________
¿Tiene una vida sexual activa? SI NO No ha iniciado su vida sexual
(Si no ha iniciado su vida sexual omita las siguientes preguntas y continué en la siguiente sección)
¿A qué edad fue su primera relación sexual? __________________
¿Qué edad tenía su pareja en su primera relación sexual? ________________
¿Cómo considera que fue su primera relación sexual?
¿Quién suele iniciar las relaciones sexuales en su relación de pareja?
¿Utiliza métodos anticonceptivos y de protección?
De la siguiente lista de fetichismo ¿Se identifica con alguno?
Exhibicionismo Voyeurismo Crossdressers Frotteurismo Sadismo Masoquismo
Waleker
PÁGINA 13
Misofilia Xenoglosofilia Mecanofilia Aerofilia Pedofilia
Normofilia
Ninguna
Otra(s), especifique cual(es):
M. Motivo de Consulta
Por favor, describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido buscar asesoría psicológica
¿Desde cuándo ha tenido estas dificultades?

¿A qué cree que se deben estos problemas?
¿Qué personas, situaciones, o actividades parecen producir o empeorar estas dificultades?
¿Qué personas, situaciones, o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades?
¿A quién le ha pedido consejo respecto de estos problemas? ¿Cuándo y con qué resultados?
Waleker
PÁGINA 14
Otras Áreas de Ajuste

¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y para hacer valer sus derechos, o para expresar desacuerdo o
resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de Usted? Por favor, explique.
¿Tiene o ha tenido períodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar ninguna
actividad? Por favor, explique
¿Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?
¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras
personas? Por favor, explique detalladamente
¿Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas? Por favor, explique
¿Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su actividad
normal?
¿Tiene dolores de cabeza con frecuencia?
¿Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? Por favor, explique
¿Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas, u otras sustancias no prescritas médicamente? Por
favor, explique.
Waleker
PÁGINA 15
¿Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico?
¿Qué otra información que no haya estado incluida en el presente cuestionario considera que podría ser útil para el
tratamiento?
Waleker

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En caso de emergencia comunicarse con: ____________________________Tel: ___________________ Parentesco: _______________________

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES

Instrucciones. Las preguntas que siguen a continuación tienen el objetivo de reunir la

Dirección Domicilio Teléfono Cel.

Dirección Trabajo Teléfono

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Si es estudiante, por favor indique: Universidad Carrera Semestre

¿Quién le sugirió consultar?

Seguro de salud EPS POS SISBÉN

Si en la actualidad sufre, o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad, por favor indique

Enfermedad Fechas Médico Tratante

Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico, por favor indique

Nombre del médico Especialidad Tel

Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con medicamentos, por favor indique

Medicamento Dosis Tiempo de Uso

Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente, por favor indique

Doctor[a] Motivo Tipo de tratamiento Fechas

Nombre de la Pareja Edad

Ocupación Entidad Cargo

Escolaridad: Ninguna Primaria Secundaria Universitaria Post-grado

Casados: Sí No Tiempo de Matrimonio

Tiempo de noviazgo Tiempo de conocimiento

Matrimonios anteriores suyos Fechas N.A Edades Hijos N.A

Matrimonios anteriores de su pareja Fechas N.A Edades Hijos N.A

Comunicación con su pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nombre Edad Actividad/Colegio Cargo/curso Satisfacción

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Satisfacción

Nombre Edad Relación1

Nombre Edad Relación1

Edades Fechas Colegio Cursos

Por favor, describa sus estudios universitarios

Edades Fechas Universidad Carrera

¿Cuál es su trabajo actual?

¿Cuál es su horario de trabajo?

¿Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?

Entidad Cargo Fechas Motivo de Retiro

J. Aficiones, Intereses y Recreación

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción

¿Cuál es su nivel de satisfacción actual en sus aficiones, intereses y recreación?

Describa su aspecto físico. ¿Cómo es usted?

¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso/a o tenso/a?

Generalmente ¿Qué hace y cómo reacciona cuando está triste?

Otro, por favor especifique: _____________

¿Cuál es su orientación sexual?

Heterosexual Homosexual Bisexual Pansexualidad

Otro, por favor especifique: _____________

¿Tiene una vida sexual activa? SI NO No ha iniciado su vida sexual

¿A qué edad fue su primera relación sexual? __________________

¿Qué edad tenía su pareja en su primera relación sexual? ________________

¿Cómo considera que fue su primera relación sexual?

¿Quién suele iniciar las relaciones sexuales en su relación de pareja?

¿Utiliza métodos anticonceptivos y de protección?

De la siguiente lista de fetichismo ¿Se identifica con alguno?

Exhibicionismo Voyeurismo Crossdressers Frotteurismo Sadismo Masoquismo

Otra(s), especifique cual(es):

¿Desde cuándo ha tenido estas dificultades?

¿Qué personas, situaciones, o actividades parecen producir o empeorar estas dificultades?

¿Qué personas, situaciones, o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades?

Otras Áreas de Ajuste

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En caso de emergencia comunicarse con: __________________Tel: _ Parentesco: _______________