Historia Clínico-Nutricional

Cd. Juárez, Chih. A ____ de ____________ del 20____

DATOS PERSONALES
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono:
Correo electrónico:
MOTIVO DE LA CONSULTA
Detallar los motivos por lo cual desea un plan nutricional (Reducción-Aumento de peso, control de
enfermedades, embarazo etc)

A continuación llenar el siguiente apartado si alguien de su familia (Abuelos, Padres, hermanos) padecen
algunas de las sig. Enfermedades. Si usted lo padece NO incluirnos
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Enfermedad Si / No Parentesco
Obesidad-Sobrepeso
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Dislipidemias
Cardiopatías
Cáncer
Otras

ESTILO DE VIDA
Si / No Cantidad Frecuencia Tipo
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Actividad Física
Cantidad en act. Física se refiere a tiempo y en alcohol o tabaquismo a cuánto; frecuencia es cuantos días de
la semana. Si realiza actividad física detallar cuanto tiempo dedica a cada actividad (Ejemplo: 15 min en la
caminadora, 30 min con aparatos y pesas con peso moderado y 15 min de nuevo en caminadora)

Hora de levantarse o iniciar actividad:

Hora de acostarse o terminar actividad:
Horas de sueño:

Horario laboral o de escuela:

Qué tipo de actividades realiza ahí: (Mayormente sentado, parado, caminando etc)

L.N Liliana Chaparro

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Síntomas del aparato digestivo
Marcar si padece alguno de los siguientes síntomas
Reflujo___ Estreñimiento ____ Dolor abdominal ____ Diarrea ____ Nauseas ____ Colitis _____

¿Padece alguna enfermedad diagnosticada por el Médico? Sí___ No___

Cuál_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tratamiento y dosis __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de inicio ______________________________________________________________________

HISTORIA ALIMENTARIA
Apetito Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________
Comidas que realiza durante el día
¿Dónde consume sus alimentos?
Horario de Alimentación
Restricción de alimentos (Por alergia o intolerancia )Si___ No___ ¿Cuáles y por qué?

Alimentos que le desagradan

Consume suplementos (vitaminas o proteínas, en caso de ser si adjuntar foto de etiqueta nutricional)
Si___ No___ ¿Cuáles y por qué?
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses? Si___ No___
¿Por qué? ¿Cómo?
¿Ha seguido dietas especiales? Si___ No___ Cuantas Hace cuanto
Cuales
Se apegó a ella Si___ No___ Obtuvo resultados Si___ No___
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso Si___ No___
Cuáles

EVALUACION ANTROPOMETRICA
Peso actual Circ. Cintura
Peso habitual(común) Circ. Cadera
Estatura

Cintura se mide a dos dedos arriba del ombligo, se inhala y al exhalar se toma la medida. Cadera es en la
parte media de los glúteos la más voluminosa.

L.N Liliana Chaparro

 6.5 cm

RECORDATORIO DE 24 HRS5.5 cm

En el siguiente apartado detallar

9.5 cm
TODO lo que consume en un día y horarios, poner de que se compone
cada platillo y en qué cantidad en comparación de la última imagen.

Ejemplo: Desayuno a las 7 am: 2 huevos, ½ tz de espinaca, 1 ccdita de aceite, 2 pz de tortilla de maiz, y 1 tz
de café con 1 Cd de azúcar y 2 Cd de cema.

Ejemplo 2: Caldo de res: 2 tz de verduras cocidas (Zanahoria, repollo), 60 gr de chamberete, 2/3 tz de

arroz frito con 1 Cd de aceite, 3 tortilla de maiz y 2 tz de refresco coca-cola regular.

Hora Hora Hora Hora Hora

Desayuno Media mañana Comida Media tarde Cena

Medidas caseras
Tz= Taza Cd= Cucharada
Pz= Pieza Ccdita= Cucharadita
Reb= Rebanada

1 taza= 16 cd ⅓ tz= 5 cd o 16 ccditas

½ tz= 8 cd o 24 ccditas ¼ tz= 4 cd o 12 ccditas

L.N Liliana Chaparro