Hipertensión Arterial (HTA)

en el Adulto Mayor

JUAN RODRIGO TUESTA NOLE

MR2 GERIATRIA
HNGAI
DEFINICIÓN:
• Elevación constante de la • Asesino silencioso.
Presión Arterial. • Riesgo aumentado de lesión de
• Enfermedad Crónica. los órganos diana:
• CONSTITUYE el principal factor Varios lechos vasculares:
de riesgo tratable. Cerebro → EVC.
Corazón → IMA.
Retina.
Riñones.
Grandes arterial.
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España;
2015
PARTICULARIDADES:
• PAS aumenta de forma lineal hasta los 80 años.
• PAD comienza a disminuir hacia los 50-60 años.
• Prevalencia aumenta con la edad.
• INCREMENTO:
Rigidez arterial. Disfunción
Endotelial
Aumento de las resistencias periféricas.

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2015
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
• Prevalencia Global: 30-45% de la población general.
• Aumenta progresivamente con la edad.
• Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).
CLASIFICACIÓN:

PAS PAD
CATEGORIAS
(mmHg) (mmHg)
Optimo <120 <80
Normal 120-129 80-84
Ligeramente Elevado 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España; 2015
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
TIPOS:

HTA Primaria: HTA Secundaria:

• Prevalencia: 95% • Causas identificables:
• No tiene causa identificable. Enfermedades Renales y
Factores hereditarios. Endocrinas.
Estilos de vida inadecuados:
Mala alimentación.
Sedentarismo.
HTA y riesgo cardiovascular:
• MANTIENE la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto
(modelo SCORE).
• ELIMINADO columna de PA normal.
• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras
lesiones subclínicas de órganos diana.
• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad abdominal,
Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).
• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticas
basadas en el mismo. (IB)
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
 M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Categorías de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation
(Riesgo de muerte CV a 10 años).
Presión Arterial (mmHg)
Otros Factores de Riesgo, Daño de
Órganos Asintomático o Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
Enfermedad PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥110
Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
Riesgo Riesgo Moderado a
1-2 Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Alto
Moderado Alto
Riesgo Bajo a Riesgo
≥3 Factores de Riesgo Riesgo Alto Riesgo Alto
Moderado Moderado a Alto
Lesiones subclínicas de Órganos
Riesgo Riesgo Alto a
Diana, ERC 3 o Diabetes no Riesgo Alto Riesgo Alto
Moderado a Alto Muy Alto
complicada.
Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes
con Daño de Órganos Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto
Diana/Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Sexo Masculino
Años (M ≥55años; F ≥65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia:
- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o
- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o
- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o
- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)
Glucosa Plasmática en Ayunas: 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal
Obesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]
Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).
Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F <65
años)
Lesión Subclínica de Órganos:
Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHg
EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL >1.1mV;
Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), o
ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)
Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotidea
Velocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)
Índice Tobillo-Brazo: <0.9
Filtrado Glomerular: 30-60ml/min/1.73m2
Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)
Diabetes mellitus
Glucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/o
HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o
Glucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)

Enfermedad CV o Renal Establecidos

Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque isquémico
Transitorio.
Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdica
con Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.
Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.
Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.
ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial Corporal);
Proteinuria (>300mg/24h).
Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA:
Objetivos:
1. Confirmar el Dx. HTA.
2. Detectar causas de la HTA Secundaria.
3. Evaluar el Riesgo CV.
• Condiciones clínicas concomitantes.
• Daño Orgánico.
Factores que influyen:
• Historia medica:
Antecedentes familiares.
Examen físico.
Análisis de Laboratorio.
Otras pruebas diagnosticas.
MEDICIÓN DE PA:
1. Uso mas extensivo de
Esfingomanometros semiautomáticos.
2. Riesgo CV:
a. Diferencia de PAS >10mmHg entre
ambos brazos.
b. Hipotensión Ortostatica.
a) Dejar que permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa.
b) Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min, y
determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable.
c) Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura).
d) Colocar el manguito a la altura del corazón.
e) Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I (PAS) y V (PAD).
f) Determinar PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias debidas a
una enfermedad vascular periférica. Tomar como referencia el valor mayor.
g) Determinar la PA tras 1 y 5 min de REPOSO.
REGISTRO DE LA PA:
• Variabilidad de la PA en el anciano → Media de un mínimo de 6
mediciones realizadas en 2 visitas separadas.
• DESCARTAR descenso de la PAS ≥20mmHg en los primeros minutos de
bipedestación → HIPOTENSION ARTERIAL (20%) ↔ Riesgo de
Caídas.

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1. PA en consulta:

2. PA fuera de consulta:

2.1. Automedición (AMPA)

2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
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1. PA en consulta:
• Uso mas extensivo de Esfigmomanómetros semiautomáticos.
• Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos (Riesgo CV).
• En Ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que la Hipotensión
ortostática puede ser frecuente, la PA se medirá 1-3 min después de
pie.
• Hipotensión ortostática: Reducción en la PAS >20 mmHg o PAD >10
mmHg a menos de 3 minutos de pie (Peor pronóstico de Riesgo CV).
2. PA fuera de consulta:
• Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena.
• Dos métodos:
1. Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
2. Auto-Medición de PA (AMPA)
• PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados
ambulatoriamente.
• La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta.
2.1. Automedición (AMPA)
• No se recomiendan dispositivos para la muñeca (excepto obesos).
• Automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 días
consecutivos, mañana y noche.
• Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.
• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del
primer día de medición.
• Resultados deben ser interpretados por el médico.
• Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización.
2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Registro mínimo 24h.
• Se realiza portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24h.
del día.
• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades
diarias, la noche y el sueño.
• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante el día) y cada
30 min. (durante la noche).
• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo el 70% de
las mediciones deben ser satisfactorias.
2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.
• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”.
• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10% respecto a los
valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’.
• Se han agregado categorías (índice noche/día):
–Ausencia de dipping: >1.0
–Dipping leve : 0.9 - ≤1.0
–Dipping: 0.8 - ≤0.9
–Dipping extremo: ≤0.8
2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las
mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las
tomadas en el consultorio respecto:
HVI.
Aumento en grosor media carotídea.
Otros marcadores de daño de órgano blanco.
• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en
la PA nocturna.
• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV.
2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Indicaciones:
Importantes diferencias entre los registros en consulta y en
domicilio.
Marcada variabilidad de la PA.
Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento
nocturno reductor.
 PAS PAD
CATEGORIAS
(mmHg) (mmHg)
PA Consultorio o Clínica: ≥140 ≥90
PA Ambulatoria:
Diurna (Despierto) ≥130 ≥80
Nocturna (Durmiendo) ≥120 ≥70
24 horas ≥130 ≥80
PA Domiciliaria ≥135 ≥85
3. Bata Blanca:
• Prevalencia total: 15-25% de los • Daño de órgano menor.
ancianos. • Riesgo intermedio.
• Factores asociados: • Confirmación diagnóstica: 3-6
Edad. meses ↔ MAPA o automedición
Femenino. de PA.
No fumadores. • Aumento de riesgo de
• Prevalencia relacionada con el alteraciones metabólicas.
grado de HTA
55% en Hipertensión grado 1
10% en Hipertensión grado 3
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4. HTA Enmascarada:
• Prevalencia total: 13% (10 – 17%).
• Factores asociados:
Edad: jóvenes.
Sexo: masculino.
Otros: fumadores, alcohol, HTA por ejercicio, ansiedad, obesidad, DM, ERC.
• HTA poco detectada y tratada.
• Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.
• Alto riesgo de nefropatía.
5. HTA inducida por ejercicio:
a) PAS ≥210mmHg en hombres.
b) PAS ≥190mmHg en mujeres.
• Predictor de HTA en normotensos.
• Indicación para MAPA.
Evaluación:

VGI
• Aspectos Clínicos:
Comorbilidad.
• Condicionar Pronostico.
Factores de Riesgo.
Polifarmacia. • Guiar Tratamiento.
• Situación Funcional
• Condicionantes Sociales

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 Indicaciones Clínicas para el AMPA o MAPA
• Sospecha de HTA de bata blanca.
- Hipertensión grado I en el consultorio.
- PA alta en los individuos sin lesión orgánica asintomáticos y con bajo riesgo CV.
• Sospecha de HTA enmascarada.
- PA normal alta en la oficina.
- PA normales en individuos con daño orgánico asintomática o con alto riesgo CV total.
• Identificación de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos.
Indicaciones clínicas para
• Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas.
el diagnóstico de PA
fuera de la consultorio • Automático, postural, post- prandial , siesta - por fármacos – hipotensión.
• PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes.
• Identificación de la HTA resistente verdadera y falsa.
Indicaciones específicas para la MAPA
• Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar.
• Evaluación del estado de inmersión.
• La sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de inmersión, tal como en pacientes con
apnea del sueño , enfermedad renal crónica , o la diabetes.
• Evaluación de la variabilidad de la PA.
 1 . Duración y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.

2 . Hipertensión secundaria

a) Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (riñón poliquístico) .

b ) Historia de la enfermedad renal , infección del tracto urinario, hematuria , abuso de analgésicos ( nefropatía parenquimatosa ) .

c ) Drogas/Consumo de sustancias: anticonceptivos orales, cocaína, anfetaminas, corticoides, AINES, eritropoyetina, ciclosporina .

d ) episodios repetitivos de la sudoración , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .

e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .

f ) Los síntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .

3 . Los factores de riesgo

a) Familia y personal historia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares

b ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .

c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre , poliuria ) .

d ) Hábito de fumar .

e) Los hábitos alimentarios .

f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .

Historia Medica Personal
g ) Importe de ejercicio físico.
y Familiar
h ) Los ronquidos , la apnea del sueño (el dato de la pareja ) .

i ) Bajo peso al nacer.

 4 . Historia y síntomas de daño a los órganos y las enfermedades cardiovasculares .

a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vértigo, problemas de visión , TIA , déficit sensorial o motor , accidente
cerebrovascular, revascularización carotídea.
b) del corazón: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamación de los tobillos, infarto de miocardio,
revascularización , el síncope , la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilación auricular.
c) Riñón: sed, poliuria, nicturia , hematuria.

d) Arterias periféricas: extremidades frías , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , periférica,
revascularización .
e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueño.

f ) Disfunción cognitiva

5 . Gestión de la hipertensión

a) Medicación antihipertensiva actual .

b ) Medicación antihipertensiva pasado.

c ) Evidencia de adhesión o falta de adhesión al tratamiento .

Historia Medica Personal d ) Eficacia y los efectos adversos de los fármacos .
y Familiar
DESPISTAJE DE HTA SECUNDARIA:
1. Historia Clínica. • Elevación grave.
2. Exploración Física. • Inicio brusco.
3. Exámenes Auxiliares. • Empeoramiento brusca de HTA.
• Pobre respuesta al tratamiento
Causas Endocrinas
anti-HTA.
• Desproporción de Daño de
Órganos Diana y duración de
HTA.
 Signos que sugieren HTA Secundaria

• Rasgos del síndrome de Cushing.

• Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).

• Palpación de agrandamiento de los riñones (Riñones poliquísticos).

• Auscultación de soplos abdominales (hipertensión renovascular).

• Auscultación precordial o torácico murmullos (coartación aórtica , enfermedad aórtica , enfermedad arterial extremidad superior) .

• Disminución de los pulsos femorales y retardados y la presión arterial femoral reducida en comparación con simultánea brazo BP
(coartación aórtica, enfermedad aórtica, enfermedad arterial extremidad inferior).
• Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartación aórtica , estenosis de la arteria subclavia).

Signos de Daño Orgánico

• Cerebro: Defectos motor o sensoriales.

• Retina: anomalías en Fondo de Ojo.

• Corazón: frecuencia cardíaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardíacos, arritmias, ubicación del impulso apical, estertores
pulmonares, edema periférico.
• Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.

• Arterias carótidas: soplos sistólicos .

Examen Físico para HTA Evidencia de la obesidad

secundaria, daño a los • Peso y altura.
órganos y la obesidad • Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ).

• Circunferencia de la cintura medido en la posición de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del reborde costal ( la última
costilla ) y el borde superior de la cresta ilíaca.
 Pruebas de Rutina:

• Hemoglobina y/o Hematocrito.

• Glucosa plasmática en ayunas.

• Perfil Lipídico: Colesterol sérico total, LDL, HDL, TG

• Electrolitos Séricos: Potasio y sodio sérico.

• Acido úrico sérico.

• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).

• Análisis de orina: Examen completo de orina; proteína urinaria varilla de prueba, microalbuminuria.

• EKG de 12 derivaciones.

Investigaciones de
laboratorio
 Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina

• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).

• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su
relación .
• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .

• Ecocardiograma .

• Monitoreo Holter en caso de arritmias .

• Ecografía carotídea .

• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.

• Velocidad de la onda del pulso .

• Índice tobillo - braquial.

• Fondoscopia.

Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio del especialista)

• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.
Investigaciones de
• Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y
laboratorio adicionales.
 Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico

Marcador Valor Predictivo Disponibilidad Reproductibilidad Costo-Efectivo

Cardiovascular
EKG +++ ++++ ++++ ++++
ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (velocidad de +++ +++ +++ +++
onda de pulso
Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondo de Ojo +++ +++
Medidas adicionales +++
- Calcio Coronario ++ +
- Disfunción Endotelial ++ +
- Atrofia Cerebral/Lesiones de ++ + +++ +
Sustancia Blanca
- RNM Cardiaca ++ + +++ ++
TRATAMIENTO:
Objetivos Terapéuticos:
• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto riesgo
como:
Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)
DM. (IA)
ERC diabética/no diabetica. (IIaB)
ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)
• Se recomienda PAD <90 mmHg.
• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso
80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).
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Objetivos Terapéuticos:
• En ancianos <80 años, reducir la PAS a 140-150mmHg (IA).
• En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica en
ancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

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Otros Factores de Riesgo, Daño
de Órganos Asintomático o
Enfermedad
Sin otros Factores de Riesgo
1-2 Factores de Riesgo
≥3 Factores de Riesgo
Lesiones subclínicas de Órganos
Diana, ERC 3 o Diabetes no
complicada.
Enfermedad CV, ERC ≥4 o
Diabetes con Daño de Órganos
Diana/Factores de Riesgo
Presión Arterial (mmHg)
Normal Alta HTA Grado 1
PAS 130-139 PAS 140-159
o PAD 85-89 o PAD 90-99
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varios meses
No intervención
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
• Cambios en el Estilo de durante varias semanas
Vida • Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
• Cambios en el Estilo de durante varias semanas
Vida • Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
• Cambios en el Estilo de durante varias semanas
Vida • Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en la dieta durante
• Cambios en el Estilo de varias semanas
Vida • Medicamentos PA objetivo
<140/90
HTA Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
HTA Grado 3
PAS ≥180
o PAD ≥110
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
Recomendaciones Clase Nivel
Inicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión con I A
cualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambios
de estilo de vida.
La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño de I B
Organos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .
El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacientes IIa B
hipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitas
repetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar de
un período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.
En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I A
Tratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menores Iib C
de 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivo
es bien tolerado .
A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico III A
antihipertensivo en PA normal alta.
La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo III A
en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguido
muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.
Modificaciones del Estilo de Vida:
1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres
<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.
2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.
Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas grasas
saturadas.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.
4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.
5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg
Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.
Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.
6) Abandono de tabaquismo.
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Modificaciones del Estilo de Vida:
ALIMENTOS QUE AYUDAN A • Naranjas.
DISMINUIR LA PA: • Piña.
• Frejoles. • Palta.
• Higos secos. • Sandia.
• Espinacas. • Tomate.
• Camote. • Ajo.
• Platano. • Maracuya
• Chicha morada
• Flores de cucardas.
• Perejil
• Guayaba.
Modificaciones del Estilo de Vida:
ALIMENTOS NO PERMITIDOS: • Quesos maduros.
• Sal. • Huevo.
• Embutidos. • Alimentos fritos.
• Bebidas alcohólicas. • Aceitunas.
• Café. • Alimentos encurtidos.
• Mayonesa. • Mariscos.
• Margarina.
• Salsas procesadas.
Inicio del tratamiento farmacológico:
Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA
Grado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IB
Grado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB
Recomendados Si PAS
≥160mmHg (También Si >80 IA
Ancianos años)
Puede considerarse Si PAS 140-
IIbC
159mmHg
Sin tratamiento farmacológico
PA Elevada Normal IIIA
recomendado

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
Selección de Fármacos Antihipertensivos:
• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:
El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su
capacidad en bajar las cifras tensionales per se, independiente del
medicamento empleado
• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes
sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de
los estudios.

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
Selección de Fármacos Antihipertensivos:
5 Grupos Farmacológicos: Inicio o Mantenimiento
• IECA
• ARA II
• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
• Betabloqueadores (BB).
• Calcio Antagonistas.

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
Diuréticos:
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir
PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en
particular.
• Espironolactona:
No existen ensayos randomizado en hipertensos.
Útil en falla cardiaca.
HTA (uso como tercera y cuarta línea).
Calcioantagonistas (CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla
cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI.
• Efecto secundario: Edema Periferico.
Betabloqueadores
• Siguen siendo agentes de primera línea.
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares (vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs
IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición
de DM de novo.
• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y
metoprolol.
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC.
• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.
IECAS/ARA II
• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.
La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y
mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

 Diuréticos Tiazinicos

BB ARA II

Otros Antihipertensivos Calcio Antagonista

 Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.

Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
algunas limitaciones).
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero IECA permanente, sólo los antagonistas del calcio
combinaciones no bien probados.
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
con bloqueadores beta.
combinación.

Combinaciones terapéuticas de preferencia:

Reduce el número de comprimidos diarios.
Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Combinaciones de dosis fijas en un mismo

comprimido:
 Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos
antihipertensivos
Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones

Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Diuréticos (Tiazidas) Gota Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Sindrome Metabolico
Asma Intolerancia a la Glucosa
Beta-Bloqueadores
Bloqueo A-V (Grado 2 o 3) Atletas y pacientes físicamente activos
EPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)
Taquiarritmia
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)
Insuficiencia Cardiaca
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem) Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca
Embarazo
Edema angioneutorico
Inhibidores ECA Mujeres en edad fértil
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Embarazo
ARA II Hiperkalemia Mujeres en edad fértil
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)
Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides
Hiperkalemia
Condición Fármaco

Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II

• Ateroesclerosis Calcio antagonista, IECA

asintomático
• Microalbuminuria IECA, ARA II

• Falla Renal. IECA, ARA II Otros

Evento CV Clínico • Hipertensión Diureticos, Calcio Antagonistas.
sistólica aislada
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo
(anciano)
• IMA previo BB, IECA, ARA II • Síndrome IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.
Metabólico
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los Receptores • Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
Mineralocoticoides
• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.
• Aneurisma Aórtico BB

• Fibrilación Auricular, ARA II, IECA, BB o Antagonista de los

prevención Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular, IECA, ARA II
frecuencia ventricular
• Enfermedad Arterial IECA, Calcio Antagonista
Periférica
SITUACIONES ESPECIALES:
• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios
de Estilo de Vida.
• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de Vida.
• Ancianos ↔ PAS >160mmHg
Meta Terapéutica:
PAS 140-150mmHg (>80 años)
PAS <140mmHg (<80 años)
• Mujeres:
 Efecto de Anovuladores Orales → Escasos Efectos.
 Efecto de Tratamiento Hormonal → No recomendable.
SITUACIONES ESPECIALES:
• Embarazo:
Contraindicado ISRA → Efectos Teratógenos.
Tratamiento ↔ PA >140/90 o HTA Gestacional → Metoldopa, Labetalol y
Nifedipino.
Pre-eclampsia (5-15 años) → Riesgo de HTA, ECOC, Ictus, Eventos Trombo-
Embolicos.
• DM ↔ PAS >140mmHg
Meta Terapéutica: PAS <140 y PAD <85
NO ADMINISTRAR 2 ISRA.
• Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):
Relación con HTA ↔ HTA resistente.
SITUACIONES ESPECIALES:
• Nefropatía Diabética y No Diabética:
Meta terapéutica:
PA <140/90
PAS <130 (Proteinuria Franca)
No se recomienda 2 ISRA.
• ACV/ECOC
Meta terapéutica: PAS <140mmHg
↓HVI → IECA, ARA II, Calcio Antagonista.
TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto
↓LDL <115
• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.
• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%
SEGUIMIENTO:
• Objetivo: • Exámenes Periódicos (c/2 años):
Titular dosis. Filtración Glomerular.
Ver Efectos adversos. Potasio Sérico.
• Visitas: Perfil Lipídico.
Inicio: c/2-4 sem.
Luego: c/3-6 meses.
MEJORA DEL CONTROL DE HTA:
• Barreras:
Inercia clínica → Medico.
Incumplimiento Terapéutico → Paciente.
Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.
MEJORA DE HTA:
• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.
• Nuevas tecnologías de Comunicación.