1.

Examen de la motilidad

1. Fuerza muscular
Ellas se estudian independientemente para cada movimiento, en cada articulación. La minuciosidad
del examen se debe ajustar a la queja del paciente, su historia y a los indicios que se encuentran
mientras se desarrolla el examen.

Miembros superiores: primero haciéndolos elevar con las palmas orientadas hacia arriba y atrás: se
observa si un miembro baja antes, primero contra gravedad y, luego, aplicando breve presión para
acentuar la velocidad de fatiga. Aquí, podrá observarse la extensión de la oscilación del miembro y la
rapidez o viveza con que vuelve a la posición inicial. La mantención de la supinación forzada hace
posible que aparezcan aumentos de la flexión de dedos y muñecas, y tendencia a disminuir la
supinación en el lado que puede tener una pequeña paresia.

Posteriormente, se examina sistemáticamente la fuerza de los diversos grupos musculares en cada

articulación.
- Elevación de los brazos, en posición sentada o de pie, para ver deltoides y otros músculos del
hombro y escapulares.
- Extensión y flexión de antebrazo, mano y dedos.
- Extensión lateral de meñique, fuerza de pulgar e índice en oposición.

Miembros inferiores: lo mismo que en MMSS. Primero contragravedad y luego aplicando breve
presión.
- Extensión y flexión de muslo sobre cadera (glúteos y psoas)
- Extensión de pierna sobre muslo (cuádriceps)
- Flexión de rodilla (músculos posteriores de muslo)
- Extensión, flexión, elevación lateral del pie (gemelos, tibial anterior y peroneos,
respectivamente)
- Extensión y flexión de dedos.
Este estudio nos ayuda a identificar niveles medulares y nervios periféricos comprometidos, o
diferenciar lesiones que comprometen más los músculos proximales (miopatías, polimiositis) de
aquéllas que alteran más la musculatura distal (polineuritis).

La búsqueda de asimetrías (derecha-izquierda) y de compromisos regionales (paraparesias o

monoparesias) es indispensable.

MANIOBRA DE MINGAZZINI: pesquisa paresia de los miembros

inferiores. Se pide al enfermo elevar y mantener
extendidos ambos miembros. Al cabo de un tiempo y
debido al cansancio comienza a descender
paulatinamente, primero el miembro parético.

La contracción de los músculos abdominales se estudia haciendo al paciente sentarse con los brazos
cruzados. Cuando existe un déficit mayor de la mitad inferior de los músculos abdominales, el
ombligo asciende con el esfuerzo (signo de Beavour).
Todas las paresias tienen aumento de la fatigabilidad. Sin embargo, existen afecciones (la miastenia
gravis) en que no existe propiamente una paresia, sino un aumento de la fatigabilidad. Esta, se

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reconoce porque, al comenzar las pruebas de fuerzas, éstas están casi normales. Al insistir y repetir
el examen varias veces, aparece fatiga que avanza rápidamente.

MIOTONÍA: dificultad en relajar un músculo contraído. Se observa, en grado discreto, en el mixedema.

Las miotonías congénitas se observan en los orbiculares de los ojos y en las manos
al empuñar y soltar. Al golpear un músculo (antebrazo, eminencia tenar) se produce un rodete por
contracción sostenida (miotónica) de esa región.

Se recomienda cuantificar las paresias de O a 5, siendo:

- 5= fuerza normal
- 4=disminución de fuerza, pero conserva movimiento contra oposición
- 3 = logra vencer gravedad
- 2 = movimiento al eliminar gravedad
- 1= contracción del músculo sin desplazamiento
- 0= parálisis total, sin contracción del músculo.

2. Trofismo
El sistema nervioso ejerce influencia trófica sobre los músculos estriados, mantiene a sus fibras de
tamaño y capacidad metabólicas adecuadas. La denervación produce una pérdida de estos estímulos
por lo que se produce atrofia o hipotrofia.

Otras causas son el desuso por paresia (primera neurona), yesos o inmovilidades forzadas. Más
importante aún son las alteraciones del trofismo producidas por compromiso del músculo mismo,
como se observan en las miopatías (degenerativas) y en las miositis (inflamatorias). En la emaciación
carencial y/o por enfermedades generales, la hipotrofia es de origen metabólico muscular.

La diferencia semiológica entre estos tres tipos de hipotrofia es la siguiente: las hipotrofias por desuso
se producen sólo en los grupos musculares que no funcionan. Las hipotrofias de origen neural, que
se producen sólo por lesión de segunda neurona, son generalmente de distribución distal y simétrica
- o siguiendo el territorio del nervio comprometido. La hipotrofia por alteración del músculo mismo,
es corrientemente proximal, simétrica y no se asocia a compromiso de piel y fanéreos.

Alteraciones tróficas pronunciadas pueden ocasionar contracturas, posiciones anormales y

anquilosis. En la infancia, llevan a acortamiento de partes o extremidades completas.

Examen: tener en cuenta el volumen de los músculos afectados y su consistencia. No siempre hay
correlación estricta entre hipotrofia y dificultad funcional del músculo.

La medición del perímetro muscular con una cinta, permitirá precisar hipotrofias poco marcadas y
unilaterales de extremidades comparando con el lado sano a la misma altura.

El trofismo de músculos proximales, cuello y tronco, sobre todo cuando son bilaterales, debe
estudiarse específicamente.
- Atrofia del deltoides: por la pérdida de redondez del hombro
- Atrofia de los músculos escapulares, por la separación del borde interno de la escápula al
hacer esfuerzos de propulsión del brazo (escápula alada)
- Atrofia del pectoral: por la disminución de su relieve y adelgazamiento del borde axilar.

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 - Atrofia en las caderas: el aplanamiento de las nalgas y concavidades laterales indicarán
compromiso de glúteos.
- Atrofia de la mano: la disminución y aplanamiento de la eminencia tenar y la excavación de
los espacios interóseos.
- Atrofia de los pies: el aumento de profundidad de los espacios interóseos con aumento de la
eminencia de los tendones indican hipotrofia.
- Brazo, antebrazo, muslos y piernas perderán relieve.

Las hipertrofias musculares de carácter patológico son muy raras; la miotonía de Thomsen es clásica.
El aumento de volumen de las pantorrillas en algunas miopatías (Duchenne) no es una hipertrofia
muscular, sino una pseudohipertrofia con disminución de masa muscular y aumento de infiltración
grasa de los fascículos.

Fasciculaciones
Pequeñas contracciones de grupos de fibras musculares que acompañan a las atrofias y a veces las
precede. Las fasciculaciones son contracciones rápidas de pequeñas y variables áreas musculares, en
las cuales grupos de fascículos se contraen de manera asincrónica y no sistematizada (saco de
gusanos). Pueden durar unos segundos o ser más permanentes. Hombros, muslos, pantorrillas son
buenos lugares de observación. Pueden desencadenarse con suaves golpes sobre el músculo y en
personas normales suelen verse durante el frío.

Con carácter familiar, personas normales, generalmente mujeres, suelen tener fasciculaciones
llamadas benignas porque no tienen significación patológica. Se repiten en el mismo lugar y no se
acompañan de debilidad o atrofia.

La mioquimia es una contracción muscular parcial asincrónica, generalmente periocular y peribucal.

Causa frecuente consultas al médico por personas aprehensivas. No tiene, en general, carácter
patológico, aunque se le ha relacionado, con dudas, con la esclerosis múltiple.

3. Tonus muscular
Resistencia al desplazamiento
Evalua resistencias de las articulaciones al movimiento. Puede hacerse tomando el antebrazo por
encima de la muñeca y elevándolo, flectándolo o extendiéndolo varias veces. La maniobra puede
alcanzar al brazo completo, movilizando la muñeca, codo, hombro, o a los segmentos relacionados
con una sola articulación. En el síndrome de Parkinson, puede desplazarse el antebrazo, desde la
mano, en movimientos repetidos de pronosupinación. Lo mismo se realiza en miembros inferiores,
sea tomando la rodilla como articulación de referencia, extendiendo y flectando la pierna sobre el
muslo, o los pies y cadera.

La resistencia al desplazamiento es menor en las hipotonías. En las hipertonías está aumentada y

tiene características distintas según se trate de hipertonía extrapiramidal (rigidez en rueda dentada)
o hipertonía piramidal (espasticidad).

Pasividad
Evalúa la extensión y velocidad con que se desplazan las extremidades o sus segmentos cuando se
les imprime movimientos libres. En la mano, se hace cogiendo el antebrazo por encima de la muñeca
y sacudiendo libremente la mano (mano muerta). Lo mismo puede hacerse sacudiendo el pie a partir

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de la pierna o, estando el paciente parado, cogiéndolo de los hombros, de modo que, al hacer girar
el cuerpo, los brazos se desplacen libremente. En las hipotonías, el desplazamiento libre está
aumentado y, disminuido, en las hipertonías.

Extensibilidad
Evalúa el rango de excursión máxima que tiene un segmento corporal sobre la articulación. Se
hiperextiende la mano sobre el antebrazo o el pie sobre la pierna o flectando la pierna sobre el muslo.
En hipotonías, los músculos antagonistas "sueltan" más la mano y los dedos, lo que aumentan su
rango de excursión. En las hipertonías ocurre lo contrario.

Normalmente, las mujeres y los niños tienen menos tonus que los varones adultos, más musculosos.
Problemas aniculares, retracción tendínea, contracturas musculares de otro origen, etc, pueden
modificarla, independientemente de alteración del tonus muscular propiamente tal. Estas
condiciones se confunden más bien con hipertonías.

Las alteraciones del tonus muscular son: hipertonías, hipotonías, distonías: las
paratonías y la asterixis.
- Espasticidad: hipertonía por lesión de la vía piramidal. Se caracteriza por la
existencia de una fuerte resistencia inicial al desplazamiento de los
segmentos, con progresiva disminución posterior (fenómeno de la
cortapluma o muelle de navaja). En el examen, el impulso inicial que se
imprime al segmento debe ser rápido y firme. Se observa especialmente en
extensores de pierna (debe flectarse la rodilla), y en los flexores de antebrazo (extendiendo el
codo).
La resistencia inicial de la espasticidad se produce porque, en la lesión de primera neurona
(piramidal) está aumentado el reflejo de estiramiento, lo que se hace evidente al "estirar" con
rapidez el músculo correspondiente.

- Rigidez: Es la hipertonía de origen extrapiramidal. Se caracteriza

porque la resistencia es pareja, igual, "plástica", durante toda la
excursión del desplazamiento.
• Rueda dentada: tiene intercalados, de manera siempre regular,
aumentos breves de resistencia y se asocia con temblor.
• Tubo de plomo: cuando rueda dentada no existe. La resistencia
es muy pareja.

- Hipotonías: de fácil diagnóstico en general, pueden observarse mejor en sus etapas iniciales, con
las pruebas de pasividad y extensibilidad.

- Distonía: Es la presencia de hipertonía lentamente variable y desordenada en

diversos grupos musculares. Resistencia irregular y cambiante.

- Paratonía: dificultad de relajación, variable de un examen a otro, que suelen

presentar pacientes deteriorados, neuróticos o alterados de conciencia.

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- Asterixis: Es la pérdida brusca, transitoria y repetida de tonus postural
sólo de los músculos agonistas. Ocurre en pacientes con algunas
lesiones extrapiramidales (encefalopatía portal o hepática). Al
producirse el fenómeno en las manos, mientras los brazos están
extendidos parece temblor por ser iterativo. (No existe la alternancia
agonista-antagonista, característica de los temblores.

4. Examen de los reflejos

Reflejos profundos osteotendíneos

El reflejo de estiramiento es la contracción
muscular involuntaria inmediata y breve que se
produce al percuir el tendón o el hueso, en un punto determinado. Se encuentra
desencadenado por la activación de los husos neuromusculares primarios y las fibras tipo Ia
que hacen sinapsis con las motoneuronas espinales, constituyendo el arco reflejo
monosináptico espinal.

Puede provocarse en cualquier músculo. Sin embargo, en la práctica clínica se utilizan sólo aquellos
reflejos que son constantes, simples y obedecen a estímulos precisos, aplicados en zonas
determinadas. Medir las siguientes características de importancia semiológica:
- Viveza y amplitud
- Zona reflexógena
- Número de respuestas producidas por un estímulo
- Músculos que responden

Reflejo osteotendíneo anormal

- En relación al estímulo:
® Hiporreflexia: responde menos que lo esperable
® Hiperreflexia: responde exageradamente
- En relación con la zona: Cuando esta región es muy amplia, se habla de aumento de la zona
reflexógena.
- La respuesta al estímulo debe ser sólo del grupo muscular cuyo tendón es golpeado. La
aparición de contracción en otro grupo muscular se llama difusión anormal del reflejo.
- Un estiramiento debe provocar sólo una contracción muscular. Cuando éstas se repiten
varias veces se está en frente de un reflejo policinético.

Estando éstas normales y existiendo aumento de la zona reflexógena o extensión anormal del reflejo,
debe sospecharse una anormalidad de la vía piramidal.

El examen de los reflejos osteotendíneos se practica de la siguiente manera:

1. El paciente relajado, semiflecta la extremidad examinada. No debe mirar la zona en examen para
evitar contracciones. Si la relajación se dificulta, puede utilizarse cualquier movimiento voluntario
que le distraiga: sacar la lengua, tirar con fuerza sus propias manos (maniobra de Jendrassik)
2. Se aplica un golpe ligero y corto sobre el tendón o el periosto cercano al músculo correspondiente.

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3. El manejo de martillo de percusión se hace sosteniéndole entre el índice y el pulgar.

REFLEJOS PROFUNDOS:
Reflejo maseterino: Golpe sobre la barbilla con la boca entreabierta. La respuesta es elevación
discreta de la mandíbula inferior. Importante en el diagnóstico de síndromes bulbares.

Reflejo tricipital: Golpe en tendón de tríceps bicipital, con extensión del antebrazo. El reflejo se
integra a niveles cervicales 6-7-8.
Reflejo bicipital: Pulgar o índice del examinador sobre tendón del bíceps en antebrazo; al golpear,
hay flexión del antebrazo. Integración del reflejo en cervical 5-6.

Reflejos estilorradial y estilocubital: Se puede golpear directamente o, para evitar dolor, en el índice
del examinador sobre la zona proximal adyacente a las eminencias radiales y cubitales de la muñeza.
El golpe produce supinación y pronación discreta de la mano. Integración cervical 6-7-8 y dorsal.

Reflejo flexor digital (Troemner): No existe en la mayoría de los sujetos normales. Consiste en una
flexión de los dedos al golpear el pulpejo del dedo medio. Es una extensión anormal de reflejos y
suele significar alteración piramidal, sobre todo cuando es asimétrico.

Reflejo patelar: Con la rodilla semiflectada, se golpea el tendón del cuádriceps bajo la rótula,
lográndose extensión de la pierna. Cuando está algo exaltado, puede obtenerse por encima de la
rótula. Rara vez, no puede obtenerse en gente sana. Integración en 2-3-4 lumbar.

Reflejo aquiliano: Paciente en decúbito dorsal, con la pierna en semiflexión y rotación externa. El
golpe en el tendón de Aquiles produce extensión del. Se integra en segmentos sacros 1-2.
Hiperreflexia
Significa siempre alteración de la primera neurona motora o vía piramidal, en cualquier nivel por
encima de la zona donde se integra el reflejo correspondiente. Cuando la hiperreflexia es muy
importante, puede generar clonus, que se produce al elongar sostenidamente un músculo, que
responde con sucesivas contracciones.

Al flectar bruscamente el pie y sostener la flexión , responde el tríceps sural (pantorrilla). Al desplazar
la rótula hacia abajo, ocurre lo mismo con el cuádriceps. El clonus inagotable es aquél que dura tanto
como la elongación. El clonus agotable puede verse en neuróticos con hiperreflexia, o en casos
piramidales leves. El clonus puede ser espontáneo y desencadenarse en cierta posición en que se
produce una ligera elongación de los músculos muy hiperreflécticos. El clonus de la mano, por sobre
extensión brusca, es algo más raro y difícil de obtener.

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Reflejos posturales
Son, también, profundos, pero no osteotendíneos. Su importancia semiológica es relativa, aun
cuando fisiológicamente son decisivos para mantener la postura y adaptar el conjunto de músculos
esqueléticos a los cambios de posición. El reflejo tonicocervical o del esgrimista es normal en los
lactantes, pero reaparece en el adulto en algunas lesiones piramidales, especialmente
mesencefálicas.
Las sincinesias son movimientos involuntarios de los miembros, con alteración piramidal, cuando se
contraen los segmentos sanos. Tienen el mismo fundamento fisiológico de los reflejos posturales
liberados por falta de control cortical sobre el extrapiramidal. Resultan útiles para el diagnóstico
diferencial entre hemiplejías orgánicas e histéricas, pues estas últimas no los presentan.

Reflejos superficiales
Son respuestas musculares a estimulación de tegumentos. Existen cutáneos y de las mucosas.

Reflejos cutáneos:

CUTAŃ EOS ABDOMINALES: Se producen al estimular, en forma brusca y rápida, la piel abdominal desde los
flancos a la línea media. La contracción de los músculos abdominales desplaza el ombligo hacia el
mismo lado del estímulo. Deben usarse objetos firmes pero romos para la estimulación y nunca
objetos pinchantes o cortantes. Tres reflejos cutaneoabdominales: superior, medio e inferior, según
la zona del abdomen que se estimule. Se integran a nivel 7-10 y 12.

Tienen importancia, cuando faltan o son asimétricos, para identificar alteraciones de la vía piramidal.
La localización de niveles dorsales de lesión puede hacerse si están presentes los superiores y faltan
los otros. En la esclerosis múltiple, pueden ser signo inicial de lesión piramidal, apareciendo su déficit
antes que otros signos piramidales. Pueden faltar en ancianos, embarazadas, multíparas y otras
personas con distensión abdominal y flacidez de esos músculos, personas con anestesia en la región.

REFLEJO CREMASTERIANO: Se produce al rozar desde arriba hacia abajo la cara interna alta del muslo. Se
observa un ascenso del testículo del mismo lado, por contracción del músculo cremasteriano. Su
integración es S1 y tiene igual significación que los reflejos abdominales.

REFLEJO ANAL: Rozando la piel que rodea el ano se produce una contracción del esfinter anal y del
orificio del ano. Su abolición indica lesión de cono medular, pues su integración se produce en S5.

REFLEJO PLANTAR: Al rozar, con la pierna en extensión, el borde

externo de la planta del pie, desde medio talón hasta tercio
anterior, se produce normalmente una flexión plantar de los
artejos. El reflejo puede faltar cuando hay hipoestesia de la
región (por hiperqueratosis), paresia de los músculos flexores de
los dedos (planta muda) o en estados iniciales de lesión piramidal
(reflejo plantar indiferente), lo que tiene valor sólo si es
asimétrico.

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En alteraciones de la primera neurona motora, el reflejo se altera. Aparece extensión del primer
artejo, de carácter tónico, corrientemente acompañado por separación tónica en abanico del resto
de los dedos: es el reflejo de Babinski.

La importancia del reflejo plantar estriba en que es el único reflejo cuya anormalidad siempre significa
compromiso de la vía piramidal, aún cuando no haya otras evidencias confirmatorias. La situación
inversa no es verdadera, pues puede haber síndrome piramidal sin Babinski claro. Alteraciones de
otros reflejos tienen significación sólo si son unilaterales y/o se acompañan de otros signos.

5. Movimientos involuntarios
Cuando una persona no lo puede iniciar o detener por su propia voluntad. No todos los movimientos
involuntarios son anormales. No lo son las reacciones de sobresaltos al recibir estímulos inesperados,
ni el temblor fisiológico, en general imperceptible y puede aumentar con el esfuerzo y la fatiga
muscular o con la tensión emocional.

Por otra parte, algunos movimientos son involuntarios como parte de un programa motor complejo:
la elevación de los globos oculares al cerrar los ojos, el movimiento de los brazos al caminar, etc.

Los movimientos involuntarios anormales son diagnosticados, por la observación de las conductas
tanto espontáneas como bajo ciertas condiciones indicadas por el examinador, y por la historia:
comienzo, condiciones de aparición y desaparición, evolución, etcétera.

Los movimientos involuntarios tienen su via neural en el sistema extrapiramidal. Los movimientos
involuntarios anormales son los siguientes:

TEMBLOR: Es un movimiento rítmico producido por la contracción alternante de grupos musculares
antagónicos.
- Temblor emocional: exacerbación del temblor fisiológico, pues es constante y fino, algo más amplio
e igual frecuencia. Está presente en reposo y se exacerba con el movimiento y, sobre todo, con
las emociones. Se relaciona con personalidades neuróticas.
- Temblor hipertiroideo: igual al anterior o algo más fino. Se observa mejor en ciertas posturas, como
la mantención de miembros superiores extendidos.
- Temblor familiar: También, de más o menos 10 cps. Es de mucho mayor amplitud y constancia que
los anteriores. Aumenta con los movimientos y las posiciones.
Estos tres tipos de temblores tienen una base común en el temblor fisiológico, por lo que responden
bien al uso de betabloqueadores noradrenérgicos.

- Temblor senil: De cierta menor frecuencia que los anteriores (6-10 cps) , se presenta en ancianos
y suele ser familiar. Puede ser de extremidades y cefálico.
- Temblor parkinsoniano: Temblor de reposo con ritmo de baja frecuencia (4-6 cps) y, generalmente,
de mediana amplitud, aumenta mucho con la emoción y, a veces, en ciertas posturas. Sin
embargo, disminuye o desaparece con los movimientos intencionales. Los grupos musculares
involucrados en su producción son complejos, por lo que en los dedos, por ejemplo, al movimiento
de flexoextensión se agregan desplazamientos laterales. Esta superposición da, en la mano, el
característico pildoreo de índice-pulgar. Puede comprometer las extremidades, generalmente
ambas, no en el mismo grado. Ocasionalmente, es unilateral. También, puede presentarse en
cuello, lengua y en musculatura faríngea.

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MIOCLONÍAS: Son contracciones bruscas, no antagonistas y simultáneas. Esporádicas y aisladas o en
salvas, llegando incluso a imitar temblor. Desplazan segmentos de extremidades, especialmente los
dedos, cuando ocurren en los músculos apropiados. Cuando se producen en tronco o segmentos
proximales de extremidades, se observa desplazamiento de la piel. La diferencia con fasciculaciones
es la cantidad de músculos comprometidos y, sobre todo, la homogeneidad y rapidez de la
contracción, por lo que no tiene la apariencia de "saco de gusanos".
Una forma de epilepsia se presenta con mioclonías en salvas y generalizadas, acompañando la
pérdida de conciencia. Es la epilepsia mioclónica.

COREA: Se trata de movimientos corporales, especialmente en posiciones distales de las extremidades

y en la cara, rápidos, azarosos e ininterrumpidos, que simulan fragmentos de comportamientos
normales. Un gesto o guiño, elevación de un dedo u hombro, un movimiento adicional al caminar, un
gruñido inesperado al hablar. En reposo, estos fragmentos se presentan espontáneamente. En la
movilización, se agregan al acto normal, interfiriéndolo y deformándolo.

ATETOSIS: Son movimientos lentos, "reptantes", irregulares, repetitivos. Afectan sobre todo los dedos
y extremidades y también la musculatura facial. En las manos, hay una fluctuación entre una
hiperextensión irregular y lenta de dedos y muñecas con pronación de ésta, seguida de flexión y
supinación.
Con frecuencia , la atetosis acompaña al síndrome piramidal por anoxia perinatal (parálisis cerebral),
en la que coexiste con espasticidad. También, sobre todo en la parálisis cerebral, puede darse la
mezcla entre atetosis y corea (coreoatetosis).

BALISMO: Son movimientos amplios y rápidos de las extremidades, que se inician en regiones
proximales, y se extienden hacia distal en una violenta ondulación. En los miembros superiores es
como "lanzar objetos con las manos". Impiden la mayor parte de los movimientos voluntarios y son
tan incesantes que, antes que existiera una terapia para ellos, podrían llevar a la muerte por
insuficiencia cardíaca. Habitualmente, son hemicorporales, por lo que lo habitual de ver es el
hemibalismo.

TICS: Son rápidos y estereotipados movimientos de cara, lengua o extremidades. La secuencia de

movimientos es siempre idéntica. Pueden llegar a ser complicados conjuntos motores que asemejan
un acto normal. Se diferencian del corea en lo rígidamente iguales que son los movimientos cada vez
que se presentan.
El síndrome de Gilles de la Tourette o enfermedad de los tics, consiste en la presencia de múltiples y
bizarros tics que se acompañan, en la misma salva, de la emisión de palabras soeces o coprolalia.

ESPASMOS DE TORSIOŃ : Movimiento de rotación sobre el eje del cuerpo, de tipo tónico que pueden
ocurrir en el cuello (tortícolis espasmódica) y en la pelvis. Cuando el espasmo alcanza a todo el
cuerpo, incluyendo los segmentos anteriormente citados, se habla de espasmo de torsión,
propiamente tal.

DISKINESIAS: movimientos anormales muy poco sistematizados que mezclan, en regiones periorales y
extremidades, coreoatetosis y cierto componente distónico y que se observa a propósito del uso de
neurolépticos (fenotiazinas y haloperidol) y, a veces, con dosis altas de L-DOPA. Por ello, pueden
acompañar al Sd parkinsoniano. En psicóticos tratados con neurolépticos, la discinesia puede ser

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tardía, es decir, presentarse después de un período más o menos largo de terapéutica y disminuye
después de eliminar el medicamento, pero puede permanecer indefinidamente.

6. Examen de la funcion cerebelosa

La función principal del cerebelo es coordinar la acción muscular voluntaria. Su alteración se estudia
sistemáticamente a través de pruebas que permiten establecer y comparar espacial y temporalmente
la situación de la coordinación muscular voluntaria en sus diversas manifestaciones.

EQUILIBRIO

Equilibrio estático
En el paciente de pie, se observa la firmeza y estabilidad con que se mantiene. El enfermo cerebeloso
oscila y se desequilibra; para evitarlo, mantiene las piernas más separadas que lo habitual. Sus
pulsiones no son sistematizadas cuando se trata de un cuadro de cerebelo bilateral o de vermis. Si la
tendencia a la caída es siempre hacia un lado (pulsión sistematizada), se trata probablemente de
lesión vestibular o, menos claramente, de alteración de un hemisferio cerebeloso.

La prueba de Romberg, utilizada para estudiar el equilibrio y el origen de sus alteraciones, consiste
en observar las oscilaciones y titubeos que el paciente presente con los pies juntos y los ojos abiertos.
Signo de Romberg positivo: Se observa aumento importante del desequilibrio y las oscilaciones, debe
suponerse un déficit de sensibilidad profunda -cordones posteriores- que el enfermo estaba
compensando con el sentido de la vista.

Equilibrio en la marcha
Las dificultades de coordinación hacen difícil o imposible para el enfermo cerebeloso la marcha sobre
línea recta y en "tandem". El paciente tiende a desviarse hacia uno u otro lado en zigzag: marcha de
ebrio. Hay un aumento de la apertura de las piernas y los movimientos de las extremidades son
disarmónicos e irregulares.

La alteración del equilibrio en la marcha de origen vestibular, es de pulsiones sistematizadas. En la

pérdida de la sensibilidad profunda, predomina la excesiva extensión de elevación de la pierna, que
es lanzada hacia adelante golpeando, al caer, fuertemente con el talón en el suelo (marcha tabética
con taloneo).

Cuando la lesión es de vermis cerebeloso, predomina la ataxia (desequilibrio) sobre la alteración de

movimientos de extremidades (dismetría). Éstas últimas, son más propias de lesión de hemisferio
cerebeloso. En lesiones de vermis inferior, se produce tendencia a la retroflexión, por lo que el
enfermo tiende a caer de espaldas.

COORDINACIÓN y METRÍA DE LOS MIEMBROS

Prueba indice-nariz
El paciente debe tocar sucesivamente su dedo índice su nariz y un punto en el espacio -rodilla por
ejemplo- a una distancia que le permita extender el brazo. La prueba se repite a cada lado varias
veces, primero con lentitud y luego con mayor rapidez, con ojos abiertos y cerrados. El paciente con
lesión de hemisferio cerebeloso no acierta a su nariz o lo hace con dificultad (dismetría).

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En el momento que el dedo se acerca a su objetivo, el movimiento se hace más disarmónico, menos
fluido, y a saltos (descomposición de movimiento). La alteración clínica es ipsilateral a la lesión
hemisférica.
Prueba talón-rodilla
La dismetría y la descomposición de movimiento se examinan en los miembros inferiores pidiendo al
paciente, en decúbito dorsal y con las piernas en extensión, que toque con su talón la rodilla
contralateral. La dificultad puede manifestarse, además, al bajar lentamente el talón siguiendo el
borde anterior de la tibia.

En ambas pruebas puede observarse, como exageración de la descomposición de movimiento, un

temblor intencional sólo en acción. Se debe a que los movitnientos se producen desintegrándose en
sus componentes motores más elementales.

La disfunción cerebelosa puede observarse, además, en las tareas diarias que se hacen torpes,
desmesurados, hipermétricos, temblorosos y vacilantes.

Diadococinesia
Es la capacidad de efectuar movimientos alternantes rítmica y fluidamente. La contracción sucesiva
y ordenada de músculos agonistas y antagonistas se altera en el enfermo cerebeloso
(disdiadococinesia). Ella se investiga con la prueba de las marionetas, en la cual se solicita al paciente
que realice los movimientos de enroscar o desenroscar una ampolleta, con las manos extendidas
hacia arriba. Puede usarse también la alternancia en el golpeteo sucesivo sobre una mano con la cara
dorsal y palmar de la otra, o con los dedos índice y medio, sucesivamente.

En los miembros inferiores, la investigación puede hacerse pidiendo al enfermo golpear rítmicamente
con la planta del pie en el suelo (conejo tambor) o, en la mano del examinador si el paciente está en
cama.

OTRAS ALTERACIONES CEREBELOSAS:

Alteraciones del tonus y de los cambios posturales

Los pacientes cerebelosos son hipotónicos, lo que se examina del modo habitual. Tienen dificultad
en lograr rápida estabilidad cuando hay repentinos desplazamientos. Esto produce reflejos
osteotendíneos pendulares, porque, luego de la contracción inducida por el reflejo, el
desplazamiento del miembro no es "frenado" por los músculos antagonistas y el miembro oscila
como péndulo.

La misma dificultad de "frenado"se observa en las pruebas de "rebote". Al empujar con fuerza hacia
abajo la mano de un miembro superior extendido, éste oscila sobre su eje en el hombro brevemente.
En el paciente cerebeloso no se "frena" la oscilación, que se mantiene larga y amplia.

Una prueba similar consiste en pedir al paciente que flecte mantenidamente su antebrazo contra la
resistencia puesta por el examinador. Si se suelta bruscamente el antebrazo, el paciente no frena el
efecto de su propia contracción sostenida, llegando a golpearse la cara o el hombro con el miembro
"liberado".

Nistagmus

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Las lesiones cerebelosas se acompañan de nistagmus en forma importante, cuando comprometen
las relaciones vestibulofloculares. En este último caso, tiene las características indicadas para
nistagmus centrales.

Disartria
Las lesiones de vermis, o bilaterales del cerebelo, producen una particular forma de disartria llamada
palabra escandida. El paciente intercala pausas entre las sílabas que, sutilmente se alargan entre
inflexiones desiguales. Las frases y las palabras se fraccionan, produciendo un característico silabeo
arrastrado.

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