EXAMEN NEUROLOGICO MOTOR

“La motricidad es importante, ayuda a expresarse y a interactuar con su medio”.

El SNC esta la 1° neurona (corteza cerebral) de aquí nace el movimiento, y en el SNP está la 2°
motoneurona (hasta motor de la médula) y en el caso de los nervio craneales están en los núcleos, la
cual va un axón hasta la placa muscular (acetilcolina) y se produce la contracción del músculo.
El SNC, está la vía motora (1° motoneurona) y desde aquí naces haces y se juntan en un solo punto,
luego bajan por el tronco cerebral y en la parte inferior del bulbo se cruzan.
 Cuando el paciente tiene una lesión del cerebro (hemiplejia del lado contrario) facio-braco-
crural, la cual puede ser armónica (cápsula interna, todo por igual Cerebral profundo)
Cuando hay una lesión en la corteza o infarto cerebral es muy raro que comprometa todos
los músculos (diasrmónicas).
 Cuando el paciente tiene una lesión de tronco, va a dar una hemiparesia braquio-crural, y
una paresia del otro lado (S. alterno). Solo ocurre en el tronco.
 Cuando hay lesiones en la medula espinal, las lesiones a nivel cervical (tetraparesia), si es a
nivel dorsal es (paraplejia).

En general el III y IV par están en el mesencéfalo. El V, VI y VII en el puente, y el resto está en el

bulbo. En general.
o La propiocepción (cordones posteriores) “Donde está la mano”.
o Espino…. Lateral. Termoalgésica
o Haz piramiral (Motor)
Al ver esos 3 puntos se obtiene mucha información, sobre todo de la médula (las vías van por
distintos sitios).
El SNP, se inicia en las raíces hasta el músculo.

Unidad motora: Neurona motora alfa y todas las fibras musculares que inerva. (Miocitos). La
unidad motora, cuando la motoneurona se despolariza se contraen todo el miocito, dependiendo del
nervio que estemos hablando. El cuadricep es una motoneurona con 400 miocitos (Músculo
poderoso). En la cara, una motoneurona con pocos miocitos (Músculo de precisión, movimientos
finos). Dependiendo de las bioquímica de la neurona es la bioquímica de los miocitos. Si muere una
motoneurona, los miocitos se atrofiarían a menos que sean reinervados (cambiando su bioquímica).
¿A qué se refiere a esto?
o Tipo Blanca: Rápidas, fácilmente fatigables, menos irrigadas.
o Tipo Roja: Lentas, mejor irrigación, enzimas oxidativas, menos fatigables.

Cada persona tiene cierta destruición, diferencia entre atletas que sean mejor para pruebas
rápidas y pruebas de resistencia.

Cuando ve las aves, los músculos pectorales de las aves son blancas, pero en los tutitos son más
rojos. En nosotros, los músculos para mantener la postura son más rojas, pero esta diferenciación no
es tan clara en los seres humanos.
o ROT: Cuando se golpea el tendón, tira el huso muscular. (Sensor) Para evitar que se sobre
estire y se rompa. Hay pacientes que si están muy relajados, no hay tanto reflejo. Los
 nerviosos, tienen más reflejo (fibras gamma). Hay trucos en pacientes relajados, se puede
pedir que estire las manos o apriete los dientes, haciendo que aumenten el tono gamma (el
tono del huso).
o Nervio tendinio: Es para proteger al musculo. Cuando hay mucha resistencia, inhibe el
reflejo y la contractura del músculo evitando la ruptura de este (Cuando se las dan de
machitos y tratan de levantar muchos kilos en el gim, y se produce que suelte la pesa).

SEMIOLOGÍA
Cuando se evalúa el SNM, se deben evaluar varias cosas.
o Trofismo (desvestir al paciente para evaluar todos los músculos).
o Tono muscular (palpar)
o Fuerza
o ROT
o R. superficiales
Cuando se ve un paciente, se debe comparar bilateralmente. Luego ese musculo se evalua toda la
extremidad, y luego con todo el contexto del paciente. No hay una medición estadística, siempre
debe estar dentro del contexto del paciente (gordito, más deportivo, más flaco). Puede estar
hipotrófico o hipertrófico. Por ejemplo los tenistas pueden tener un brazo más desarrollado que el
otro (Siempre preguntar deportes o profesión).
 Hay una que se llama seudohipertrofia, el musculo se ve avultado, pero en realidad es grada
y fibra. En paciente que tiene duchet, se le ven los gemelos se ven grandes, pero si se le
raliza una biopsia, es solo grasita y tejido.
 Esto es raro, pero si se corta el nervio axilar, se repara y el nervio empieza a crecer y
reinerva, donde se produce una sobreinvervación y queda hiprtrofiado el músculo (ES
POCO FRECUENTE). Puede ocurrir en los músculos de la cara (hemiespasmo, por
reinervación).
 Miopatia de ¿TOMSEN?, los pacientes son hipertróficos “¿Será físico culturista?”, pero son
débiles.
Lo que se ve más en clínica es la atrofia o la hipoatrofia. Uno mira un músculo y lo ve más chico o
a veces no los ven (deltoide sucede, se ve el húmero, o en la mano) “Se me fue las carnes”.
 Se puede ver por desuso, si a un paciente que se fractura y tiene un reposo de 2 -3 semanas
y se atrofia los músculos. Pacientes que deben estar 1 mes en cama igual pasa. Igual por
lesiones a nivel central, por hemiplejia (las EE se empiezan ha atrofiarse).
 Distinto es atrofia neurogénica (lesión de 2° motoneurona), cualquiera se da cuenta de la
atrofia, además aparecen fasciculaciones (bolsa de gusanos), pues tiene que ver con la
desinervación del músculo. Las fasciculaciones a veces se deben ver a contra luz
 La miopática, por enfermedad del músculo. Se atrofia el músculo, pero no hay
fasciculaciones. Es más por sectores.

El tono, uno toca el músculo, incluso moverlo. Si esta hipotónica se mueve fácil, en cambio en el
hipertónico costaría moverlo. Hay dos tipos de hipertonía
 Espástica, habla de lesión de 1° motoneurona.
 Rígida, enfermedad extrapiramidales (Parkinson).
¿Cómo las puedo diferenciar? Si a un paciente lo muevo y en todo el rango del movimiento esta
igual, se llamaba “hipertonia en caño de plomo”, se da en el parkinson, a veces se da hasta una
rueda dentada en el parkinson. En cambio la espasticidad, se decía en muelle de navaja, cuesta
abrirlas hasta “BUM!” cede.
La hipotonía es fácil moverlo, y eso se ve en lesiones de 2° motoneurona (el musculo queda
desinervado), y las lesiones cerebelosas están igual. El cerebelo será un hemisferio, y en el caso de
la 2° motoneurona será en una zona.

La fuerza, tenemos la normal y la débil (no hay hiperfuerza, no existe una patología que lo
provoque). Uno debe evaluar si vence resistencia (adecuada a cada paciente). La debilidad se evalua
de M0 a M5, y puede ser central o periférica.
 M5: Fuerza normal. Vence resistencia importante.
 M0: No hay movimiento.
 M3: Vence gravedad, pero no resistencia.
 M1: Si solo hace una traza de contracción (Mira el músculo y mira que se contrae, pero no
logra moverlo).
 M2: Realiza el movimiento, pero no vence gravedad.
 M4: Vence resistencia más leve.
En el caso de la hemiplejia, no vale la pena evaluar musculo por musculo, sino mejor por
extremidad. Si es de plexo, si tiene sentido.

Los reflejos que se deben manejar, el bicep (C6), tricep (C7), estilorradial (C6), rotuliano (L4) y el
aquiliano (S1) (médico general, el neurólogo tiene muchos más). Lo normal es cuando se golpee un
tendón, el músculo se mueva. Siempre ver si son simétricos. Hay pacientes con reflejos más vivos y
otros más relajados, lo importante es que sean simétricos.
La hiperreflejia se ve en lesiones de 1° motoneurona, y la hiporreflexia o arreflexia en lesiones de
2° motoneurona.
 La hiperreflejia tiene que estar aumentada la amplitud, el área de flexión, puede tener una
respuesta policinética (más de una respuesta al estimular un reflejo) y la difusión (se va a
otro segmento muscular). Con 2 de 4 decimos que está afectado. El clonus, lo tira hacia a
atrás y se estimula en forma inagotable (Pie, rodilla).

“El examen físico neurológico es bueno para saber dónde está la lesión, y la Historia clínica son
dice el qué, lo que lo pudo causar”

 La hiporreflejia o arreflejia es por lesión en 2° motoneurona, y ahí depende donde se

encuentre la lesión. Si es plexo, sería de todo el brazo, si es de nervio, se verá en los
músculos que inerva ese nervio, si es de raíz, es de los nervios serán de esos músculos. Es
más fácil sabiendo anatomía.

¿Se puede ver hiporreflejia en lesiones de 1° motoneurona? Paciente con una lesión
cerebrovascular, el paciente va a tener una hemiplejia, con hipotonía, arreflejia, porque cuando esta
agudo no se produce la hipertonía, se produce después de la 2-3 semana. La historia y el patrón
ayudan a ver esto.
Los reflejos superficiales o cutáneos, donde uno estimula la piel y recibe una respuesta. Hay reflejos
normales (el plantar flexor, es normal o que sea indiferente). LA SIMETRÍA ES IMPORTANTE.
Depende de la edad en la cual examinemos. Los lactantes tenemos el reflejo de succión, prensión y
búsqueda, pero al crecer se deben desaparecer.
Tenemos el reflejo del esfínter anal (estimula alrededor y se cierra). Es medio desagradable de
hacer, pero si se sospecha de lesiones de plexo. El reflejo escrotal es cuando se estimula el muslo y
se sube el escroto. En los niños igual está el glabelar.
En una hemiplejia del lado derecho, desaparece el reflejo cutáneo abdominal. Recordar que hay 3.

El babinski es un reflejo anormal y es lesión de 1° motoneurona. A menos que sea un bebé.

RESUMEN DE LA CLASE

1° Motoneurona: El trofismo dependerá si es agudo o crónico. Si es agudo estará normal, luego se

verá una atrofia por desuso. El tono estará en agudo hipotónico y luego del tiempo estará hipertonía
espástica. La fuerza está disminuida, con un patrón central. Hiperreflejia crónico, y el agudo sería
hiporreflejia. Babinski y Musculo cutáneo estará abolido

2° Motoneurona: El trofismo estará hipotrofiado o atrofiado. El tono estará hipotónico desde el

primer día. La fuerza estará disminuida con un patrón periférico. Estará hiporrefletico o arrefletico.
Flexor planar y musculo cutáneo presente.

“Esto nos ayuda a ver si tenemos un problema a nivel central o periférico. Aquí se ve el arte de la
medicina, re interrogar y pensar”

Los síndromes motores

Si tenemos una hemiplejia armónica, la lesión es cerebral y profunda (agarro todas las fibras del haz
piramidal), pero si es disarmónica debe ser una lesión en la corteza. ¿Por qué nos importa si
tenemos TAC o RNM? En las primeras horas puede que no haya alteraciones, o peor, tenemos dos
lesiones y no sabemos cuál es la que está dando el problema actual.
En el síndrome alterno tendríamos una lesión en el tronco. “Paciente que tiene parálisis facial
izquierda y se encuentra una paresia braquial derecha”. Se pueden lucir.
La tetraplejia seria cervical alta, si es paraplejia de cervical hacia abajo. Importante ver los niveles
medulares, nos ayuda lo sensitivo.

Los síndromes periféricos pueden ser de la raíz hasta el músculo.

Las raniculopatias, nos guiamos por el patrón ranicular. Un paciente nos pregunta si tiene una
paresia solo del deltoides y tiene una hernia cervical, lo más probablemente es que sea un
compromiso de C5.
Del punto de vista clínico, las raniculopatias pueden ser sensitivas, motoras o mixtas. Las sensitivas
pueden ser irritativas (solo tiene dolor) o deficitario (más compromiso), en lo motor puede ser
deficitario, pero en ocasiones raras pueden tener unas pequeñas mioclonicas de ese músculo. Si
fuera medula seria hipoestesia táctil de un lado y termoalgésica del otro lado.
 Si es neuropatía, pensar si es mononeuropatia (Diabética del III par) o múltiple (en
diabetes se ve, no hay conexión anatómica, puede ser desfasado). Puede ser diabético o
mononeuritis múltiple. Suele ser distal.
 Los miopáticos la debilidad es proximal, caminan en pato y se dificulta el peinarse.

“El polineuropático puede tener alteraciones sensitivas, el miopático no tiene alteraciones

sensitivas”

La enfermedad de placa muscular es débil y se parecen un poco al patrón miopáticos, pero pueden
ser solo los ojos (en diabetes), pero es fluctuante. Si el paciente está todo enérgico al despertar,
luego pasa el día se cansa, y al dormir se recupera. Se pueden estimular con un ejercicio extenuante,
se le dice al paciente que mire arriba (contrayendo los elevadores del párpado), espera un poco y los
sueltan, el paciente queda con tosis. Eso es típico de enfermedad de placa motora.
FATIGABILIDAD. Clásicamente son mujeres.