OPINION DOCUMENTADA

Docente: Aliaga Caján Jorge

Alumna: Rodríguez Saldaña, Stephanie
En la sesión de aprendizaje del día de hoy se expuso la exploración motora y sensitiva, al igual
que analizamos un caso con una lesión neurológica de un paciente que ingresó al área de
emergencias después de haber experimentado un accidente de tránsito, teniendo en cuenta
su función motora y sensitiva hemos podido llegar a un diagnóstico.
Según Bates en Guía de Exploración física e Historia Clínica, la exploración de la motilidad
voluntaria se explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la fuerza, los
reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patológicos. (1)
El primer aspecto, el trofismo es una valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Es
dependiente de la experiencia del médico, pues se realiza por simple inspección y será este
último quien determine si un músculo posee una configuración normal o si se encuentra
demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande (hipertrofia). Se conoce como atrofia
cuando el músculo se encuentra disminuido de tamaño y además se hallan datos de
denervación. (1)
Según Garrido Robres en Exploración neurológica y atención primaria, el tono puede definirse
como la resistencia pasiva al movimiento que presenta un músculo que se encuentra
voluntariamente relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando
estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro
extremidades. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertonía, la cual puede
presentarse en tres formas: como rigidez (donde existe limitación durante todo el arco de
movimiento), espasticidad (fenómeno dependiente de la velocidad de estiramiento y que suele
ser mayor al inicio del arco de movimiento presentando después una disminución) o
disminución del tono muscular (hipotonía). La rigidez suele originarse en una alteración del
sistema extrapiramidal, la espasticidad sugiere una alteración de la vía corticoespinal
(piramidal), mientras que la hipotonía suele presentarse en lesiones del sistema nervioso
periférico (neuropatías periféricas). (2)
Mientras que en la fuerza muscular mediante la escala Medical Research Council (MRC), se
evalúan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos midiendo la
función motora desde 5 (fuerza normal), 4 (movimiento contra resistencia), 3 (desplazamiento
articular contra gravedad), 2 (desplazamiento articular sobre plano), 1 (contracción que no
desplaza articulación, 0 (no contracción).
Argente en Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, nos relata que los
reflejos de estiramiento muscular son una respuesta motriz, independiente de la voluntad,
provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el
martillo de reflejos) sobre los tendones, este estímulo produce un estiramiento súbito del
músculo y como respuesta existe una contracción (acortamiento) del músculo estimulado.
Para la exploración es necesaria una técnica correcta, que se adquiere paulatinamente
conforme se practica, es de vital importancia que el paciente se encuentre adecuadamente
relajado y que, en caso necesario, el médico utilice diferentes maneras de distraerlo para que
no fije su atención, los reflejos de estiramiento muscular más comunes en extremidades
superiores son el reflejo bicipital (nivel de integración en médula espinal: C6) y el reflejo
tricipital (nivel de integración en médula espinal: C7); mientras que en las extremidades
inferiores son el reflejo patelar (nivel de integración en médula espinal: L4) y el reflejo aquíleo
(nivel de integración en médula espinal: S1), el aumento de la amplitud de los reflejos se
denomina “hiperreflexia”, mientras que la disminución “hiporeflexia” y la ausencia,
“arreflexia”. En la práctica cotidiana se suele reportar la intensidad de los reflejos con signos
de más (+). Se utilizan dos (++) en los reflejos normales, uno (+) para la hiporeflexia y tres (+++)
o más para la hiperreflexia. En ocasiones, la estimulación produce múltiples movimientos de
contracción rítmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se denomina “clonus” y se
considera el grado máximo de hiperreflexia.
El último aspecto son los reflejos patológicos, son aquellos que no pueden ser provocados en
sujetos normales, y debido a que su presencia indica una alteración neurológica, son también
denominados “signos”, los más conocidos son el signo de Babinski y el signo de Hoffmann y
Trömner. (1)
En la exploración clínica de las vías sentidas la afectación sensitiva la podemos explorar a nivel
de las zonas cutáneas correspondientes a cada nervio periférico, para lo que nos ayudamos de
un atlas. Pero lo más frecuente es explorar siguiendo la distribución radicular (dermatomas),
hay tres niveles fáciles de diferenciar: El primer dedo del pie está a nivel L5, el ombligo a nivel
T10 y el primer dedo de la mano a nivel C6, con el objeto punzante o con el algodón se toca en
sentido ascendente o descendente por el tronco, apreciando cuándo el paciente siente mejor
o deja de sentir, de manera que es posible diferenciar un nivel de afectación sensitiva, por
debajo del cual se siente menos (hipoestesia) o no se siente nada (anestesia). (1) Lo mismo se
hace de un lado hacia otro, para observar si se tiene hipoestesia o anestesia en un lado del
cuerpo y no en el otro. Hay que tener en cuenta que el déficit sensitivo se produce una vez
pasada la línea media, de manera que es de sospechar un trastorno de tipo histérico o
simulación en la persona cuya falta de sensibilidad se produce netamente cuando se cruza la
línea media. Hay que tener en cuenta, recordando la distribución de las vías espinotalámica y
cordones posteriores que: La lesión medular produce por debajo una afectación ipsilateral del
tacto discriminativo y propiocepción (posición y vibración), así como una afectación
contralateral del tacto grosero, temperatura y dolor, la lesión talámica produce una afectación
contralateral de ambas sensibilidades y afecta a todo el hemicuerpo, incluyendo la cara, dado
que se ha incorporado ya la sensibilidad facial que lleva el trigémino y la lesión cortical es
similar a la talámica, aunque menos acusada y ocupando un territorio más restringido, dada la
amplia y extensa representación de cada zona del cuerpo. (1)(2)
En el caso clínico de hoy, nos relata que un varón originario de Cajamarca, edad 28 años, es
conducido al servicio de emergencia, pues inmediatamente después de experimentar un
accidente de tránsito, pierde la fuerza muscular en el miembro inferior derecho, además sus
reflejos osteotendinosos fueron: reflejo rotuliano derecho +3, reflejo aquíleo derecho +4, el
reflejo cutáneo plantar derecho extensor, izquierdo flexor. y los demás reflejos
osteotendinosos +2, la función sensitiva: no percibe estímulos dolorosos desde debajo del
ombligo en el lado izquierdo, pero sí puede percibir el estímulo vibrátil. No obstante, en el lado
derecho no percibe el estímulo vibrátil desde debajo del ombligo, pero si el estímulo doloroso.
En la clínica que el reflejo aquíleo derecho se catalogue como ++++/++++ significa que al
estimular el reflejo aquíleo, este responde con una serie de contracciones involuntarias
rítmicas que se denomina clonus. Este se produce por una exaltación del arco reflejo por
pérdida de la acción inhibitoria por la lesión de la vía piramidal, el paciente presenta déficit
sensitivo debido a que el traumatismo se ha producido en el lado derecho de la médula espinal
a nivel de T10 en realidad se considera que la lesión sería dos zonas más arriba de donde se
presenta la lesión, entonces sería a nivel de T8, por esa zona discurre el fascículo
espinotalámico lateral derecho que produce la pérdida de la sensibilidad dolorosa
contralateral. La lesión de los fascículos grácil y cuneiforme llevan la sensibilidad vibratoria del
mismo lado, es por ello que el paciente ha perdido la sensación vibratoria del lado derecho y la
pérdida de la sensación dolorosa en el lado izquierdo, que el paciente presente el reflejo
cutáneo plantar derecho extensor, izquierdo flexor este es el llamado signo de Babinski, dada
toda la clínica que presenta el paciente el diagnóstico más probable es Síndrome de Brown-
Sèquard, en este caso debido al trauma en el accidente de tránsito resultante a una
hemisección medular, en que se produce por debajo de la lesión afectación ipsilateral de la vía
piramidal, con plejia espástica, con reflejos osteotendinosos exaltados, afectación ipsilateral de
sensibilidad táctil fina y discriminativa, así como la posicional, vibratoria y afectación
contralateral de sensibilidad táctil grosera, temperatura y dolor.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bickley L, Szilagyi P, Hoffman R. Bates Guía de Exploración física e historia clínica. 12°
edición. Barcelona, España: Wolters Kluwer; 2017.
2. Garrido Robres JA, García Ballesteros JG, Martín Villuendas AB. Exploración
neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales
superiores y movimientos anómalos. Semergen;2011.
3. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.
2° edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2018.