SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE

ZACATECAS
EDUCACIÓN ESPECIAL, REG. 10 ZONA 02
USAER “HELEN ADAMS KELLER”
CLAVE: 32FUA0054C
CICLO ESCOLAR 2021-2022

HOJA DE DERIVACIÓN AL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL

Nombre del alumno:

Escuela: Grado:

Fecha:

Estrategias utilizadas para atender la dificultad:

I. Especificar cuál es la dificultad o problema que presenta el alumno (a) marcando con una X.

1. Dificultades en el contexto áulico: 2. Dificultades en el contexto escolar:

o Presenta indisciplina o Llega tarde a la escuela

o No respeta normas y límites o Hay inasistencia a la escuela

o Presenta dificultades para integrarse al grupo o No cumple con sus tareas

o Actividades de agresión física o verbal o No llega desayunado ni lleva lonche a la escuela

o Tendencia a la mentira y robo o No presenta higiene personal

o Postura desafiante o Otra

o Otra ¿cuál?

3. DIFICULTADES EN EL CONTEXTO FAMILIAR: 4. Otras dificultades:

o Los padres no se hacen cargo de su

responsabilidad

o Pasa mucho tiempo en la calle

o Hay abuso de sustancias tóxicas

o Existe abuso sexual

o No hay una alimentación balanceada

o Existe una situación médica que requiere

atención ¿Cuál?_______________________

o Está medicado

o Nombre del medicamento

______________________________

Dosis _________________________

o Requiere rehabilitación

o ¿De qué tipo?__________________

II. Descripción de la situación.

¿De qué manera la dificultad que presenta afecta su proceso educativo?

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Expectativas que se tiene de la derivación.

NOMBRE Y FIRMA DEL MAESTRO DE APOYO