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MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploración Neurológica

Dr. Hernández

El reflejo miotático forma un arco reflejo a nivel de la médula espinal y eso corresponde a un
par de raíces, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una acción motora
ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar según las
raíces que están involucradas en ese reflejo. Por ejemplo, en el reflejo bicipital, las raíces involucradas
son C5 y C6; si el reflejo está alterado da una información sobre la localización de la lesión, porque en
neurología la mayoría de las veces el diagnóstico de la localización de la lesión es muy importante,
porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es
localizar la lesión. El tricipital es C6 y C7, el estiloradial C5 y C6, el patelar L3 y L4 y el Aquileo L5 y
S1.
Los reflejos entonces tienen una raíz sensitiva y una motora. Lo otro que se examina en el
sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado 1 es cuando se ve el movimiento del músculo pero no el
desplazamiento. Una fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal (no vence la gravedad),
una fuerza de 3 vence la gravedad pero no la resistencia; es 4 si ofrece resistencia pero no vence al
examinador; y es 5 si es igual o mejor que el examinador. El paciente debe de iniciar la acción cunado
se examina fuerza muscular.
Se debe examinar también el tono muscular, aquí intervienen muchas vías neurológicas,
medulares, cerebrales, cerebelo y vías descendentes corticales. Clínicamente el tono muscular es la
resistencia que tiene una articulación a la movilización pasiva de la misma, no es totalmente flácida ni
está rígida. Es una cuestión de apreciación clínica. El tono puede ser normal (es algo muy subjetivo), si
está disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono
muscular, como estamos hablando de la lesión de la neurona motora superior, se habla de espasticidad
(es el aumento de tono muscular por la lesión de la motoneurona motora superior). La rigidez es un
aumento del tono muscular dado por la lesión del sistema extrapiramidal. La diferencia entre rigidez y
espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el “fenómeno de la navaja”, se abre o cierra
muy rápido, eso es lo que se siente al examinar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una
resistencia y luego cede; en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna
circunstancia.
En la siguiente imagen es importante notar la postura del
señor, la forma de apoyo, extensión del miembro inferior. Esa es la
típica postura o hábito que adopta una persona con una hemiparesia
espástica. Este señor tiene un tumor frontal derecho, que le produce
lesión de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y está
produciéndole una hemiparesia izquierda espástica. Cuando tengan
una lesión supratentorial (cortical cerebral) van a encontrar este
patrón, hay mayor compromiso de los extensores del miembro
superior derecho y adopta una postura de flexión (están más débiles
los extensores) y hay mayor debilidad de los flexores del miembro
inferior izquierdo y adopta una postura en extensión.; el bastón lo usa
en la extremidad sana ya que al no poder flexionar la extremidad
inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en “segador”.
Tabla comparativa
*Los reflejos cutáneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesión medular.

SEMIOLOGÍA MNS MNI


Aumentados:
Reflejos Hiperactividad o clonus Disminuidos o ausentes
Osteotendinosos (clonus indica lesión (hiporreflexia o arreflexia)
medular)
Fuerza Disminuida Muy disminuida
Aumentado:
Tono muscular Espasticidad Disminuida: flacidez
Reflejos Patológicos
Presente Ausente
(Signo de Babinski)
Masa Muscular Atrofia Mucha más atrofia

El signo de Babinski consiste en hacer un estímulo plantar con el martillo de reflejos, se ocupa
algo firme, como una llave también. Se toma el borde lateral del pie, empezando en el talón, subir hasta
la quinta articulación metatarsofalángica y q desviarse hacia la primera articulación metatarsofalángica.
Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar (que es cutáneo
superficial) y lo que se hace es hacer una flexión de los ortejos. El signo de Babinski es lo contrario, lo
más notable es una hiperextensión del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos
restantes. Este signo es patológico siempre en personas mayores de seis meses de edad, antes de eso
puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del SNC (que no se ha terminado de mielinizar) es de
los pocos que es patológico siempre. No siempre hay abanicamiento.
Hay otros signos alternos al signo de Babinski, si Babinski es poco convincente (en un trastorno
sensitivo por ejemplo en una polineuropatía que no siente bien), está entonces el signo de Oppenheim
el cual consiste en hacer un frote tibial de cefálico a caudal, se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la
tibia para abajo y eso puede producir una hiperextensión del ortejo. Está también el signo de Gonda
que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo, prensarla entre las falanges distales
del pulgar y del índice, lo que se produce es una hiperextensión del ortejo
mayor y es un signo patológico siempre.
Hay unos signos en la extremidad superior que pueden traducir
lesión de la MNS que son los signos de Hoffman y Trömner. En el signo de
Hoffman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta
anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. Este signo suele estar
presente en algunas condiciones y no ser patológico, cobra validez cuando
es unilateral y se acompaña de otros hallazgos de lesión de la MNS
(Babinski, hiperreflexia y espasticidad).
En Trömner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara
ventral del dedo en la falange distal, si el signo está presente el paciente
hace un pinzamiento. Toma validez si es unilateral y se acompaña d otros
signos de lesión de la MNS.
Hay otros reflejos patológicos que se ven en pacientes con deterioros
cognitivos, severos, importantes como el reflejo de prensión donde al
examinar al paciente este tiende a agarrar al examinador, los bebés lo
tienen, es un reflejo muy primitivo de supervivencia, en pacientes con
deterioro cognitivo y crónicamente enfermos se puede dar.
El reflejo palmo-mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de
la mano y el paciente hace una contracción a nivel auricular, es muy debatido.
En lo que respecta a la masa muscular, si se tiene un músculo denervado hay siempre una
tendencia a la pérdida de la masa muscular, hay atrofia o hipotrofia. En lesión de MNS es poca, pero
hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesión de la MNI.
La lesión más discapacitante es la de la MNI porque están flácidos, débiles y sin reflejos.
Caminan como alcohólicos, levantan el pie pero queda caído, se conoce como marcha Steppage, eso lo
da la debilidad tibio-peroneo lateral y la flacidez, ocurre en las polineuropatías. No pueden
dorsiflexionar el pie. En estas lesiones predomina la debilidad de los extensores y hay una tendencia a
la flexión. En la enfermedad de Charcot Marie Tooth, que es una neuropatía hereditaria, se tiene una
atrofia.
Otro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesión de MNS
es el signo del pronador, donde el paciente cierra los párpados y se le solicita que
extienda las extremidades superiores con las palmas para arriba, el signo positivo de
pronación la da la hipertonía muscular, la espasticidad.

Si en un paciente encontramos pies caídos por lesión del


nervio ciático poplíteo externo y se puede tener también
mano caída, el nervio radial es extensor por excelencia del
miembro superior. El paciente está con la mano caída
probablemente esté muy flácido y débil. Entonces hay ciertos patrones donde el
nervio tiene una zona de inervación sensitiva muy específica que es el punto
marcado en la imagen, lo que se marcó es la zona de anestesia o hipoestesia. Se
diferencia la zona de innervación sensitiva del nervio a la zona de inervación
dermatómica, recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de
tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel
medular. No es lo mismo una alteración sensitiva dermatómica que la lesión por
un nervio.
Diferencias entre dermatomas y nervios:
En la médula espinal, suponiendo que estamos a nivel T10 y suponiendo que el paciente tuvo un
infarto medular, una lesión completa de la médula espinal que ahí se llama una transección completa o
sección medular total. Entonces recordemos que la vía piramidal iba descendiendo a cada lado, hace
sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y salía el nervio por la raíz anterior
para inervar un músculo. Y así se va en cada nivel medular, donde hace sinapsis y sale. Cuando se topa
con la lesión la información no puede pasar porque hay una lesión de la motoneurona superior que
viene en el asa corticoespinal lateral entonces la información motora se pierde y de ahí para abajo el
paciente pierde esa inervación motora, entonces por debajo de T10 ya el paciente tiene lesión de la
motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. Qué pasa con la parte sensitiva?
Suponiendo que la lesión de T10 es completa. Entonces lo normal sería que del receptor sensitivo la
información viaje al ganglio dorsal, entra, asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. Por debajo de la
lesión hay un trastorno sensitivo y la información no puede pasar, lo mismo sucede en los dos lados,
porque la lesión es completa. Por debajo de la lesión hay signos de alteración neurológica tanto
motores como sensitivos, eso es lo que se llama “nivel sensitivo”, que es el signo neurológico
patognomónico de lesión medular, si ustedes sospechan lesión medular busque el nivel sensitivo,
debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad, igual para dolor y temperatura, y propiocepción. Se
detiene la información en su ascenso a la corteza somestésica.
El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que son: T4 (los pezones) y
T10 (cicatriz umbilical), con esos dos puntos de referencia se puede predecir más o menos el nivel
sensitivo.
En una hemisección medular, síndrome de Brown Sequard, otra vez suponiendo que estamos en
T10, y digamos que la hemisección está del lado izquierdo, dijimos que la vía piramidal baja y sale en
cada nivel, eso pasa en el lado sano sin ningún problema, pero del otro lado, por debajo del lado
lesionado perdemos reacción motora, y son datos de lesión de la motoneurona superior. El dolor y la
temperatura, vía espinotalámico lateral, (entra, asciende y cruza), entonces por debajo de la lesión
pierde sensación del lado contralateral a la lesión; en cambio del otro lado (ipsilateral a la lesión) no se
pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesión, ahí si se pierde porque es donde entra
directamente, hay como una banda de pérdida de sensibilidad donde está la lesión pero el resto está
conservado. La propiocepción entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial, entonces
el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesión, mientras que el de dolor y temperatura es
contralateral. El trastorno motor es ipsilateral a la lesión. Esto es lo que se tiene en el síndrome de
Brown Sequard.