CASO CLINICO

BRONCOESPASMO /
LARINGOESPASMO
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General #1 – “Vicente Guerrero”
Servicio de Anestesiología

Ponente:
Daniela Radilla Ramos – R1A

Médico Adscrito:
Dr. Ordoñez

Marzo 2022, Acapulco, Gro.

 Valoración Preanestésica

■ Identificación: F.L.M
Fecha:
Hora: 15:50 horas ■ Sexo: Masculino
05/marzo/2022
■ Edad: 66 años
■ Diagnóstico: Monorriñón funcional izquierdo +
Paciente bolsa hidronefrótica
programado
■ Paciente programado
A.P.P.
• Enfermedades crónico-degenerativas:
HAS de 19 años de evolución en
tratamiento con telmisartán +
Hidroclorotiazida cada 24 horas
• Alérgicos: negados
• Traumáticos: negados
• Quirúrgicos y transfusionales: negados
• Alcoholismo negado
• Tabaquismo: POSITIVO – desde hace
13 años con 3 cigarros/día
• Esquema de inmunización por SARS-
COV 2 completo con 3 dosis de vacuna
tipo Astrazeneca
Exploración física
• Adecuada coloración e hidratación de piel y
tegumentos
• Cavidad oral: dentadura propia y fija
• Vía aérea: Narinas permeables, Apertura
oral grado II, Mallampati II, Protrusión
• TA: 168/83 • Talla: 1.76 m
mandibular II, P. Aldreti I, Distancia mmHg • Peso: 93 kg
esternomandibular I, IPID 8. • FC: 63 lpm
• FR: 18 rpm
• Bellhouse – Dore I. • Temp: 36.5º
• Cuello cilíndrico largo Signos Vitales Antropometría
• Cardiopulmonar sin compromiso
• Abdomen y extremidades sin datos
patológicos
 Laboratorios
Biometría Tiempos de Química
hemática coagulación sanguínea

Leucocitos 7.28 Glucosa 85.10

Eritrocitos 5.14 TP 11.1 Urea 51.4
Hb 14.9 TTP 33.2 BUN 24.04
Htc 46.8 INR 1.01 Creatinina 1.25
PLT 201.4 Albumina 3.75
■ Valoración preanestésica: ASA III, RAQ E3B
■ Plan anestésico: Anestesia combinada
■ Indicaciones:
– Sol. Hartmann 1000 cc para mantener vena permeable
– Vendaje de miembros pélvicos
– Tipar y cruzar 2 concentrados eritrocitarios
– Pasar a quirófano en cuanto se solicite
 TRANS – POST ANESTESIA
■ P.O. Nefrectomia derecha
■ Bajo anestesia combinada (BNA peridural + AGB)

Bloqueo AGB Mantenimiento

Peridural

• Nivel L2-L3 • Dosis: • O2 a 3

• Aguja Tuohy • Midazolam litros/min
#17 G 2 mg IV • Sevoflorano 1
• Pitkin (+) • Fentanil 50 - 2.5%vol.
• Dosis: mcg IV
Lidocaina 2% • Propofol • VT 600
+ Epinefrina 200 mg IV • I:E 1:2
300 mg PD • Cisatracurio • FR 15 rpm
• Cateter PD 8 mg IV • Presion max
• Toxicidad • Intubación en 25 cmH2O
nula 3 intentos
• Hoja MAC #3
• Tubo #8.5
 Vía aérea dificil

■ 1er intento intubación 🡪 fallido (Apertura oral grado II)

■ 2do intento intubación 🡪 esófago
■ 3er intento intubación 🡪 tráquea
– Campos pulmonares hipoventilados
– No disminuye saturación de O2
– Se corrobora con laringoscopia colocación correcta de tubo endotraqueal
– Se administran 3 dosis de Bromuro de ipratropio (20 mcg/dosis) por tubo
endotraqueal
– Campos pulmonares ventilados
■ SV transanestésicos
– TA 46/25 – 176/77 mmHg
– FC 42 – 108 lpm
– Sat O2 97-99%

■ Adyuvantes:
– Efedrina 20 mg IV dosis fraccionada
– Atropina 800 mg IV
– Dexametasona 8 mg IV
– Ketorolaco 60 mg IV
– Ondansetrón 4 mg IV
– Bromuro ipratropio 60 mcg – para extubación

■ Tiempo anestesia: 2 horas 35 min

■ Egresa paciente
– TA: 145/70 mmHg
– FC: 88 lpm
– FR: 20 rpm
– Sat O2 99% con FiO2 21%
BRONCOESPASMO
 Es una constricción
refleja reversible del
músculo liso
bronquial

Diagnóstico Resultado de
oportuno para empeoramiento de
prevenir la reactividad
hipoxemia, daño subyacente de las
cerebral y muerte vías respiratorias

Obstrucción del
Generalmente flujo de aire
durante inducción inspiratorio y
Incidencia global --> 0.2% espiratorio
Incidencia en pacientes con asma
bien controlada y EPOC -> 2-6%
■ El broncoespasmo perioperatorio es un reflejo mediado por el nervio vago

Estímulo nocivo

Otros mediadores:
Edema de la
Fibras sensoriales Histamina, taquiquininas,
mucosa e
hipersecreción
aferentes en nervio péptido intestinal vasoactivo y
vago
mucosa péptido relacionado con el gen
de la calcitonina

Contracción del Neuronas dentro

músculo liso del núcleo del
bronquiolar tracto solitario

Fibras eferentes a
Aumenta
través del nervio
monofosfato de
vago a musculo
guanosina cíclico
liso bronquiolar

Liberación de
neurotransmisores de
acetilcolina que se
unen a receptor
muscarínico M3
Etiología
■ Puede ocurrir de forma aislada o como una de varias manifestaciones de problema subyacente
■ Mayoría de causas por un mecanismo no alérgico
■ Factor desencadenante más común 🡪 Irritación de las vías respiratorias
■ Incrementa en pacientes con mayor riesgo de hiperreactividad bronquial
– Asma o antecedentes de atopia
– EPOC
– Infección del tracto respiratorio superior
– Antecedentes de tabaquismo
Reflejo de broncoespasmo
■ Causas farmacológicas: depende tambien de la
profundidad de la anestesia
– Desflurano
– Beta bloqueadores
– AINES
– Inhibidores de la colinestesasa (neostigmina)
– Fármacos liberadores de histamina
■ Atracurio
■ Mivacurio
■ Tiopental sódico
■ Morfina
 Sibilancias con
broncoespasmo grave el
Sibilancias
espiratorias sonido puede ser muy bajo o
bilaterales ausente. Los sonidos
respiratorios pueden
atenuarse o desaparecer

Aumento de
Espiración Signos las presiones
Se reducen los
volúmenes
prolongada clásicos inspiratorias
máximas corrientes

Hipoxia
 Capnografía
■ Retraso en la onda espiratoria del CO2 al final de la espiración por la estrechez de las
vías respiratorias y la espiración prolongada
■ Aspecto “aleta de tiburón”
■ No diagnóstico 🡪 sólo representa obstrucción en alguna etapa en la vía espiratoria

PEEP intrínseca:
Periodo prolongado La ventilación de presión positiva aplicada antes - Aumentar la presión
Limitación en el de exhalación para de que la espiración esté completada puede intratorácica
flujo de aire normalizar la causar “suma de inspiración” y el desarrollo de - Disminuye retorno
presión alveolar presión final-espiración positiva, intrínseca o venoso
- Deteriora gasto
automática (Auto PEEP o iPEEP)
cardiaco
Descartar:
■ Obstrucción mecánica
– Torcedura de tubo traqueal
– Bloqueo de tubo traqueal (tapon mucoso)
– Mala colocación del tubo traqueal (endobronquial, esofágica)
■ Vías aéreas obstruidas
– Sustancias sólidas o líquidas (secreciones, regurgitación o aspiración)
Prevención
■ Pacientes con asma y EPOC evaluar a fondo 🡪 pacientes deben continuar con su medicación hasta el
momento de la cirugía
– Broncodilatadores, corticoesteroides preoperatorios inhalados u orales
– Fisioterapia respiratoria
– Derivación a especialista respiratorio
■ Historial cuidadoso de medicación con referencia a sensibilidades a fármacos
– Broncoespasmo por AINES hasta 15%
■ Asesorar y alentar a paciente fumador a abstinencia de 6-8 semanas previo evento quirúrgico
■ Diferir si infección respiratoria alta, especialmente en niños
– Resolución completa de los síntomas (2 semanas)
■ Pretratamiento con un agonista beta inhalado/nebulizado, 30 minutos antes de cirugía + Inducción de
anestesia con propofol + profundidad adecuada de anestesia antes de la instrumentación de vias
respiratorias
■ Uso de mascarilla laringea vs intubación traqueal
Ventilación mecánica

■ Objetivo principal: Prevenir o corregir la hipoxemia

■ Reducir los volúmenes corrientes (evitar presiones de pico altas y barotrauma)
■ Hipercapnia es tolerada si la oxigenación es adecuada

■ Patrón de ventilación:
– Tiempo espiratorio prolongado para permitir exhalación completa y reducir la
suma de inspiración y la PEEP intrínseca
■ FR lenta – si broncoespasmo es grave de 3 – 4 rpm pueden ser suficientes
■ Relación I:E de al menos 1:2
Cuidado postoperatorio

■ Si continuan síntomas
– Radiografía de tórax
■ Edema agudo pulmonar
■ Neumotórax

■ Adecuar terapia regular

– Broncodilatadores
– Corticoesteroides
– Fisioterapia respiratoria
LARINGOESPASM
O
 43% de las complicaciones por
Frecuente en el paciente pediátrico
anestesia son de origen respiratorio

Reflejo de cierre
protector de la glotis

40% obstrucciones de las Complicaciones: hipoxia, bradicardia

obstrucciones son secundarias a LEP y edema pulmonar obstructivo
De que se trata…
■ Cierre sostenido de las cuerdas vocales
■ Reflejo primitivo de la vía aérea 🡪 protección contra la aspiración pulmonar
■ Espasmo muscular glótico
■ Cierre de la vía aérea se mantiene aun después de desaparecer el estímulo causal inicial
■ Pérdida parcial o total de vía aérea de causas múltiples
■ Causa importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico
– Hipoxia severa (61%)
– Bradicardia (6%)
– Edema pulmonar obstructivo (4%)
– Aspiración pulmonar (3%)
– Parada cardiaca (0.5%)
– Arritmias
– Muerte
Incidencia
Hasta 25% en
adenoamigdalectomía

Hasta 10% en niños

1% en adultos y niños
con reactividad o asma

Se triplica en menores
de tres meses de edad

Mayor incidencia de
Se duplica en lactantes eventos adversos
y escolares respiratorios en niño
obeso asmático
Mecanismo de producción

■ Se involucran:
– Músculos laringeos
– Cuerdas vocales verdaderas
– Cuerdas vocales falsas
■ Estimulacion de fibras aferentes en rama interna del nervio laríngeo superior
Fisiopatología Cricoaritenoides
lateral,
Estimulos
locales,
mecánicos,
tiroaritenoides y
químicos o
cricotiroideos
térmicos

sensibilidad de
Respuesta
región
motora muscular
supraglótica

vía fibras
Cara laringea de
sensoriales del
la epiglotis
nervio vago

nervio laringeo
superior
Control de presiones

■ Resistencia desde el interior del torax a la vía aérea --> 30 mmHg

■ Resistencia desde el exterior de la vía aérea a tórax 🡪 140 – 190 cm H2O

■ *Vencer la resistencia*
Factores de riesgo
Relacionados con la anestesia
• Nivel de anestesia (ligera o insuficiente)
• Inducción/intubación/extubación
• Dolor
• Desflurano
• Isoflurano y enflurano
• Tiopental
Movimientos de cabeza, sonda
nasogástrica, hoja de lairiingoscopio,
secreciones o sangre, cateter de succión
Inexperiencia del anestesiólogo, multiples
intentos de intubación y colocación de
mascarilla laríngea
Relacionados con el paciente
• La edad
• Infección de vía aérea superior
(sensibilización de las vías eferentes
bronquiales que pueden durar hasta 4-6
semanas)
• Virus 🡪 2-5 veces más el LEP
• Niños fumadores pasivos
• Hiperreactores y asmáticos
• Apnea obstructiva del sueño
• Obesidad
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Pacientes con parálisis cerebral
Relacionados con la cirugía
• Procedimientos quirúrgicos de vía aérea
superior
• Amigdalectomía y adenoamigdalectomía
• Broncoscopia
• Endoscopia digestiva alta
• Apendicectomía, hipospadias o cirugía
urológica inferior (cistoscopia)
• Reflejo de Breuer-Lockhart
• Dilataciones cervicales
• Trasplante de piel
• Cirugía de tiroides y paratiroides
Prevención

■ Uso de gases inhalados con baja pungencia durante inducción

■ Inducción endovenosa con propofol 🡪 depresión del reflejo laringeo
■ Pretratamiento morfina o fentanilo 🡪 disminuye tos e irritacion al menos 10%
■ Atropina 🡪reducir secreciones de faringe
■ Relajantes musculares—> lidocaina 1-2 mg/kg
■ Sulfato de magnesio 15 mg/kg antes de intubación traqueal
NO TOUCH

■ Técnica de extubación

Aspirar algun tipo Retirar tubo de Ventilar con

Colocar paciente
de secreción con Descontinuar forma suave oxigeno al 100%
en decubito
paciente en buen anestesia cuando paciente con mascarilla
lateral
plano anestésico este despierto facial
Cuadro clínico

Ausencia de la
Movimientos Ausencia
Estridor respiración y
Esfuerzo respiratorios Desaturación Capnografía: movimientos
laringeo (LEP de los sonidos
respiratorio inefectivos de O2 onda plana en bolsa de
parcial) (LEP
(paradójicos) reinhalación
completo)

Desaturacion + hipoxia +
bradicardia + cianosis +
arritmias + parada cardiaca
Tratamiento

Reconocimiento de factores de riesgo

Retirar factores que actuen como irritantes

Manipular la vía aérea

Administrar agentes farmacológicos

Manipulación de vía aérea

■ Maniobra de Esmarch-Heiberg
– Empuje de mandibula hacia arriba y hacia adelante
– Extensión de cuello y cabeza
– Subluxación de articulación temporomandibular
■ Colocacion de cánula de Guedel
■ Aplicación de CPAP con O2 al 100% via mascarilla facial – presión >150 mmHg
– Apertura de glotis al incrementar bruscamente presión intratorácica
– Estimulando reflejo vagal de Hering-Breuer
■ Evitar pasar demasiado aire a estómago por broncoaspiración
Maniobras…

■ Presión gentil en la línea media del torax – presión a la expulsion de aire atrapado en
torax y permitir la apertura de cuerdas vocales

■ Maniobra de Larson
– Maniobra bilateral
– Hacer presión sobre las apófisis mastoides a nivel de procesos estiloideos
– Entre rama posterior de mandíbula y proceso mastoideo anterior
– Fuerza vigorosa dolorsa
– Rompe LEP por presencia de dolor que relaja cuerdas vocales
Fármacos

■ Propofol de elección 🡪 rompe LEP en 77% de casos

– Dosis: 0.25-0.8 mg/kg
■ Siguiente medida --> succinilcolina (estándar de oro)
– Dosis: 0.1 mg/kg
– + Atropina – contrarrestra efecto depresor de succinilcolina e hipoxia
■ Relajante muscular: rocuronio – 1.2 mg IV
■ Otros: alfentanilo y meperidina – si es por estimulo doloroso
Ultimo paso…

■ De urgencia
■ Hacer intubación traquel aun con cuerdas vocales cerradas
■ Traumatismo en las mimas
■ Rescatando la via aerea de urgencia

■ Ultima maniobra:
– Cricotirotomía
– Traqueostomía
Seguimiento

■ Observación de 2 a 3 horas
■ Complicación mas frecuente 🡪 Edema agudo de pulmón por hipoxia severa (edema
pulmonar no cardiogénico)
– Generación de presión negativa al intentar respirar y toparse con glotis cerrada
– Promueve trasudación de fluidos hacia el alveolo
– Hipoxia aumenta estimulación simpática
– Vasocontricción sistémica y pulmonar
Bibliografia

■ Freeman BS. (2014).Broncoespasmo.Freeman BS y Berger JS (Eds.), Revisión básica

de anestesiología: parte uno: examen basico.McGraw
Hill.https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=974§ionid=61589114

■ Looseley A. (2011). Manejo de broncoespasmo durante la anestesia general. Update in

Anaesthesia, 21(1), 16-20.

■ Hernandez-Cortez E. (2017). Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos.

Anestesia en México, 29(3). 16-24.