Cruz Gómez Ángel de Jesús

Ginecología y Obstetricia I

7 “A”

Dr. Paz Ávila Jaime

Cap. 28: Esterilidad

Introducción
Se denomina esterilidad a la imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales
no protegidas, ya que la mayoría de las parejas lo consigue en este plazo. Esterilidad
primaria es la ausencia de fertilidad desde el inicio de las relaciones sexuales, y secundaria
la establecida desde una gestación previa. La subfertilidad o esterilidad relativa es aquella
en la que existe algún problema que determina que la fecundidad sea más baja de lo
normal, pero no nula.

Etiología
Se atribuye al varón en un 30 % de los casos, otro 30 % es de causa femenina, el 25 % es
mixta y el 15 % restante corresponde a infertilidad de origen desconocido. El factor más
importante es la edad de la mujer, ya que con el paso del tiempo se produce una reducción
cuantitativa y cualitativa de los ovocitos, que se pone de manifiesto no sólo por un descenso
en la fecundidad, sino también por el aumento de la tasa de abortos ocasionados por el
incremento de cromosomopatías. La enfermedad inflamatoria pélvica es la causa más
común de esterilidad adquirida debido a su relación con el incremento de enfermedades
tubáricas. La polución ambiental, los productos químicos, el tabaco y las drogas
desempeñan también un papel importante. Las causas más frecuentes en el varón son:
idiopática, varicocele, criptorquidia, orquiepididimitis, etcétera.

Estudio de la esterilidad
El estudio básico de la esterilidad debe iniciarse si una pareja no concibe en el plazo de un
año, ya que la mayoría de las mujeres fértiles gestan en este período. Sin embargo, existen
varias situaciones que aconsejan el inicio de éste en un plazo más breve: mujer mayor de
35 años, ciclos menstruales irregulares, parejas sometidas a procesos de esterilización
(vasectomía o ligadura tubárica), etc. El estudio debe iniciarse siempre con una completa
anamnesis y una exploración de la mujer que incluya una ecografía transvaginal.
Valoración de la función ovárica

En primer lugar, se debe realizar la valoración de la ovulación y de la reserva ovárica. Por lo

que se refiere a la valoración de la ovulación, las mujeres con menstruaciones cada 26 a 35
días son, en principio, ovuladoras y no es necesario confirmarla. Existen otros métodos,
pero carecen de utilidad práctica, ya que, además de ser imprecisos, sólo determinan la
ovulación en el ciclo en el que se realizan. Éstos son: la medición de la temperatura basal
corporal (es tediosa), la biopsia endometrial (resulta molesta) o la determinación de
hormona luteinizante LH en la orina. Se prefiere la determinación sérica de progesterona
en el día 20-22 del ciclo. En cuanto a la valoración de la reserva ovárica, la determinación
de los niveles de la hormona foliculoestimulante FSH y el estradiol el tercer día del ciclo
sirven para establecer la reserva ovárica (cantidad de folículos que quedan en el ovario) y
predecir la respuesta a los tratamientos de reproducción. Actualmente, los marcadores de
reserva ovárica de mayor relevancia son el recuento de folículos antrales por ecografía en
la fase folicular precoz y, especialmente, la determinación de la hormona antimülleriana.

Integridad anatómica y funcional uterina y tubáríca

La histerosalpingografía, la ecografía y la histeroscopia permiten evaluar la integridad

anatómica del cuello uterino. El estudio morfológico del útero y de la cavidad puede
realizarse mediante ecografía vaginal, histerosonosalpingografía, histerosalpingografía o
histeroscopia. La laparoscopia se emplea sólo en casos muy determinados, no de rutina.
Estas pruebas son de gran utilidad en el diagnóstico de malformaciones uterinas, pólipos y
miomas. En cuanto a las trompas, la histerosalpingografía, que consiste en introducir
contraste radioopaco a través del cuello uterino y valorar su paso mediante un estudio
radiológico, sigue siendo la técnica de primera elección para la valoración de la
permeabilidad tubárica. Puesto que se trata de una exploración molesta para las pacientes,
se están implantando otras técnicas, como la histerosonosalpingografía, en la que la
exploración se realiza mediante una ecografía transvaginal previa introducción de un
contraste anecoico a través del cuello uterino, y la determinación de anticuerpos anti-
Chlamydia trachomatis.
Valoración del semen

El estudio básico lo constituye el espermiograma, que, siguiendo las recomendaciones de

la OMS, se debe repetir en otra muestra ante un resultado patológico. Los principales
parámetros son la concentración, la movilidad y la morfología de los espermatozoides. Si el
estudio es normal, se realiza la recuperación de espermatozoides móviles, que, además de
ser una prueba diagnóstica, permite obtener espermatozoides para su uso en técnicas de
reproducción asistida. Ante una azoospermia, se deben solicitar una analítica hormonal y
una biopsia testicular, descartando el factor genético en las secretoras (cariotipo y
microdeleciones Y) y la fibrosis quística en las obstructivas (ausencia de deferentes).

Tratamiento y técnicas de reproducción asistida

El tratamiento es individualizado en función de la etiología y los años de esterilidad.

Inducción de la ovulación, coito programado

Las trompas y el semen deben ser normales. Se indica ante una mujer joven, con escasos
años de esterilidad y sin etiología clara o anovulación.

Inseminación artificial

La inseminación artificial puede ser de dos tipos:

• Inseminación artificial conyugal u homóloga. Se induce la ovulación y

posteriormente se realiza el depósito del semen capacitado en el interior de la
cavidad uterina mediante un catéter. Las trompas deben ser permeables. Es útil en
problemas ovulatorios, cervicales, vaginales, ante impotencia masculina o baja
calidad espermática.
• Inseminación artificial de donante. Es similar a la anterior, pero el semen procede
de un banco. Está indicada en casos de azoospennia y en mujeres sin pareja.
Fecundación in vitro (FIV]

Tras la estimulación ovárica, se extraen los ovocitos mediante punción vaginal ecoguiada;
posteriormente, y ya en el laboratorio, éstos se ponen en contacto con los espermatozoides
y, una vez conseguida la fecundación, se realiza la transferencia embrionaria. Los embriones
no transferidos son criopreservados para su uso en posteriores ciclos. La fecundación in
vitro (FIV) puede aumentar la tasa de embarazos ectópicos y gestaciones múltiples, pero no
de malformaciones congénitas. Sus principales indicaciones son: alteraciones tubáricas, no
haber conseguido la gestación tras la inseminación (4-6 intentos) y semen no apto para
inseminación artificial.

Microinyección intracitoplasmática

Es una variante de la FIV que consiste en la introducción de un único espermatozoide dentro

del ovocito. Está indicada en casos de factor masculino grave, fallo de la FIV, baja respuesta
o diagnóstico genético preimplantacional. Este último consiste en el estudio cromosómico
o genético embrionario para transferir embriones sanos o no afectados.

Protocolos de estimulación ovárica en la reproducción asistida

Consiste en la combinación de diversos fármacos con objeto de obtener una respuesta

supra fisiológica, lo que permite el reclutamiento de múltiples folículos, con lo que aumenta
el número de ovocitos. En la FIV y la rnicroinyección intracitoplasmática, permite
incrementar el número de embriones que se pueden seleccionar para la transferencia, lo
que favorece, en definitiva, las tasas de embarazo. Se utilizan habitualmente:

• Gonadotropinas, de síntesis urinaria o recombinante, para la estimulación ovárica.

• Gonadotropina coriónica humana (hCG): para desencadenar la ovulación.

• Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) (agonistas o antagonistas):

para evitar el pico prematuro de LH.
Síndrome de hiperestimulación ovárica

Se trata de una respuesta excesiva del ovario a la estimulación, desencadenada por la hCG,
y cursa con dolor, distensión abdominal, aumento del tamaño ovárico, ascitis, etc. Las
pacientes pueden presentar tromboembolia, insuficiencia renal e incluso fallecer.

Aborto de Repetición
Definición

Aborto de repetición es la pérdida, no necesariamente consecutiva (puede haber

gestaciones evolutivas), de al menos tres gestaciones clínicas antes de la semana 20 de
embarazo. La escuela americana ha empezado a considerar aborto de repetición desde dos
abortos consecutivos. Aparece en el 1-2 % de las parejas en edad reproductiva, y es
idiopático en el 50 % de los casos.

Pronóstico

La probabilidad de volver a abortar en una pareja depende de la edad de la mujer y del

número de abortos previos. Así, a mayor edad y mayor número de abortos, más
probabilidades existen de sufrir una nueva pérdida gestacional. La edad del varón no parece
influir en tanta medida.

Etiología

En función del grado de evidencia se han establecido cuatro tipos de causas: probadas,
probables, improbables y en investigación.

Causas probadas

Las causas probadas del aborto de repetición pueden ser las cromosomopatías y el
síndrome antifosfolipídico.
Cromosomopatías
• Paternas: son el origen del 3-5 % de los abortos de repetición. Su presencia aumenta la
probabilidad de un nuevo aborto, aunque pueden ser compatibles con descendencia sana.
Tras su diagnóstico, es aconsejable un consejo genético (es conveniente optar por el
diagnóstico preimplantacional o prenatal).

• Las alteraciones cromosómicas embrionarias se producen de novo por alteración en la

meiosis de los espermatozoides o de los óvulos (con más frecuencia), o en la división
embrionaria. Constituyen la causa más frecuente de aborto del primer trimestre (50- 80 %
de los casos).

Síndrome antifosfolipídico.

Es el origen del 10- 15 % de los abortos de repetición. Se trata de una trombofilia adquirida
que se define como la presencia de un criterio clínico y uno analítico.

Los criterios clínicos son:

• Trombosis vascular en cualquier territorio del cuerpo.

• De patología gestacional:

- Al menos una muerte fetal de un feto normoformado de 10 semanas

- Al menos tres abortos consecutivos de menos de 10 semanas

-Al menos un parto prematuro de menos de 34 semanas por preeclampsia, eclampsia o

insuficiencia placentaria grave.

Los criterios analíticos son:

• Presencia persistente de positividad al anticoagulante lúpico.

• Títulos moderados-elevados de anticuerpos IgG o IgM anticardiolipina o anti~2-

glicoproteína I.
Causas probables

Se incluyen aquí las causas uterinas y las trornbofilias heredadas.

• Causas uterinas. Las malformaciones congénitas (müllerianas) parecen estar

relacionadas con el aborto de repetición, en especial el útero septo. En cuanto a las
anomalías adquiridas (miomas, adenorniosis, pólipos aislados, sinequias, etc.), sólo
los miomas mayores de 5 cm intramurales o los que deforman la cavidad uterina
podrían generar aborto de repetición. Por lo que se refiere a los abortos tardíos (>
14 semanas). su origen más probable es la incompetencia cervical.

• Trombofilias heredadas. El factor V de Leiden y la mutación G20210A de la

protrombina son las causas que más se han relacionado con el aborto de repetición.

Causas improbables

Entre las causas improbables cabe citar las que se describen a continuación.

Causas endocrinas. La diabetes mellitus y la disfunción tiroidea, si son subclínicas o están

bien controladas, no se relacionan con el aborto de repetición. Otras causas son el síndrome
de ovario poliquístico, la insuficiencia del cuerpo lúteo (déficit de progesterona), la FSH
basal elevada o la hiperprolactinemia.

Causas infecciosas. Sólo la vaginosis bacteriana en el primer trimestre puede relacionarse

con aborto tardío y parto prematuro recurrente.

Otras causas autoinmunitarias. Aparte del síndrome antifosfolipídico, los anticuerpos

antitiroideos o antinucleares.

Factor masculino. Ni el incremento de las anomalías crornosórnicas en los espermatozoides

de varones, en especial en ausencia de alteraciones seminales graves, ni la fragmentación
aumentada del ADN espermático han podido confirmarse como agentes etiológicos del
aborto de repetición.
Protocolo diagnóstico

Se aconseja a partir de tres abortos, aunque puede aplicarse en mujeres añosas e infértiles
con sólo dos abortos. Consiste en:

• Determinar los cariotipos paternos.

• Descartar síndrome antifosfolipídico.

• Determinar la antitrombina III, las proteínas C y S, la homocisteína, etcétera.

• Realizar una ecografía transvaginal uterina. Si existen dudas sobre la alteración patológica,
se debe realizar una ecografía tridimensional o una histeroscopia.

Tratamiento
Anticoagulación

Deben administrarse heparina subcutánea y ácido acetilsalicílico oral en dosis bajas desde
que se conozca el resultado positivo de la prueba de embarazo, y durante todo el embarazo
y el puerperio en mujeres con síndrome antifosfolipídico. En trombofilias heredadas sólo es
necesaria la heparina, mientras que en la hiperhomocisteinemia, si los niveles no son
elevados, será suficiente la administración de suplementos de ácido fálico y vitaminas B6 y
B12.

Cribado genético preimplantacional

Este tipo de cribados se realiza en casos de alteraciones cromosómicas paternas,

cromosomopatías embrionarias recurrentes o abortos de repetición idiopáticos (sobre todo
cuando la edad de la madre es avanzada).

Cirugía

Sólo se practica en miomas grandes o que deformen la cavidad uterina, en alteraciones

endometriales significativas, o en úteros septos o «en T». El cerclaje terapéutico se aconseja
en embarazos únicos de alto riesgo, tras antecedentes de abortos tardíos o partos
prematuros, cuando exista un acortamiento cervical.