Universidad nacional abierta y a distancia UNAD

Facultad de psicología

Observación y entrevista

Consentimiento Informado

Yo Mayulis paola Arango Rico identificado con cedula de ciudadanía numero

33354201Certifico que en uso de mis facultades mentales acepto ser entrevistado por el
psicólogo en formación James Arleu Copetes Hinestroza con la finalidad de indagar por el
problema de crisis de pánico que estoy Presentando.

De igual formo afirmo que he sido informado sobre los objetivos y metas de esta
entrevista que se realizara con fines académicos , los cuales no causaran daños ni físicos ni
psicológicos por participar, en los cuales se protegen los datos personales brindados por
el entrevistado los cuales se rigen por un formato de privacidad toda la información
brindada por el entrevistador la cual solo tendrá acceso el entrevistador .

Teniendo en cuenta la información brindada de manera libre y voluntaria doy mi

consentimiento para participar en la entrevista psicológica bajo mi responsabilidad, doy fe
que me fue entregada una copia del consentimiento

Se firma a los 7 días del mes de mayo 2021

Psicólogo en formación

Nombre y apellidos: James Arley Copete Hinestroza

Entrevistado

Nombres entrevistado Mayulis Paola Arango Rico