MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploración Neurológica Dr.

Hernández El reflejo miotático forma un arco reflejo a nivel de la médula espinal y eso corresponde a un par de raíces, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una acción motora ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar según las raíces que están involucradas en ese reflejo. Por ejemplo, en el reflejo bicipital, las raíces involucradas son C5 y C6; si el reflejo está alterado da una información sobre la localización de la lesión, porque en neurología la mayoría de las veces el diagnóstico de la localización de la lesión es muy importante, porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es localizar la lesión. El tricipital es C6 y C7, el estiloradial C5 y C6, el patelar L3 y L4 y el Aquileo L5 y S1. Los reflejos entonces tienen una raíz sensitiva y una motora. Lo otro que se examina en el sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado 1 es cuando se ve el movimiento del músculo pero no el desplazamiento. Una fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal (no vence la gravedad), una fuerza de 3 vence la gravedad pero no la resistencia; es 4 si ofrece resistencia pero no vence al examinador; y es 5 si es igual o mejor que el examinador. El paciente debe de iniciar la acción cunado se examina fuerza muscular. Se debe examinar también el tono muscular, aquí intervienen muchas vías neurológicas, medulares, cerebrales, cerebelo y vías descendentes corticales. Clínicamente el tono muscular es la resistencia que tiene una articulación a la movilización pasiva de la misma, no es totalmente flácida ni está rígida. Es una cuestión de apreciación clínica. El tono puede ser normal (es algo muy subjetivo), si está disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono muscular, como estamos hablando de la lesión de la neurona motora superior, se habla de espasticidad (es el aumento de tono muscular por la lesión de la motoneurona motora superior). La rigidez es un aumento del tono muscular dado por la lesión del sistema extrapiramidal. La diferencia entre rigidez y espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el “fenómeno de la navaja”, se abre o cierra muy rápido, eso es lo que se siente al examinar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una resistencia y luego cede; en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna circunstancia. En la siguiente imagen es importante notar la postura del señor, la forma de apoyo, extensión del miembro inferior. Esa es la típica postura o hábito que adopta una persona con una hemiparesia espástica. Este señor tiene un tumor frontal derecho, que le produce lesión de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y está produciéndole una hemiparesia izquierda espástica. Cuando tengan una lesión supratentorial (cortical cerebral) van a encontrar este patrón, hay mayor compromiso de los extensores del miembro superior derecho y adopta una postura de flexión (están más débiles los extensores) y hay mayor debilidad de los flexores del miembro inferior izquierdo y adopta una postura en extensión.; el bastón lo usa en la extremidad sana ya que al no poder flexionar la extremidad inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en “segador”.

empezando en el talón. lo más notable es una hiperextensión del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos restantes. Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar (que es cutáneo superficial) y lo que se hace es hacer una flexión de los ortejos. No siempre hay abanicamiento. El signo de Babinski es lo contrario. los bebés lo tienen. se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la tibia para abajo y eso puede producir una hiperextensión del ortejo. antes de eso puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del SNC (que no se ha terminado de mielinizar) es de los pocos que es patológico siempre.Tabla comparativa *Los reflejos cutáneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesión medular. en pacientes con deterioro cognitivo y crónicamente enfermos se puede dar. Hay unos signos en la extremidad superior que pueden traducir lesión de la MNS que son los signos de Hoffman y Trömner. es muy debatido. . Está también el signo de Gonda que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo. como una llave también. lo que se produce es una hiperextensión del ortejo mayor y es un signo patológico siempre. está entonces el signo de Oppenheim el cual consiste en hacer un frote tibial de cefálico a caudal. si Babinski es poco convincente (en un trastorno sensitivo por ejemplo en una polineuropatía que no siente bien). Hay otros reflejos patológicos que se ven en pacientes con deterioros cognitivos. es un reflejo muy primitivo de supervivencia. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patológico. se ocupa algo firme. Toma validez si es unilateral y se acompaña d otros signos de lesión de la MNS. Se toma el borde lateral del pie. El reflejo palmo-mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de la mano y el paciente hace una contracción a nivel auricular. hiperreflexia y espasticidad). Este signo es patológico siempre en personas mayores de seis meses de edad. subir hasta la quinta articulación metatarsofalángica y q desviarse hacia la primera articulación metatarsofalángica. En el signo de Hoffman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. si el signo está presente el paciente hace un pinzamiento. cobra validez cuando es unilateral y se acompaña de otros hallazgos de lesión de la MNS (Babinski. prensarla entre las falanges distales del pulgar y del índice. severos. SEMIOLOGÍA Reflejos Osteotendinosos Fuerza Tono muscular Reflejos Patológicos (Signo de Babinski) Masa Muscular MNS Aumentados: Hiperactividad o clonus (clonus indica lesión medular) Disminuida Aumentado: Espasticidad Presente Atrofia MNI Disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia) Muy disminuida Disminuida: flacidez Ausente Mucha más atrofia El signo de Babinski consiste en hacer un estímulo plantar con el martillo de reflejos. importantes como el reflejo de prensión donde al examinar al paciente este tiende a agarrar al examinador. Hay otros signos alternos al signo de Babinski. En Trömner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara ventral del dedo en la falange distal.

La lesión más discapacitante es la de la MNI porque están flácidos. se tiene una atrofia. El paciente está con la mano caída probablemente esté muy flácido y débil. En estas lesiones predomina la debilidad de los extensores y hay una tendencia a la flexión. se conoce como marcha Steppage. si se tiene un músculo denervado hay siempre una tendencia a la pérdida de la masa muscular. recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel medular.En lo que respecta a la masa muscular. la espasticidad. Otro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesión de MNS es el signo del pronador. Si en un paciente encontramos pies caídos por lesión del nervio ciático poplíteo externo y se puede tener también mano caída. ocurre en las polineuropatías. En la enfermedad de Charcot Marie Tooth. Caminan como alcohólicos. No es lo mismo una alteración sensitiva dermatómica que la lesión por un nervio. Se diferencia la zona de innervación sensitiva del nervio a la zona de inervación dermatómica. donde el paciente cierra los párpados y se le solicita que extienda las extremidades superiores con las palmas para arriba. En lesión de MNS es poca. No pueden dorsiflexionar el pie. hay atrofia o hipotrofia. el signo positivo de pronación la da la hipertonía muscular. lo que se marcó es la zona de anestesia o hipoestesia. pero hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesión de la MNI. levantan el pie pero queda caído. el nervio radial es extensor por excelencia del miembro superior. que es una neuropatía hereditaria. Diferencias entre dermatomas y nervios: . Entonces hay ciertos patrones donde el nervio tiene una zona de inervación sensitiva muy específica que es el punto marcado en la imagen. eso lo da la debilidad tibio-peroneo lateral y la flacidez. débiles y sin reflejos.

suponiendo que estamos a nivel T10 y suponiendo que el paciente tuvo un infarto medular. síndrome de Brown Sequard. Qué pasa con la parte sensitiva? Suponiendo que la lesión de T10 es completa. vía espinotalámico lateral. y propiocepción. mientras que el de dolor y temperatura es contralateral. Por debajo de la lesión hay signos de alteración neurológica tanto motores como sensitivos. debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad. Entonces recordemos que la vía piramidal iba descendiendo a cada lado. El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que son: T4 (los pezones) y T10 (cicatriz umbilical). con esos dos puntos de referencia se puede predecir más o menos el nivel sensitivo. dijimos que la vía piramidal baja y sale en cada nivel. eso es lo que se llama “nivel sensitivo”. porque la lesión es completa. En una hemisección medular. El trastorno motor es ipsilateral a la lesión. La propiocepción entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial. El dolor y la temperatura. entonces el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesión. Cuando se topa con la lesión la información no puede pasar porque hay una lesión de la motoneurona superior que viene en el asa corticoespinal lateral entonces la información motora se pierde y de ahí para abajo el paciente pierde esa inervación motora. asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. y son datos de lesión de la motoneurona superior. hace sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y salía el nervio por la raíz anterior para inervar un músculo. Por debajo de la lesión hay un trastorno sensitivo y la información no puede pasar. entra. Esto es lo que se tiene en el síndrome de Brown Sequard. entonces por debajo de la lesión pierde sensación del lado contralateral a la lesión. . en cambio del otro lado (ipsilateral a la lesión) no se pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesión. por debajo del lado lesionado perdemos reacción motora. Y así se va en cada nivel medular. si ustedes sospechan lesión medular busque el nivel sensitivo. otra vez suponiendo que estamos en T10. entonces por debajo de T10 ya el paciente tiene lesión de la motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. asciende y cruza).En la médula espinal. ahí si se pierde porque es donde entra directamente. Se detiene la información en su ascenso a la corteza somestésica. pero del otro lado. lo mismo sucede en los dos lados. que es el signo neurológico patognomónico de lesión medular. (entra. una lesión completa de la médula espinal que ahí se llama una transección completa o sección medular total. y digamos que la hemisección está del lado izquierdo. igual para dolor y temperatura. Entonces lo normal sería que del receptor sensitivo la información viaje al ganglio dorsal. donde hace sinapsis y sale. hay como una banda de pérdida de sensibilidad donde está la lesión pero el resto está conservado. eso pasa en el lado sano sin ningún problema.

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