CASO CLÍNICO 2

Fecha: 08/09/2021

Participantes:
- Calatayud Garcia, Luis Gustavo
- Cajusol Baldera, Jazmin
- Calva Távara, Marcia
- Campos Asmat, Rodrigo
- Camones Sanchez, Sonia

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

1.1. Filiación
NOMBRES Y APELLIDOS: No refiere SEXO: Femenino EDAD: 25 años
OCUPACIÓN: No refiere

1.2. Breve descripción de la presentación inicial. Incluya detalles socioculturales y

ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
- No refiere

1.3. Recopilación e interpretación de información clínica. Historia enfocada, estructurada,

apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en
forma de nota.

MOTIVO DE CONSULTA:
TE: 7 horas FI: Brusco C: Progresivo

Paciente sufrió un accidente de tránsito al chocar su camioneta 4x4 con un bus

interprovincial a la altura de Coishco. No hubo pérdida de conciencia, pero presentaba gran
dolor en la zona dorso lumbar e imposibilidad para mover sus piernas, fue recogida por una
ambulancia y llevada al Hospital Regional

1.4. Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión. Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
● No se realizaron exámenes previos a la admisión de la paciente

1.5. Examen físico. Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. 

GENERAL
Signos vitales:
T° axilar: 37°C FC: 80 x min FR: 18 rpm PA: 110/85 mmHg
Orientación:
● AREG
● En decúbito supino obligado
● Marcha y bipedestación imposible de realizar.

EXAMEN REGIONAL DIRIGIDO

● CABEZA Y CUELLO
➢ No heridas scalp
➢ No hay equimosis orbitaria
➢ No presenta otorragia ni epistaxis
➢ Moviliza cuello sin dificultad
➢ No dolor a la palpación del cuello
● EVALUACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR
➢ Ruidos cardiacos regulares y rítmicos
➢ No se auscultan soplos
➢ Murmullo vesicular buen pasaje
➢ No rales parenquimales
➢ No alteraciones a la percusión torácica
➢ No signos de dificultad respiratoria
● ABDOMEN
➢ Blando
➢ Depresible
➢ No dolor a la palpación
➢ Sonda vesical
● COLUMNA VERTEBRAL
➢ Gran dolor y deformidad en la columna dorso-lumbar
● EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
➢ Conciencia: Lúcida, lenguaje y funciones nerviosas superiores conservadas. Niega
pérdida de conciencia post traumática
➢ Pares craneales: sin alteraciones. Pupila isocorica y reactiva
➢ Movimientos activo: Paraplejia flácida
➢ Fuerza muscular:
➔ MS: 5/5 en C5, C6, C7.C8, y D1
➔ MI: 0/5 en L2, L3, L4, L5 y S1.
➢ Tono muscular: hipotonía de miembros inferiores.
➢ Reflejos:
 ➔ bicipital y tricipital ++. Patelar y aquiliano ausentes.
➔ Reflejos cutáneo abdominales ausentes. Babinski ausente
➔ Reflejo anal ausente
➔ Sensibilidad: anestesia desde L1 a distal
➔ Función esfinteriana: tiene sonda vesical

1.6. Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos.

- No se realizaron exámenes auxiliares

2. HACER UN DIAGNÓSTICO, TOMA DE DECISIONES Y RAZONAMIENTO

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

2.1 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?

PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Traumatismo vertebromedular

2. Sindrome de segunda motoneurona H1: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

EN REGIÓN TORACO - LUMBAR
3. Vejiga neurogénica
H2: SHOCK MEDULAR

2.2 ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUE?

H1: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR EN REGIÓN TORACO-LUMBAR

Las fracturas vertebrales son consecuencia de
traumatismos de alta energía como
accidentes laborales, deportivos o de
tránsito en pacientes más jóvenes, siendo esta
última la causa más frecuente de lesión a este
nivel, mientras que por encima de los 60 años
son secundarios a osteoporosis y
metástasis óseas.

*La columna lumbar es la sección de la CV que se lesiona con mayor frecuencia, se debe a la
susceptibilidad biomecánica de la zona de transición, se basa en la transferencia de fuerzas de
tensión en la unión toracolumbar, colocando a esta, bajo mayor fuerza de estrés.*

Inferimos que es una lesión toracolumbar puesto que ya las raíces afectadas son L2
hasta S1; segmento medular L2 sale del segmento vertebral T10, y esta lesión va hasta
el segmento medular S1 que sale por el segmento vertebral L1, todo esto según la LEY
DE SHIPAULT. Por ende, decimos que es un TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR
EN LA REGIÓN TORACOLUMBAR.

La clínica es de dolor en el segmento afectado, y siempre se debe constatar si existen

alteraciones neurológicas, por este motivo es indispensable evitar maniobras exploratorias que
puedan agravar las lesiones hasta que sean identificadas (estudios de imágenes). En caso de
que una fractura sea compleja o grave, también puede haber:
Un área deforme o hinchada en la parte baja de la espalda, capacidad limitada para mover un
área de la espalda baja, incapacidad para vaciar la vejiga (retención urinaria), pérdida del
control de los intestinos o la vejiga (incontinencia), pérdida de fuerza o sensación en piernas,
pies y dedos de los pies e incapacidad para moverse (parálisis).

El síndrome de cola de caballo corresponde a la

disfunción de nervios raquídeos, específicamente
de segunda motoneurona, la cola de caballo
anatómicamente se localiza en torno al nivel
vertebral L2 hacia abajo, ya que la médula
espinal termina en el borde inferior de L1.
CARACTERÍSTICAS:
Miembros superiores normales.
La debilidad en las piernas es variable, cuando
está presente es con frecuencia simétrica. Los
principales signos y síntomas son disfunción
sexual, pérdida de control intestinal y vesical, y
anestesia perianal, con pérdida del reflejo anal. Dentro de las causas principales se encuentra
el traumatismo que genera inestabilidad de VL.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE TRES COLUMNAS DE DENIS

Según este autor los criterios para intervenir quirúrgicamente son:

A. Déficit neurológico*
B. Más de 50% aplastamiento
C. Cifosis angular mayor a 25°

CLASIFICACIÓN DEL TLICS

Sirve como diagnóstico y de pronóstico con una
puntuación ponderada de gravedad de la lesión.
Hace referencia a estabilidad un puntaje TLICS <4,
estos requieren tratamiento conservador con
inmovilización con ortesis y movilización activa
del paciente, en cambio los patrones de lesión
inestable tienen un puntaje TLICS> 4 y la cirugía
se basa en la corrección de la deformidad,
descompresión neurológica si es necesario y
estabilización espinal seguida de movilización activa
del paciente.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
 2.3 Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué
trastorno/s grave/s no se deben omitir

Síndrome del cono medular: 

En este síndrome se afecta al segmento más distal de la médula y suele localizarse
entre D12 y L2. Lo más frecuente es la afectación secundaria a degeneración y
herniación discal. Se manifiesta como dolor en región lumbar, anestesia “en silla de
montar”, paraparesia (con clínica de primera y segunda motoneurona) y disfunción
vesical y/o rectal. Dentro de las etiologías menos frecuentes encontramos las fístulas
arteriovenosas espinales (que se identifican por la presencia de vasos anómalos
perimedulares, con hiperintensidad medular en T2) que requiere angiografía con
sustracción digital para su diagnóstico y el ependimoma mixopapilar.
Sin embargo, descartamos este diagnóstico ya que nuestra paciente presente
síndrome de segunda motoneurona.

SÍNDROME DEL EPICONO MEDULAR:

Este síndrome se lesiona (nivel L4-S2), la cual se asocia a parálisis fláccida o espástica
de miembros inferiores con abolición del reflejo aquíleo y preservación del rotuliano.
Asocia también alteración sensitiva a esos niveles, alteración de esfínteres, disfunción
eréctil y priapismo.
Sin embargo, descartamos este síndrome ya que nuestra paciente presente tanto
abolición del reflejo aquíleo como rotuliano
SHOCK MEDULAR
Se denomina así a la pérdida transitoria de la función motora, inicialmente se presenta como
parálisis flácida con arreflexia y en los varones desaparición del reflejo bulbocavernoso, de la
función sensorial, que se presenta con anestesia en todas las modalidades y vegetativa que
incluye bradicardia e hipotensión, esto debe ser secundario a una lesión medular. El cuadro
tiene intensidad y duración variable y es directamente proporcional al nivel y gravedad de la
lesión, hay recuperación en las siguientes horas o días y no todos los componentes se
recuperan simultáneamente.

LESIÓN ESPINAL SECUNDARIA EN OTRO SEGMENTO

Se presenta en 20% de los pacientes con un trauma espinal mayor, suelen ser continuas a la
lesión principal o pueden ser discontinuas.

2.4 ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar un correcto examen físico, buscando alteración en el tono del esfinter

anal
● No considerar alteraciones a nivel de vejiga por la presencia de sonda
● No realizar una inmovilización adecuada en el manejo preoperatorio, que conlleva
a peor pronóstico del paciente
● No se registran datos sobre antecedentes patológicos

2.5 ¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

● Al ser un traumatismo de alta intensidad se debe considerar lesiones en otros

órganos y sistemas, identificando patologías que conlleven a la muerte de este
paciente.

2.6 Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Laboratorio
● PREOPERATORIOS COMPLETOS:
➢ Grupo sanguíneo y Rh
➢ Perfil de coagulación
➢ Perfil renal
➢ Perfil hepático
➢ Hemograma completo
➢ Electrolitos.

Imágenes
Evaluación de imágenes radiológicas como TAC y la RMN para valorar la lesión medular o de
raíces y la presencia de otras lesiones.

En la valoración se incluyen radiografías anteroposterior y lateral.

➔ Anteroposterior: Debemos buscar ensanchamientos de la distancia interpedicular

que sugiere fractura en estallido, mal alineamiento de las apófisis, que nos orienta
hacia una rotación inestable, una faceta vacía, que sugiere luxación inestable.
➔ Lateral: Una separación de las apófisis espinosas sugiere una lesión ligamentosa
grave, siendo, por otro lado, fácilmente apreciables la mayor parte de las fracturas y
luxaciones.

TAC: Sigue siendo el mejor método para valorar la invasión del canal medular y la afectación de
los arcos posteriores, particularmente en el caso de una fractura por estallido.

RMN: Informa sobre el tipo y grado de la lesión medular y radicular, e incluso sobre la
afectación ligamentosa, y tiene importancia para la detección de protrusión y compresión
discal. En general, está indicado su uso ante la presencia de déficit neurológico sin signos
radiológicos de lesiones, lo que suele suceder generalmente en niños

● ECOFAST: Descartar lesiones en órganos internos con sangrado.

1. MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los 
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo
inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
 
Manejo inicial:
 
 Se realiza la clasificación inicial y la evaluación primaria.
 Valorar vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición.
 1. Inmovilización de la columna antes y durante la extracción del vehículo y el transporte
para evitar movimientos pasivos de la columna.
1. Colocar al paciente en un tablero rígido y con la ayuda de un collarete o de
saquitos de arena para estabilizar la cabeza, que se fija con tiras adhesivas.
 
 
Manejo en el Servicio de Emergencia - Shock trauma:
 
Después de la clasificación inicial y la evaluación primaria que aseguran que se proporcione la
limpieza de las vías respiratorias, la ventilación adecuada y el apoyo cardiovascular, se inician la
evaluación secundaria y la evaluación de la columna. 
 
1. Mantener la inmovilización del paciente.
2. Mantener la presión arterial; evitar que se presente hipotensión (Shock espinal): mantener la
PAS ≥ 90 mm Hg. 
3. Mantener la oxigenación (FIO2 adecuada y ventilación adecuada)
4. Colocación de un catéter urinario permanente (Foley):  para prevenir la distensión urinaria
por retención. 
5. Examen neurológico más detallado: Consiste en evaluar la parte motora y sensorial para
localizar el nivel de la LME y, durante el registro, se realiza la palpación de la columna en busca
de deformidad  y para determinar cualquier dolor a la palpación.
  Con la ayuda adecuada, el paciente debe colocarse de cubito lateral para visualizarlo,
palparlo y examinarlo directamente de la espalda y la columna. Un asistente estabiliza la
cabeza y el cuello, mientras que dos o tres asistentes adicionales sostienen el tronco y
las piernas del paciente. La palpación desde el occipucio hasta el sacro debe realizarse
en la línea media para evaluar la sensibilidad, crepitación y escalonamiento o espacio
entre las apófisis espinosas. La maniobra de logroll también facilita la evaluación de la
sensación perineal, el tono rectal y el reflejo bulbocavernoso.
  

La clasificación neurológica de LME se realiza mediante la escala de deterioro de ASIA

(Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales) que es útil para mapear con precisión los
déficits motores y sensoriales a un nivel específico de la médula espinal.
 
6. Evaluación de imágenes radiológicas como TAC y la RMN para valorar la lesión medular o de
raíces y la presencia de otras lesiones que pueden condicionar el tratamiento quirúrgico.
 
Tratamiento definitivo:
Los objetivos del tratamiento definitivo son: Descomprimir las estructuras neurológicas,
estabilizar las estructuras óseas y ligamentosas implicadas, evitar lesiones añadidas inmediatas
o tardías y, secundariamente, facilitar y acortar en lo posible el tratamiento.
Se tiene en cuenta la puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLICS), que
tiene la ventaja de añadir valor pronóstico y es útil para la decisión terapéutica. Se basa en la
morfología de la lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior (PCL) y el estado
neurológico del paciente. Valora la imagen radiográfica y de RM.
3.1 ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
 
Se aseguró, realizando una debida evaluación del estado paciente tanto física como
neurológica, identificando los problemas de salud y planteando una adecuada hipótesis
diagnóstica que contrastamos con los exámenes auxiliares, y finalmente, elegimos el
tratamiento más seguro y con menos complicaciones para el paciente. 
 
3.2 Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?
 
Se tomó como referencia:

Para el tratamiento nos basamos en

Khaled M, Kebaish M, Andrew B. Capítulo: Lesiones de la columna vertebral y de la
médula espinal. 13° edición. Elsevier. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788491137443002245?scrollTo=
%23hl0000270
Snell, R. Neuroanatomía clínica. Wolters Kluwer. 7° edición. España. 2014.
Greenberg M. S. HandBook of Neurosurgery. [PDF]. 9 ed. New York: Thieme; 2020.
 
3. CIENCIAS CLÍNICAS: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico
y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

4. CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía,
histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de
las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?.
5. ASOCIARSE CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD PARA MEJORAR LA SALUD A TRAVÉS DE
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

6.1 ¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Para el manejo adecuado de este paciente se consideró el manejo en un centro hospitalario nivel III.

6.2 ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para este
paciente, si hay alguna? ¿Por qué? Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública?
6.

SISTEMAS DE PRÁCTICA GENERAL Y REQUISITOS REGLAMENTARIOS.

7.1 Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Se considera que no hubo problemas con la confidencialidad del paciente, ya que no se

brindan datos para la identificación de la persona (resguardo de identidad), así mismo
se considera que los casos presentados con fines educativos.

7.2 ¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El consentimiento informado al paciente y la familia debe incluir:

Información sobre la patología, etiología, fisiopatología, complicaciones, opciones

terapéuticas y pronóstico.

7.3 ¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No se presentan problemas ético - médico - legales.

7. RESULTADO
¿Cuál fue el resultado de este caso?
 Paciente mujer de 25 años, después de sufrir un accidente de tránsito es diagnosticada con
Traumatismo vertebro medular lumbar. A la paciente, se le aplicó un tratamiento en tres
fases: Primera fase, realizado en el lugar del accidente, colocación de collarín Philadelphia e
inmovilización en tabla rígida para evitar complicaciones; Segunda fase, aplicación de ABCDE
y como tercera fase, según la puntuación de TLICS, la paciente suma 5 puntos, indicando un
tratamiento quirúrgico.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Khaled M, Kebaish M, Andrew B. Capítulo: Lesiones de la columna vertebral y de la

médula espinal. 13° edición. Elsevier. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788491137443002245?scrollTo=
%23hl0000270
2. Snell, R. Neuroanatomía clínica. Wolters Kluwer. 7° edición. España. 2014.
3. Greenberg M. S. HandBook of Neurosurgery. [PDF]. 9 ed. New York: Thieme; 2020.
4. Kinsella S.D, Tobert D. G, Harris M. B. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and
Reconstruction. [Internet]. 6° ed. Philadelphia: ElSevier; 2020. Capítulo 11, Initial
Evaluation of the Spine in Trauma Patients; [Citado 18 may 2021]; p 356-372. Disponible
en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323611145000112?
scrollTo=%23hl0000432
5. Ghobrial G. M, Maulucci C. M, Harrop J.S. Youmans and Winn Neurological Surgery.
[Internet]. 7° ed. Philadelphia: ElSevier; 2017. Capítulo 309, Evaluation, Classification,
and Treatment of Thoracolumbar Spine Injuries; [Citado 18 may 2021]; p 2538-2545.
Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323287821003099?scrollTo=%23hl0000490
6. Khanna R. et al. Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice. Cap 63: Spinal Cord
Trauma. 8va edicion. EE.UU: Elsevier. 2021. pp. 929-949. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323642613000632?scrollTo=
%23top
7. Panczykwoski D. et al. Youmans and Winn Neurological Surgery. Cap 302: Assessment
and Classification of Spinal Instability. 7ma edición. EE.UU: Elsevier. 2017. Pp. 2482-
2492. disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323287821003026?scrollTo=%23top