GUIA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA ADULTOS

HOSPITALIZADOS

INSTRUCTIVO

1) Datos Personales: completar según corresponda.

2) Momento de la Recolección de los datos: especificar en relación a la

internación del adulto. Ejemplo: primer día de internación, 4to día de
postoperatorio.

3) Motivo de Internación: Narrarlo, en párrafo breve, según lo explicite el

paciente y/o acompañante.

4) Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica: especificar, en caso de

tratamiento quirúrgico citar brevemente el protocolo quirúrgico
correspondiente.

5) Primera impresión: Breve síntesis de la apreciación personal sobre el

sujeto de la atención (aspectos físicos, emocionales, relación familiar,
otros) que le llamaron la atención. Ej: sujeto triste, adelgazado, se
encentra solo, con el torso descubierto, desaliñado, impresiona
abandonado y dolorido.

6) Factores de riesgo: enunciar según corresponda.

 Biológicos: Ej: Adulto mayor, adulto joven. Gastritis. Problemas

crónicos de salud: diabetes, artritis, artrosis.
 Ambientales: Ej: abastecimiento deficiente de agua. Tipo de
vivienda, riesgo de contaminación ambiental.
 De comportamiento: Ej: fuma, conducta sexual, automedicación.
 Relacionado con atención de salud: Falta de control médico
periódico. Experiencia previa de internación. Plan de vacunación
antitetánica incompleta. Abandono de tratamiento. Sin cobertura
social. Accesibilidad al efector (geográfica, económica, entrega
de turnos, de organización.
 Socio/culturales: escolaridad, creencias y valores. Déficit de
conocimientos de su situación actual.
 Económicos: tipo de trabajo, bajos ingresos.

7) Medicamentos que toma en su hogar: especificar Aquella

medicación que relata el paciente y /o acompañante que tiene indicada
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 y además incluir la automedicación. Aclarar si respeta la dosis y
horarios de la medicación indicada.

8) Recordar que se deben presentar los datos obtenidos en el momento

del contacto con el paciente y familia.

NECESIDADES BIOLOGICAS

A) Aseo e Integridad de los tegumentos:

 Piel: describir características de la Piel: limpieza, integridad,

hidratación, coloración, temperatura, turgencia. Si hay
alteraciones señalar tipo y localización.
 Mucosas y apéndices: describir lo observado en las muosas
bucal, labios, lengua, encías, dientes, cabellos.
 Tratamientos: citar los tratamientos indicados para las
alteraciones detectadas.

B) Oxigenación:

 Respiración: Ej. 24 x minuto, superficial, rítmica.

 Auscultación pulmonar: aclarar presencia o ausencia de ruidos
(especificar que ruidos), consignar también la entrada de aire.
 Tipo de Tórax.
 Expansión torácica.
 Disnea: cuando?
 Tos: característica.
 Drenajes torácicos: ubicación, características del drenado.
 Incisiones en la región torácica.
 Posición que adopta.
 Cianosis: dónde.
 Utilización de músculos accesorios.
 Choque de punta: palpe, ubique y ausculte.
 Frecuencia cardíaca: cifra y ritmo.
 Pulso radial: características.
 Pulsos periféricos
 Tensión Arterial.
 Dolor precordial: características, se irradia?. Score del dolor:10/10
 Tiempo de llenado capilar.
 Accesos vasculares.
 Ingurgitación yugular.

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  Signos neurocirculatorios: Ej: palidez, dolor (localización), alteraciones
motoras (paresia, parestesias)
 Exámenes complementarios: ecodoppler, ECG, etc.
 Tratamientos: ARM, broncodilatadores, inotrópicos.
 Métodos de control: oximetría.

C) Nutrición:

 Piezas dentarias: completas e incompletas.

 Masticación/deglución.
 Ingesta diaria.
 Otras manifestaciones: náuseas, vómitos, dispepsias, rechazo a dieta
indicada, intolerancia a algún alimento.
 Drenajes: relacionados al aparato digestivo.
 Incisiones.
 Exámenes complementarios. Los que tengan relación con la nutrición.
 Tratamientos: farmacológicos, dietoterápicos, quirúrgicos.

D) Eliminación:

Intestinal:

 Características del abdomen: observación: forma, color, irrigación.

Auscultación: presencia de RHA. Palpación: tensión, defensa, dolor.
 Características de la defecación y materia fecal: acto doloroso, heces
blandas (cuantificar líquidos). Indicar Frecuencia en 24 horas.
 Drenajes: donde, de qué tipo, débito, características.
 Incisiones.
 Exámenes complementarios: citar aquellos resultados de la situación
actual, que tengan relación con la eliminación intestinal. Nombrar
estudios diagnósticos, resultados si hubiera y las indicaciones en
relación a dicho estudio.
 Tratamientos: especificar tratamientos farmacológico, dietoterápicos,
quirúrgicos, radiactivo. Antidiarreicos, laxantes, antibióticos,
dietoterapia, ostomías, otros.

Urinaria:

 Características de la micción y diuresis.

 Drenajes
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  Incisión.
 Exámenes complementarios.
 Tratamientos.
 Medidas de control: sonda vesical, flujo urinario horario, tiras reactivas.

E) Sensopercepción:

Estado de conciencia:

 Estado de conciencia en menos: escala de Glasgow. Indicar el puntaje

de cada uno de sus indicadores.
 Estado de conciencia en más: excitación psicomotriz, paciente inquieto,
irritable, alteración de la atención, delirio.
 Memoria: recuerda acontecimientos recientes y pasados. Retrógrada:
acontecimientos pasados (ej. Recuerda donde nació pero no cuando
ingreso al hospital), Anterógrada ( ej: recuerda lo inmediato pero no lo
pasado. Amnesia lacunar.

Sentidos:

Ojos y agudeza visual:

 Estructuras externas: describir sus características y/o alteraciones. Ej:

oclusión palpebral total, enrojecimiento de las conjuntivas, edema
periorbitario, inflamación de folículo piloso.
 Pupilas: simetría, tamaño, reacción a la luz.
 Reflejos corneales en cada ojo.
 Agudeza visual.
 Relación de síntomas con actividades específicas: tiempo de aparición,
duración, alivio.
 Movimientos oculares.

Oídos y audición:

 Describir alteraciones si las hay.

 Presencia de secreciones, dolor y acúfenos: características.
 Agudeza auditiva: apreciar en ambos oídos.

Nariz y olfato:

 Describir forma, permeabilidad, exudados.

 Mucosa: color, dolor, lesiones.
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  Alteraciones del olfato.

Lengua y gusto:

 Lengua: se valora simetría, tamaño, movimiento, humedad e

integridad.
 Gusto: reconocimiento de los sabores dulce, salado y ácido.

F) Actividad:

 Ejemplo: deambula con ayuda, utiliza bastón.

 Limitaciones motoras: hemiplejía izquierda, amputación infrapatelar
derecha.
 Existencia de problemas de salud que limitan su actividad: disnea,
edema generalizado, etc.
 Restricciones para realizar ejercicios: tipo de restricción.
 Drenajes: tipo, características.
 Incisiones.
 Exámenes complementarios: ej: electromiografía.
 Tratamientos: ansiolíticos, hipnóticos.

G) Reposo y Sueño:

 Posición adoptada por el usuario en la cama.

 Posición indicada.
 Patrón habitual de sueño.
 Dificultad para dormir por la noche: causas: ruidos, olores???
 Tratamientos

NECESIDADES PSICOSOCIALES

A) Comunicación: es el proceso por el cual nos relacionamos como

personas y condicionamos nuestra conducta:
 Expresión facial: ceño fruncido, sonrisa, mira o no a los ojos, ríe,
llora, etc.
 Características: verbal, no verbal, responde con monosílabos.
 Postura: ésta se observará en toda la entrevista: tenso, relajado,
cambios durante la entrevista, encoge hombros, afirmación o
negación con la cabeza, mueve sus manos, agresividad gestual.

B) Afecto: es la base del psiquismo, es la vida afectiva del sujeto.

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  Expresa sentirse: ………….señale aquellas opciones mas
aproximadas.

C) Pertenencia: es la unidad vincular o grupal, en un proceso de mutua

representación interna en donde nos identificamos con el otro.
 Expresa entrañar a familiares, amigos, su casa.
 No habla con otros pacientes, se comunica precariamente con el
equipo de salud.

D) Socialización: es el cumplir un rol social, organizar experiencias con

los demás.
 Habla de un trabajo, teme perderlo.
 Se siente solo, aburrido, indiferente.

E) Aprendizaje: es la modificación más o menos estable de pautas de

conductas.
 Le gusta aprender cosas nuevas: en relación con su problema de
salud actual o medidas preventivas.
 Creencias y valores respecto a salud y enfermedad: respecto a la
religión, conductas saludables o insanas que favorecen el
mantenimiento de la salud.

F) Seguridad: es el logro de la homeostasis dinámica del sujeto. Es el

equilibrio y organización de la personalidad.
 Expresa miedos.
 Duda de la atención o confía en su recuperación.

Valoración del referente familiar o cuidadores de Adulto Hospitalizado

 Personas responsables.
 Conocimientos sobre la enfermedad del paciente: causas, diagnóstico,
tratamiento, evolución.
 Rol de cada uno de los integrantes de la familia.
 Ayuda entre sus miembros.
 Buscan recursos extra familiares: grupos de autoayuda, trabajadoras
sociales, voluntarios, grupos religiosos, etc.
 Expresan sus sentimientos.
 Buscan información o ayuda: de quién?
 Aceptan información: ídem.

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 GUIA DE RECOLECCION DE DATOS PARA ADULTOS
HOSPITALIZADOS

1) Datos Personales:

Nombre y Apellido del

Paciente:……………………………………………………………………….
Edad:...............................................................
Institución:…………………………………………… Servicio:……………..
Nro de cama:…………………………….
Estaco civil:…………………………
Peso Habitual:…………………………….Talla:……………………………...
Fecha y Hora de Ingreso:……………………………………………………..
Experiencia de hospitalización previa: SI…..................No…....................
Escolaridad:…………………………………………………………..
Fecha de recolección de datos:……………………………………………..
Grupo de convivencia:……………………………………………………….
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACION
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Personas con las que tiene mas afinidad o recibe apoyo:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Momento de la recolección de datos:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
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 3) Motivo de Internación:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
4) Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5) Primera Impresión:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6) Factores de riesgo:
Biológicos:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Ambientales:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
De Comportamiento:………………………………………………………
…............……………………………………………………………………
Relacionados con Atención de Salud:……………………………………
……………………………………………………………………………….
Socioculturales:……………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Económico: ……………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………….
7) Medicamentos que utiliza en su hogar:
……………………………………………………………………………..

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……………………………………………………………………………..
8) Situación Actual:
 Necesidades Biológicas
a) Aseo e integridad de los tegumentos:
 Características de piel, mucosas e integridad de los
tegumentos:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
 Incisiones: Localización:
Características:
 Edemas: Localización:
 Temperatura corporal: axilar:……………..rectal:…………….
 Dispone de muda de ropa:…………………
 Dispone de elementos de higiene……………….
 Puede realizarlo: por sí mismo……….
Con ayuda……..imposibilitado……………..
 Exámenes complementarios:
 Tratamientos:
 Métodos de control:

b) Oxigenación
 Respiración Frecuencia:……….. Profundidad:………..
Ritmo:……….. Auscultación Pulmonar:………………
 Tipo de Torax:………………. Expansión Torácica………….
 Disnea si ( ) no ( ) Tipo:……………………………..
 Posición que adopta:………………………
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  Cianosis: si ( ) no ( ) Localización:………
 Utilización de músculos accesorios: si ( ) no ( )
 Aleteo nasal: si ( ) no ( )
 Presencia de secreciones: si ( ) no ( ) Localización….
 Características……………………………………………….
 Tos………………… Tipo:…………………………………
 Drenajes:……………………………………………………
 Choque de punta:
 Frecuencia cardíaca:…………… Ritmo:……………….
 Pulso radial:……………………. Características:…………….
 Tensión arterial:………………………………………………..
 Dolor:……………..Localización………….Características………
…………………..
 Pulsos Periféricos: Femoral: si ( ) no ( )
Poplíteo: si ( ) no ( )
Tibial Posterior: si ( ) no ( )
Pedio: si ( ) no ( )
Carotídeo: si ( ) no ( )
 Tiempo de llenado capilar:………………………………..
 Ingurgitación venosa:…………………………………
 Acceso vasculares………….
Fecha de colocación:…………………………………
Tipo:…………………………..
Ubicación:………………………………………..
Finalidad:…………………………………………….
 Signos neurocirculatorios:
Palidez:………………………….. Cianosis:……………………..

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 Dolor:……………………Localización:…………………………..
Características:…………………………………………………..
Hiperestesia:………………Hipoestesia:……………Anestesia:
Alteraciones motoras:………………………………………………
 Exámenes complementarios:……………………………………
………………………………………………………………………
 Tratamientos:……………………………………………………
……………………………………………………………………..
 Métodos de Control:……………………………………………
………………………………………………………………………

c) Nutrición:
 Peso actual:
 Piezas dentarias:
 Deglución:
 Apetito: ……. Conservado:……. Alterado:…..
 Ingesta diaria:
 Ingiere: por si mismo:
Ingiere con ayuda:
Imposibilitado:
 Otras manifestaciones:
 Drenajes:……………………………………………
 Incisiones: Localización:……………………….
Características……………………………………..
 Exámenes complementarios:……………………..
………………………………………………………………..
 Tratamientos:……………………………………………
………………………………………………………………..
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  Métodos de control:………………………………………
…………………………………………………………………..

d) Eliminación
Intestinal:
 Hábito defecatorio habitual:
 Fecha de última deposición:
 Factores que pueden afectar su patrón de eliminación
intestinal actual.
 Control de esfínteres: si ( ) no ( )
 Características del abdomen:……………………………
………………………………………………………………….
 Ruidos hidroaereos:
presentes:…………ausentes:……………
 Eliminación de gases:
 Características de la defecación y materia fecal:
 Drenajes:……………………………………….
 Incisión:
Localización……………………………..Características…
……………………………………………………..
 Exámenes complementarios:………………………………
……………………………………………………………………
 Tratamientos:…………………………………………………
……………………………………………………….

Urinaria:
 Hábito miccional habitual:…………………………
 Última micción:……………………………………..
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  Factores que pueden afectar su patrón de eliminación
urinaria actual:………………………………………..
 Control de esfínteres:…………………………………..
 Diuresis:………………………………………………..
 Características de la micción y diuresis:……………….
………………………………………………………………..
 Incisión:
Localización………………………..Caractarísticas:……
………………………………………………………….
 Exámenes complementarios:………………………………
 Tratamientos:……………………………………………..
…………………………………………………………………
 Métodos de control:……………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
e) Sensopercepción:
 Estado de conciencia: alerta: si ( ) no ( )
Alteraciones en más: Excitación psicomotriz ( )
Delirio: ( )
Alteraciones en Menos: Apertura de los ojos: ( )
Respuesta verbal: ( ) Respuesta motora: ( )
 Memoria: retrógrada ( ) Anterógrada ( ) Ambas ( )
 Sentidos:
Ojos y agudeza visual:
 Estructuras oculares:
pestañas………párpados………conjuntivas………
glándula lagrimal:……………………………………
 Escleróticas……………córneas……………..iris…………..
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 Pupilas tamaño: D ( ) I ( )
Forma: D( ) I( )
Reflejos Cornéales: D ( ) I ( )
Reflejos pupilares: D ( ) I ( )
 Agudeza visual: uso de lentes - aéreos – contacto
Dolor:…… Fotofobia:………..Prurito:………Lagrimeo:..
Visión borrosa……. Enrojecimiento:…………
Relación de síntomas con actividades específicas:……
………………………………………………………………..
Tiempo de aparición ( ) Duración ( ) Alivio ( )
Movimientos Oculares…………………………………….

Oídos y audición:
Secreciones:……………………………Dolor:……………………..
Acúfenos…………………….. Agudeza auditiva: D ( ) I( )
Nariz y olfato:
Estructura: Tabique nasal:…………………mucosas:……………………….
Secreciones:………………………Olfato:………………………………………..
Lengua:…………………………. Gusto:………………………………………
Características:……………………………………………………………………..
f) Actividad:
 Deambula: por si mismo – con ayuda – imposibilitado.
 Limitaciones motoras:……………………..
 Existencia del problema actual de salud que limita su actividad:…...
…………………………………………………………………………………
 Movilización en cama: Por si mismo – Con ayuda – Imposibilitado
 Restricciones para realizar ejercicios:
 Drenajes: Si ( ) No ( ) Tipo:…………………………..
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  Características del materia drenado:………………………………
 Incisiones:……………………………………………….
 Exámenes complementarios:………………………………
 Tratamientos:…………………………………………………..

g) Reposo y sueño:
 Posición adoptada por el usuario en cama…………..
 Posición indicada:………………………………………
 Se siente cómodo: Si…( ) No ( )
 Patrón habitual de sueño.
 Dificultad para dormir por la noche? Si….. No….. Por qué?....
 Tratamientos:……………………………………

 Necesidades Psicosociales:

A) Comunicación:
 Expresión facial:…………………………………….
 Comunicación, características:…………………………………………….
 Postura:……………………………………………………………………..
B) Afecto
 Recibe visitas:…………………………………
 Expresa sentirse…………………………….. con qué lo relaciona…
……………………………………………………………………………..
 Triste.
 Tranquilo:
 Culpable:
 Enojado:

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  Feliz:
 Nervioso:
 Otros:
C) Pertenencia: Expresa sentirse con la hospitalización:
 Satisfecho.
 Abandonado.
 Aislado.
 Con miedo.
 Extraña sus cosas.
 Acompañado.
 Vive solo.
 Tiene amigos.
 Rol en la estructura familiar.
D) Socialización: Dice sentirse:
 Aburrido.
 Solo.
 Con deseos de realizar actividades.
 Sin deseos de hablar o de realizar tareas.
 Se relaciona con otros usuarios hospitalizados.
E) Aprendizaje:
 Escolaridad.
 Desea saber sobre su enfermedad.
 Se niega al tratamiento.
 Le gusta aprender cosas nuevas.
 No desea aprender.
 Posee conocimientos sobre su problema.
 Abandonó tratamientos.

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  Confía en ele equipo que lo atiende.
 No acepta indicaciones.
 No entiende lo que se le explica.
 Otros factores que favorecen u obstaculizan el autocuidado.
F) Seguridad:
 Expresa miedo a sentir dolor.
 Expresa miedo a la muerte.
 Expresa miedo a quedar con discapacidad.
 Miedo a perder su trabajo.
 Siente que su enfermedad es incurable.
 Duda de la atención que se le brinda: Enfermería. Médicos. Otros.
 Miedo a perder su independencia.
 Dice estar preocupado por:………………..
 Expresa dificultad para tomar decisiones…………………………..
 Respuestas a las condiciones ambientales y de la
unidad:………………………………………………………
 Otros:……………………………………………………………………

VALORACION DE REFERENTE FAMILIA O CUIDADORES DEL

USUARIO HOSPITALIZADO
Nombres Parentesco Edad Actividad

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  Experiencias previas de cuidar a personas hospitalizadas:
 Estado de salud de los responsables cuidadores:
 Creencias y valores respecto a salud y enfermedad:
 Conocimientos que poseen:
 Expresan haber recibido información:
 Buscan información o ayuda:
 Aceptan información o ayuda:
 Buscan recursos extra familiares:
 Relación vincular con el usuario y familia:
 Ayuda entre sus miembros:
 Integrantes que toman las decisiones:
 Respuestas del referente familiar o cuidador: Expresan:
Confianza, interés, preocupación, búsqueda, aceptación, seguridad,
participación, objetividad, humor.
O Expresan: enojo, apatía, aislamiento, agresión, negación, evasión,
tristeza, lástima, autoritarismo, abandono, amenaza, temor.

Guía de Recolección de datos, recopilación de la Cátedra de Enfermería en

la Atención del Adulto y Anciano II, Carrera Licenciatura en Enfermería,
Universidad Nacional de Rosario, 2006
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