ENTREVISTA Y ANAMNESIS PSICOLOGICA INTEGRAL

DR. PETRONILO RIOS CRUZ JVPP 2927

I. DATOS GENERALES
Nombre completo del paciente: _____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Religión: ____________________________ sexo: _____________ edad. ___________________
Escolaridad. _________________________ Ocupación. __________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________________
Nombre de la madre. ______________________________________________________________
Hermanos: __________ lugar que ocupa: _____________________________________________
Parientes fallecidos. ______________________________________________________________
Estado civil________________ nombre del cónyuge. ____________________________________
No. De hijos. ________ Hembras. _______ Varones. _______________

II. ANTECEDENTES
1.1 De los padres:

A. Casados: _____ civil: _____ religioso: _____ juntos: _____ separados. _____ No de hijos:
______
B. Historia familiar

¿Cómo está constituida la familia? Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situación socioeconómica y cultural de la familia. Rol del sujeto en la familia. Relación de los
miembros entre sí. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién
y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del
sujeto.

C. GENOGRAMA (OPCIONAL) Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

1.2. Del paciente:

Fue deseado: _______ era del sexo esperado: ________ embarazo a término: _________________
Parto normal: _______ lloró: ______ alimentación: pecho _____ pacha: ________ otro: _________
Motricidad: edad de gateo: ________ edad de sentarse: ________ edad de caminar:
_____________
Control de esfínteres: ________ enfermedades padecidas.
___________________________________
Hospitalización: ______ motivos:
______________________________________________________
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Intervenciones quirúrgicas: __________________________________________________________

Accidentes: ______ tipo: __________________________ área alimenticia: come a la hora_______
Los tres tiempo: ____ comidas entre horarios: _______ comidas
preferidas______________________ bebidas preferidas.
______________________________horario de descanso: diurno_____________
Nocturno: __________________________ sueño interrumpido: ______ mastica: dormido: _____
enuresis: _____ ecopresis: _____ se levanta dormido: _______edad en la que dejó de hacerse pipí
en cama o ropa _________ hace ejercicios: _________

III. DIAGNÓSTIO DESCRIPTIVO

a) Capacidad intelectual:

Aprendizaje: _________________________ Repitió grado alguna vez: ________ha reprobado

materia: _____en qué nivel: continuo el proceso: ______ cortó el proceso: ________________
Lenguaje que predomina: comprensivo____ expresivo: _____ percepción interior: ______________
Percepción exterior: _________ pensamiento lógico: ______ coherencia: _______ memoria a largo
plazo: _____ a mediano plazo: ______ corto plazo: ______ atención normal: ___________________
Problemas de conducta: _______________________________________ área social: ____________
Relación con los padres: fuerte. _____ débil: _____ cortada: ______ con los hermanos: fuerte:
_____
Débil: _______ cortada: ________
Relaciones con los amigos: __________________________________________________________
Relación con los compañeros: ________________________________________________________
Área volitiva: estudio: _______ juego: ______ trabajo: ______

IV. ETAPAS DEL DESARROLLO

A- Personales no patológicos Son todos los antecedentes no patológicos de la persona
como:
1. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con
otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.
2. Desarrollo psicosocial. Abarca las historia de su escolaridad, colegios,
amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,
extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.
3. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades
sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.
4. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades,
intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial
de estar casado.
5. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia,
juegos sexuales, actitud.
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6. de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta,

noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

V. PATOLOGIAS
B. Personales Patológicos Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el
paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:
1. Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
2. Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta
del sujeto al tratamiento.
3. Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

VI. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

D. Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el

aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el
nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su
funcionamiento actual.
E. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
F. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede
ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria).
Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias).

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A- Descripción General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
4. Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.)
5. Humor, sentimientos y afecto
a. Humor (lo referido a su estado de ánimo).
b. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
c. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
6. Alteraciones perceptivas
a. Alusinaciones o ilusiones.
b. Despersonalización y desrealización.
7. Proceso del pensamiento
a. Curso del pensamiento
b. Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
c. Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones,
etc.).
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d. Contenido del pensamiento. Preocupaciones (que más maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia,
pensamiento abstracto. Información e inteligencia. Cálculo, conocimientos
generales, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentración.
8. Orientación
a. Tiempo. b. Lugar. c. Persona.
9. Memoria a. Remota (años). b. pasado reciente (meses). c. Memoria reciente
(días).
d. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
10. Control de impulsos. Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles,
afectuosos, de temor, culpa y sexuales.
11. Juicio crítico. Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
12. Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
13. Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.
14. Insight. Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
15. Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
16. ConfiabilidadImpresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del
paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree
que hay en lo expuesto.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Exámen físico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL (OPCIONAL)

EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. Problemas médicos.

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
XI. PRONÓSTICO
XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
XIII. NOTAS EVOLUTIVAS
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XIV. FIRMAS
XV. CONCLUSION DIAGNOSTICA U OBSERVACIONES ADICIONALES

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INFORME ABREVIADO PARA RECURSOS HUMANOS

DATOS GENERALES
Nombre completo: _____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Religión: ____________________________ sexo: _____________ edad. ___________________
Escolaridad. _________________________ Ocupación. __________________________________
Estado civil________________ nombre del cónyuge. ____________________________________
No. De hijos. ________ Hembras. _______ Varones. _______________
Conformación familiar:
_______________________________________________________________
Parientes fallecidos. ______________________________________________________________

A) Resultados de la observación y entrevista

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________
B) Resultados cuantitativos de los test.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
C) Interpretación y análisis de los test
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