FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA ENFERMERIA 2021

GUIA DEL PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE

a) Nombre y Apellidos M.P.C

b) Edad
c) Sexo
d) Estado civil
e) Sala
f) Cama
g) Procedencia
h) Grado de instrucción
i) Ocupación
j) Religión
k) Fecha de admisión
l) Diagnostico médico de ingreso (colocar fecha)
m) Diagnostico medico actual (colocar fecha)
n) Intervención quirúrgica actual (colocar fecha)
o) Historia clínica de enfermería y examen físico

Perfil del paciente: Informe breve del paciente

Motivo de consulta: Descripción de los síntomas del paciente, haciendo constar el comienzo, la
localización, la duración, la calidad, la intensidad.
Historia clínica anterior: Resumen del estado de salud, que comprende enfermedades graves y
leves, excluyendo las propias de la infancia, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas
anteriores, accidentes o lesiones graves.
Antecedentes familiares: Información, sobre los miembros de la familia y sus y hábitos de
salud haciendo constar: edad, sexo y estado de salud de los que viven; edad, sexo y causa de la
muerte de los fallecidos; antecedentes familiares en cuanto a cáncer, enfermedades
cardiovasculares, hipertensión, epilepsia, enfermedades renales, diabetes, artritis, tuberculosis,
etc.
Examen físico: Por el estudiante de enfermería.

p) Fecha de valoración por el estudiante.

II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

A.- Definición, Fisiopatología, Signos y Síntomas, Tratamiento y Pronóstico.

B.- Descripción breve de la cirugía que ha tenido en esta internación (protocolo
Operatorio de la historia clínica o de bibliografía).
C.- Descripción de signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital y si
actualmente difieren (hacer listas separadas de signos y síntomas, incluir fechas).
D.- Indicar la bibliografía utilizada (según formato y revise como mínimo cuatro libros)
Apellido y nombre del autor, Título de la obra subrayado; Pais, Editorial, Año y
Página.

III.- PLAN MEDICO ACTUAL.

A.- Indicaciones médicas de ingreso.

B.- Indicaciones medicas actuales (especificar fechas)

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C.- Usar hoja de medicación.
D.- Lista de cuidados generales de enfermería relacionado a la patología (s)

IV.- VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(GORDON).

A.- PERCEPCION DE SALUD-MANEJO DE SITUACION DE SALUD.

1. Estado general de salud (luego de una evaluación general, determinar a simple vista el estado
actual de salud del paciente).
2. Uso de alcohol, tabaco, otras drogas (especificar tipo y frecuencia del uso de estos, respecto a
drogas no solamente tomar en cuenta los estupefacientes).
3. Alergias.
4. Medidas preventivas de salud (cumplimientos con vacunas, control medico anual examen
físico, auto examen de mamas, etc.)
5. Preocupación expresada sobre su estado de salud e internación.
6. Seguridad: ¿Tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta necesidad en forma
independiente?
- Orientación, hacer referencia a la orientación en cuanto al espacio físico, riesgo de
caerse de la cama o silla.
- Inestabilidad al caminar.
- Recibe medicamentos que altere su nivel de conciencia como ser tranquilizantes,
sedantes, hipnoanalgésicos, analgésicos u otros.
- Resistencia a la infección - ¿tiene algún problema que requiere aislamiento asepsia
quirúrgica?
- Recibe oxigeno
- ¿Está en un ambiente seguro? ¿puede alcanzar lo que necesita?
- ¿Requiere supervisión para fumar?
- Otras observaciones.

ENUNCIE TRES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

B.- PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO

1. Higiene e integridad cutánea.

- Apariencia general de la piel, solución de continuidad, color, turgencia,
pigmentación, erupciones.
- Pelo – descripción.
- Uñas – condición.
2. Estado nutricional.
- Talla y peso actual: en relación a edad, sexo, actividad, especificar si hay pérdida o
aumento, el tiempo o si es antes o durante la enfermedad u hospitalización.
- Apetito – cambios.
- Dieta normal: descripción de lo que come usualmente; preferencias, influencia de los
factores culturales, económicos, religiosos, etc.
- Condición de la cavidad oral: dentadura, encías, lengua, membranas mucosas.
- Averiguar sobre la disfagia, masticación, nauseas y vómitos.
- Otras observaciones.
3. Líquidos y electrolitos.
- Control de líquidos – ingreso adecuado.
- Signos y síntomas de deshidratación (sed, oliguria, turgor de piel, pulso, sequedad de
mucosa oral y lengua).

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- Otras pérdidas (fiebre, diarrea, heridas abiertas y extensas, vómitos, diaforesis,
drenajes, sondas, etc.)
- Recibe diuréticos, presenta edemas por retención hídrica, aumento de peso por la
misma razón.
- Si tiene análisis de electrolitos, copie, y relacione con valores normales y patología o
sintomatología.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA.

C.- PATRON DE ELIMINACION

1. Intestinal.
- Hábitos normales: constipación, diarrea.
- Flatulencia dolor, anormalidades en deposiciones.
- Incontinencia; otros problemas- uso de laxantes, enema.
2. Urinario.
- Patrón normal, valorara si hay poliquiuria, oliguria, anuria, retención, disuria.
- Incontinencia, características de la orina.
- Uso de sondas – ayuda para ir al baño.
- Infección y otros problemas.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

D.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

1. Valoración cardiopulmonar.
- Temperatura corporal (siente frío, calor). Temperatura oral, recial, axilar o invasivas.
- Pulso – frecuencia, ritmo fuerza. Anotar frecuencia cardiaca (pulso apical).
- Presión arterial (variación de lo más alto a más bajo; en reposo, parado o sentado).
- Respiración. Frecuencia, ritmo (especificar anormalidades), profundidad; respira por
la boca, disnea, ortopnea, ¿requiere de oxigeno o ventilación mecánica? Presenta
cianosis.
- Tos – tipo, características, congestión pulmonar, bronco espasmos.
- Traqueotomía.
2. Capacidad motora.
- Grado de movilidad, reposo absoluto, relativo, ambulatorio y/o necesita ayuda para
deambular: muletas, silla de ruedas, andador, otra persona, requiere rehabilitación,
tipo y donde.
- Ejercicios activos, pasivos, isotónicos, isométricos.
- Valorar tono muscular, presencia de contracturas, espasmos.
- Equilibrio: debilidad muscular, parálisis, pérdida de miembros, prótesis.
3. Actividad de diversión intereses, obvies.
4. ¿Hay déficit de auto cuidado? (alimentarse, vestirse, higiene).
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNÓSTICOS.

E.- PATRON SUEÑO – DESCANSO

1. Horas de descanso en 24 horas: mañana, tarde (siesta), noche.

2. ¿Requiere sedante, tranquilizante, otras medidas para poder dormir?
3. factores ambientales en el descanso.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS.

F.- PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

1. Sensorial.
- Nivel de conciencia alerto, letárgico obnubilado, estupor, en coma.

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- Orientación en tiempo, lugar y persona, confusión, pérdida de memoria.
- Dolor (describir las características).
- Percepción sensorial: audición, visión, uso de lentes o prótesis.
- Comunicación verbal, dificultad, impedimento, acacia.
- Táctil: perdida o disminución, parestesia o anestesia.
- Gusto, olfato, anormalidades.
2. Alteración en procesos mentales (pensamiento, memoria) alucinaciones, delirios.
3. Atención: capacidad de concentración, comprobación de la realidad.
4. historia de problemas emocionales o psiquiátricos.
5. conocimiento del proceso de enfermedad Dx medico, plan de cuidados, medicamentos,
dieta, ejercicios, plan de rehabilitación.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS.

G.- PATRON DE AUTO PERCEPCION Y AUTOCONCEPCION.

1. Necesidades psicosociales.
2. Estado emocional: reacciones emocionales, ansiedad, miedo, ira, agresividad, depresión,
aislamiento, llanto, expresiones faciales, ademanes, lenguaje corporal.
3. Efecto de la enfermedad en el auto concepto imagen corporal, identidad personal,
crecimiento y desarrollo.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

H.- PATRON DE RELACION CON EL ROL.

1. Relaciones interpersonales.
- Capacidad de relacionarse con los demás: miembros de su familia, otros pacientes,
miembros del equipo de salud.
- Habilidad de expresión: comunicativo, espontáneo, abierto, reservado, cerrado,
manipulativo.
- Otras características.
2. descripción de la conducta del paciente y la familia: ansiedad, indiferencia, hostilidad,
agresividad, interés, colaboración.
3. cambios o pérdidas personales o familiares: miembros de familia, pertenencias, trabajo por
efecto de la enfermedad o cirugía.
4. cambio de rol como padre o madre: relación con los hijos si aplica.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

I.- PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL.

Alteraciones en el sistema reproductivo, en el pasado o presente.
Amenaza a la sexualidad mediante la internación uso de baño con otras personas, sondas, aseo
personal que no puede realizar.
Actitud hacia su propia sexualidad: como habla de su esposa o esposo.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS DE ENFEMERIA.

J.- PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS SITUACIONES DE ESTRÉS.

-Relación de clientes y su familia a la enfermedad, como esta adaptado a su estado de

salud, negación, ira, hostilidad, tristeza, depresión, aceptación.
- Causas de estrés en el pasado – forma habitual de afrontar estas situaciones.
- Reacción de la familia respecto a la enfermedad, tratamiento, atención de enfermería,
internación.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

K.- PATRON DE CREENCIAS Y VALORES.

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-Como manifiesta sus valores.

-Espiritual: comunica verbal o no verbalmente su interés o necesidad de religión.
-Pide o usa la Biblia, rosario, oraciones, responde al deseo de otros de hacer oración
solicita hablar con el sacerdote, pastor u otra persona que pueda responder a sus
necesidades espirituales.
- La religión es una manera de afrontar la amenaza que es su enfermedad, diagnostico
o limitaciones impuestos por ello que piensa de la muerte, comunica sus temores o
preocupaciones.
INDIQUE POR LO MENOS CINCO DIAGNOSTICOS DE ENFE

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PLAN DE CUIDADOS DIARIOS

Nombre del paciente……………………...... Sala………… Cama…….. Dx……………………… Fecha……………………..

VALORACION DX. DE EN FERMERIA OBJETIVO INTERVENCION EVALUACIÓN

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PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS / PRUEBAS MOTIVO DE LA PRUEBA

VALORES NORMALES RESULTADOS COMENTARIO
Indique la fecha (Análisis de laboratorio) (Relacionar el resultado con el
valor normal y Dx del paciente)

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 EXAMEN FISICO
Objetivos de la valoración física
 Reunir datos basales sobre la salud del paciente.
 Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia de enfermería
(Anamnesis)
 Confirmar e identificar diagnósticos.
 Evaluar resultados fisiológicos.

1. Cabeza: Cráneo y cuero cabelludo; configuración, cicatrices.

2. Ojos:
a) Parpados: edema, ptosis, retardo en los movimientos, anchura, hendiduras palpebrales.
b) Escleróticas: Ictericia, hemorragia.
c) Conjuntiva: Palidez, congestión, petequias.
d) Cornea: Cicatrices, ulceras, arco senil.
e) Pupilas: Tamaño, forma, igualdad, reacción a la luz y a la acomodación.
f) Vista: Agudeza visual, campos visuales por confrontación, convergencia.
g) Estudio oftalmoscópico: Papilas ópticas, vasos rutinarios, exudado hemorragia.
3. Oído:
a) Oído externo: Todos.
b) Oído interno: Examen otoscópico, secreción, tímpano, perforaciones.
c) Agudeza auditiva (/tic tac del reloj escuchado a ____ cms.) conducción aérea y ósea.
4. Nariz: Forma, desviación, o perforación del tabique, cornetes, congestión, secreción, pólipos.
5. Boca y Garganta:
a) Labios: Simetría, cianosis queilitis, herpes, hiperqueratosis o ulceras, pigmentación.
b) Faringe y amígdalas.
c) Mucosas y encías: Palidez, ulceras, pigmentación.
d) Lengua: Color atrofia de las papilas, ulceras, desviación palpación.
e) Dientes: Caries, piezas faltantes, restauraciones dentales.
6. Cuello:
a) Vasos sanguíneos: Congestión de venas, investigar si hay pulsaciones normales y
anormales, cicatrices, thrill, ruidos ausculturales, gradación del pulso carotideo.
b) Tiroides: Aumentado de volumen, nodular, ruido apreciable por auscultación.
c) Traquea: Posición en la línea media o desviación, tiro traqueal.
d) Ganglios linfáticos: Cervicales anteriores y posteriores, preauriculares y
retroauriculares, supraclaviculares.
e) Glándulas salivales: Aumento de volumen de parotidas, submaxilares.
7. Tórax y Pulmones:
a) Inspección general: Contorno, simetría, expansión, igualdad de la expansión,
frecuencia y ritmo, uso de músculos accesorios.
b) Percusión: Resonancia, matices, comparación de áreas simétricas, nivel de diafragma y
movimientos del mismo.
c) Palpación: Fremito táctil.
d) Auscultación: Carácter e intensidad de los ruidos respiratorios, duración competitiva
de inspiración y aspiración, estertores, frotes, ruidos anormales.
e) Inspección del esputo.
8. Corazón:
a) Inspección: Choque de la punta, pulsaciones anormales.
b) Palpación: Choque de la punta, pulsaciones anormales.
c) Palpación: Sitio de choque de la punta, thrill-sitio y cronometración; frecuencia, ritmo,
volumen, igualdad y o deficiencia del pulso, choque o empuje precordial-sitio y grado.

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 d) Percusión: Anchura de la matidez mediastinica, bordes derecho e izquierdo del
corazón.
e) Auscultación: Ruidos cardiacos, intensidad, primer ruido, segundo ruido en focos
aortico y pulmonar, carácter del ritmo cardíaco; soplos – sitios de intensidad máxima,
duración, intensidad (grados 1 a 6), relación cronológica con el ciclo cardiacos,
transmisión; efecto de esfuerzo o cambio de posición sobre el soplo; frote.
9. Mamas:
a) Inspección (en posición sentada); forma, simetría, pezones, ulceras secreción,
pigmentación, retracción de pezones o piel.
b) Palpación (posición supina colocando una almohada debajo del hombro lateral);
Investigación de masas, dolor a la palpación, secreción, adenopatía axilar.
10. Abdomen:
a) Inspección: Contorno, cicatrices, venas dilatadas, nevos araneos, peristaltismo visible,
cambios de color del ombligo o masas.
b) Palpación: Espasmo muscular, consistencia de la pared abdominal, rigidez, dolor a la
palpación superficial y profunda, tumoraciones; sitio, aumento de volumen o dolor a la
palpación del hígado, bazo, riñones, vejiga; pulso aortico.
c) Percusión: Timpanismo, matidez cambiante, onda liquida, volumen de hígado,
matidez esplénica.
d) Auscultación: Carácter y frecuencia de los ruidos intestinales.
e) Hernias: Crural, inguinal-describir completamente. Examinar en posiciones de
decúbito u de pie. Examinar el calibre del anillo inguinal externo y la resistencia del
conducto inguinal.
f) Ganglios linfáticos: Aumento de volumen.
11. Genitales:
a) Varón: Secreción, lesiones y cicatrices en el pene, atrofia o masas testiculares,
hidrocele, nevos, varicocele.
b) Mujer (debe hacerse en presencia de un interno, un residente, o un miembro del
personal): Inspección de genitales, cuello uterino, exploración bimanual de útero y
anexos para estimar sitio, forma, volumen, dolor a la palpación y masa; exploración
rectovaginal; Investigación de cistocele y rectocele.
12. Extremidades:
a) Superiores: Manos color y humedad de las palmas, uñas, dedos hipocráticos, cianosis
del lecho ungueal; tumefacción o deformidad de las articulaciones de hombro o codo;
nevos, temblor, atrofia, parálisis, estabilidad ligamentosa, pulso radial y cubital.
b) Inferiores: Movilidad o deformidad de articulaciones color y temperatura de los pies,
pulsaciones de las arterias femoral, poptilea, pedia, y tibial posterior ( 0+ a 4+ );
edema, varices, nevos, estabilidad ligamentosa.
13. Dorso y caquis:
Movilidad, curvaturas, dolor en ángulo costo vertebral a la percusión, postura, marcha.
14. Sistema nerviosos:
a) Marcha, postura. Movimientos anormales, aspecto facial , estremecimientos y
fasciculaciones musculares. Anomalías de la forma de cabeza, desigualdades en el
desarrollo de cabeza y extremidades, lesiones cut6áneas (hemangiomas,
neurofibromas, manchas en café con leche).
b) Aparato motor: Exploración sistemática para buscar debilidad.
c) Sistema sensitivo: Sensaciones de dolor, tacto y vibración; sentido de posición;
distribución de dermatomas, distribución de nervios periféricos, distribución de
sudación.
d) Pruebas de función cerebelosa:
1. De equilibrio.

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 2. De otra índole.
e) Reflejos tendinosos profundos, reflejos, superficiales, reflejos patológicos.
f) Investigación de la función de pares craneales, incluyendo campos visuales y fondo de
los ojos.
g) Estado mental: Orientación, memoria, afasia, ostereogosia.

15. Exploración rectal:

a) Inspección: Masas, hemorroides, secreción.
b) Palpación: Tono del esfínter, grietas, próstata, masas, carácter de las heces.
c) Proctoscopia; Según está indicada.

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