MATERIA: GINECOLOGIA ENCARGADO:
Sánchez Nº
TÍTULO: ESTERILIDAD E TRANSCRIPTOR:
INFERTILIDAD
ESTERILIDAD E
INFERTILIDAD
1: INTRODUCCIÓN:
La infertilidad y esterilidad es un problema presente
en 10% a 15 % de las parejas heterosexuales. Las
definiciones clásicas separan los casos en:
INFERTILIDAD: Es la incapacidad de llevar un
embarazo a edad gestacional recuperable o su
pérdida recurrente del producto.
ESTERILIDAD: Es la incapacidad de una pareja de
concebir un embarazo después del primer año de
vida sexual, sin uso de protección cuando la mujer
tiene entre 18 a 35 años y el varón es menor de 50
años. En caso de que la mujer sea mayor de 35 años
y el varón mayor de 50, el tiempo para que se
considere estéril es de 6 meses:
En muchos textos, especialmente de la escuela
americana se utilizan los términos en forma
indistinta. El término más adecuado es el de
ESTERILIDAD O INFERTILIDAD CONYUGAL.
La participación del varón es muy importante y esto
hace que en nuestro medio el problema sea difícil
de investigar y tratar, debido a que los varones por
la idiosincrasia se niegan tanto al estudio como
también a reconocer que pueden ser parte del
problema.
La participación en el problema es 1/3 de la mujer,
1/3 del varón y 1/3 de ambos.
La etiología es muy variada, y el lugar anatómico
donde actúa la noxa que impide el embarazo puede
ser único o múltiple; por ello nunca debemos dar
tratamiento antes de haber terminado todo el
esquema investigativo básico.
SUB FERTILIDAD: Termino vago que aplica a
varones y mujeres con algún trastorno o factor de
baja complejidad (solucionable) y temporal que no
permite la gestación. Luego de superar este factor
la pareja podrá embarazarse.
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2: ANAMNESIS.
Para investigar a las mujeres que tienen un
problema de esterilidad vamos a realizar una
anamnesis dirigida a la pareja, que incluya:
- ANTECEDENTES DE PROCESOS
INFECCIOSOS, SISTÉMICOS O PELVIANOS:
Enfermedades como la TB, EPI e ITS.
- ANTECEDENTES PERSONALES DE
AMBOS: Hábitos, frecuencia coital, tipo de
trabajo en ambos (para hacer una relación con
la frecuencia coital y la posibilidad de tener
embarazo, porque muchas personas que
trabajan fuera de la casa por mucho tiempo no
están en el momento oportuno de la ovulación),
alergias, drogadicción, alcohol, tabaco, etc.,
estos podrían estar ocasionando trastornos
hormonales.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: En
especial cirugías en zonas anatómicas vecinas
a los genitales internos o sobre ellos, en la
mujer, y en los genitales externos en el varón.
- MALFORMACIONES: Hipospadias, útero-
vagina, cromosomopatías y antecedentes
familiares. La alteración de la uretra en el varón
se acompaña de una eyaculación retrógrada.
3: ESTUDIO POR FACTORES.
Se comienza siempre por el varón, si no está de
acuerdo no comenzamos el estudio. Es por eso que
se debe hablar siempre con la pareja.
3.1: FACTOR MASCULINO.
A. SEMINOGRAMA
Es el examen básico, si el paciente se niega
podemos realizar un examen alternativo, pero solo
parcial: TCP (Test post coital de Sims Hühner), este
nos ayuda a ver la cantidad y motilidad de los
espermatozoides. La patología en el varón debe ser
manejada por un urólogo especialista en andrología.
Este examen es frecuentemente resistido, pero la
mayoría de las parejas en la actualidad están
comprometidas y aceptan el estudio.
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TÍTULO: ESTERILIDAD E TRANSCRIPTOR:
INFERTILIDAD
3.1.1: Estudio por Sub Factores.
B. DEFECTO DE LA ESPERMATOGÉNESIS:
Hormonal, criptorquidia, varicocele, alteraciones de
la temperatura testicular (que podría relacionarse
con el trabajo, como la sedestación prolongada),
radiación, fármacos, infecciones (paperas que
puede provocar una orquitis urliana), etc.
- FACTOR DUCTAL: agenesia, estenosis,
ligadura, infecciones.
- FACTOR SEMINAL: eyaculación retrógrada
(no permite el ingreso seminal dentro de la
vagina), anticuerpos anti espermatozoides,
infección de glándulas accesorias
especialmente de las vesículas seminales y la
próstata.
- FACTOR VASCULAR: el varicocele hasta un
25% de los varones que utilizan como método
anticonceptivo el coitus interruptus puede
llegar a determinar infertilidad por
oligospermia o azoospermia, aumento de la
temperatura testicular.
- FACTOR COITAL: evaluar malformación a
nivel del pene como ser: hipospadias,
impotencia, eyaculación precoz, etc. Esto lo
tiene que investigarlo el andrólogo.
- FACTOR HORMONAL: hiperprolactinemia y
disminución de FSH (hipogonadismos) que
provoca menor producción de testosterona.
- FACTOR INMUNOLÓGICO: anticuerpos anti
espermatozoides, (generalmente producidos
tras trauma o infección.
- FACTOR AMBIENTAL- FARMACOLÓGICO:
exposición a metales pesados (plomo,
mercurio), insecticidas (frecuente en
fumigadores de campos), drogas, alcohol,
fármacos como metaclopramida que produce
hipoprolactinemia, espironolactona,
ketoconazol (se utiliza como anti andrógeno,
que como consecuencia disminuyen o anulan
la producción de espermatozoides).
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3.2: FACTORES FEMENINOS:
3.2.1: Factor Sistémico:
Investiga la posibilidad de que algún tipo de
infección pueda afectar la respuesta hormonal de la
mujer o lesionar algunos órganos, en especial las
trompas. Pueden ser causados por antecedentes de
tuberculosis (que puede lesionar en forma severa
las trompas, especialmente al endosálpinx u
ocluirlas completamente), Chlamydias (asociada a
gonorrea), ureaplasma, mobiluncus, Lúes (sífilis),
etc., estos alteran la ovulación y el transporte de
óvulos. Si se detecta alguna de estas alteraciones,
se debe investigar también a la pareja.
En la mujer se debe investigar la presencia de
ANTICUERPOS ANTI ESPERMATOZOIDE, puede
ser inespecífica o específica de su pareja. La
solución es la inseminación artificial.
3.2.2: FACTOR CENTRAL:
Se debe investigar el funcionamiento del
hipotálamo y la hipófisis, en especial la
producción adecuada de las gonadotropinas y
descartar la hiperproducción de la prolactina.
La similitud en la composición de las hormonas que
tienen una cadena alfa idéntica como la TSH o
ACTH, hace imprescindible valorar también otros
sistemas como: tiroides, suprarrenales (órganos
dianas), ya que una actividad inadecuada de estos
puede ocasionar que las hormonas FSH, LH y la
PRL tengan un comportamiento inadecuado y
pueden llevar a la anovulación.
Cuando investigamos el factor central tenemos que
apelar a la imagenología para descartar tumores,
lesiones o ausencia congénita de elementos.
3.2.3: FACTOR OVÁRICO - OVOLUTARIO:
A. FACTOR OVÁRICO:
Investiga la respuesta a las gonadotropinas para la
producción hormonal, y el desarrollo de los folículos
hasta que el folículo de Graff estalle va a permitir por
ovulación que la mujer pueda embarazarse.
Entonces tenemos que determinar:
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1. Reserva ovárica: para esto pedimos una y en consecuencia los folículos primordiales
dosificación de: FSH, LH, PRL, estradiol, TSH no se desarrollan, y por ello no se produce la
(andrógenos) el día 3 del ciclo. ovulación).
2. Conteo ecográfico de folículos antrales el
IMAGEN DE CUADRO TÉRMICO OVARIO NORMAL:
día 3 del ciclo: deben ser entre 5 a 8 folículos;
pero lo general es que deben ser 8 folículos
que estén empezando a desarrollarse.
3. Hormona Antimulleriana e Inhibina B.
4. Test de estimulación con clomifeno: se
administra 100 mg de clomifeno entre el día 10
y 7 del ciclo, teniendo una determinación de
FSH en el día 4 y otra en el día 10, se suman
los valores obtenidos y si estos dan un valor
de 24 mUL/ml o mayor indica que la reserva
ovárica es insuficiente, tiene producción
inadecuada de FSH o incluso esta puede estar  En esta imagen se observa la curva de
inhibida; es decir que la mujer está entrando a temperatura basal, que nos muestra claramente un
una falla ovárica. momento de la ovulación en el cual desciende la
temperatura y al día siguiente empieza el ascenso
B. FACTOR OVULATORIO: de la temperatura basal, para poder decir que esta
mujer si está ovulando.
El seguimiento ovulatorio muestra una alta
sensibilidad, el cual permite valorar el crecimiento IMAGEN DE ECOGRAFÍA DE DESARROLLO FOLICULAR:
de los folículos, incluso la misma ovulación, pero la
ovulación también se puede valorar por medio
indirecto mediante la:
1. CTB (curva de temperatura basal).
2. Características del moco cervical: en el
periodo periovulatorio se convierte en moco
filante, abundante, transparente (como clara
de huevo) y que permite la migración de
espermatozoides.
3. Ecografía de desarrollo folicular. C. FACTOR TUBÁRICO:
4. Determinación seriada de estrógenos: para Investiga la permeabilidad de las trompas y de
valorar el pico de LH que generalmente alguna manera la función transportadora del ovulo,
precede a la liberación del ovulo. que está ligada al flujo tubárico, es decir al
5. Medir la progesterona los días 21-23: tiene transporte del ovulo por el movimiento de los cilios
que ser mayor a 11ng/ ml para certificar que que hace que el líquido contenido en las trompas se
hay una ovulación normal y que hay un cuerpo movilice en forma centrípeta, es decir, atrayendo al
lúteo suficiente capaz de producir una buena ovulo del ovario una vez liberado hacia el útero para
cantidad de progesterona. la implantación si es que se llega a producir la
6. Signos de anovulación crónica: buscamos fecundación.
el síndrome ovario poli quístico y el síndrome
de Savage. (Donde los ovarios están Para estudiar el factor tubárico tenemos varias
insensibles a la producción de gonadotrofinas alternativas como ser:

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1. HISTEROSALPINGOGRAFIA: es el
procedimiento más útil en la actualidad, donde
se inyecta un contraste yodado a través del
cuello uterino para ver las características de la
cavidad, la permeabilidad de las trompas y si
existe o no la presencia de adherencias.
2. HISTEROSONOGRAFIA: nos permite
evaluar cómo está la cavidad uterina,
fundamentalmente en la zona donde están
saliendo las trompas (ostiums tubarios),  En la imagen observamos una
también nos permite ver qué pasa con la histerosalpigografía normal, que muestra que la
cavidad endometrial, si hay engrosamiento o cavidad uterina y las trompas están permitiendo la
no en el endometrio (como por ejemplo, salida del contraste hacia la cavidad pélvica.
pólipos).
3. HIDROCROMOTUBACION: consiste en la  Esto es una
inyección de un contraste (azul de metileno) ecografía
con ayuda de laparoscopia o mediante una tridimensional con
laparotomía. inyección de un
4. HIDROPERTURBACIÓN: el procedimiento se contraste que nos
basa en la inyección de un líquido para ver si permite ver la imagen
hay presión que detenga el empuje, de esa de las trompas.
forma podemos diagnosticar obstrucción de
las trompas.
Tanto la hidroperturbación como la Aquí tenemos un
histerosonografia pueden dar resultados alterados útero de
en forma falsa, porque la presencia de una multípara donde
contracción simula la apariencia de una trompa de igual manera
obstruida. Posteriormente podemos confirmar o las trompas están
descartar por laparotomía. sanas,
permitiendo la
Hay dos procedimientos que ya no se realizan:
salida del
5. QUIMOGRAFÍA: se introduce aire o dióxido contraste. 
de carbono a la cavidad uterina, los sensores
junto con la cánula aumentaban la presión.
Cuando había una obstrucción de área
incrementaba más de 40 mmH2O (una sola
trompa) y más de 80 mmH2O (dos trompas).

6. NEUMOPELVIGRAFIA: se introduce aire o

dióxido de carbono a la cavidad peritoneal
mediante una paracentesis. Método
sumamente invasivo reemplazado por la
ultrasonografía.
 Aquí vemos un útero didelfo donde cada uno de
los cuerpos uterinos tiene su propia trompa y ambas
están permeables.
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LA HISTEROSONOGRAFÍA D. FACTOR UTERINO ENDOMETRIAL:

1) Para evaluar Búsqueda de malformaciones o tumores que alteren
mediante la cavidad uterina, en grado tal que impidan: la
histerosonografía fecundación, implantación o el desarrollo
se debe llenar de gestacional.
líquido la cavidad
Lo diagnosticamos por medio de: ecografía, HSG
uterina.
(histerosonografia), USG (ultrasonografía) o
ecografía contrastada dentro de la cavidad
2) Posteriormente,
endometrial.
debemos observar que ocurre dentro de la
cavidad uterina, medir el tejido endometrial, 1. BIOPSIA DEL ENDOMETRIO: va evaluar la
sus características, presencia de transformación secretoria endometrial en
tumoraciones (por ejemplo, pólipo). respuesta a la progesterona ovárica, además
ver si hay infecciones, espesor, etc. La biopsia
del endometrio hace un control indirecto de la
ovulación porque nos permite evaluar si la
respuesta es adecuada a la producción de
progesterona y esto se hace al día 21 a 23 del
ciclo, debemos tener una variación menor a 2
días para ver que el desarrollo del endometrio
es concordante con la fecha menstrual.
2. LA HISTEROSCOPIA: se está convirtiendo
en el método más sensible, para ver qué es lo
que sucede en el útero. Permite evaluar como
 En ambas imágenes observamos la presencia de es el endometrio de área proliferativa inicial
un pólipo. después de la menstruación, endometrio
progestacional o premenstrual, también
podemos ver endometrio con pólipos que
impiden el proceso de salida de los
espermatozoides al ostium tubárico.

3. LA ESPECULOSCOPIA: nos permite ver las

características del endometrio en la primera y
segunda fase del ciclo, si existe algún tipo de
tumor o lesión, malformación, etc.

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E. FACTOR CERVICAL:
Permite evaluar la capacidad de migración
espermática, la receptividad a los espermatozoides,
protección de la acidez vaginal, capacitación y
alimentación de los espermatozoides para que
progresen a través del cuello uterino en dirección a
las trampas, filtro de anormales, reservorio en
criptas.
1. SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA
TRANSFORMACIÓN DEL MOCO
CERVICAL: observar las características
desde el día 7 hasta el día 16 del ciclo. Se
evalúa mediante el score cervical de Insler.
2. TEST POSTCOITAL: Para ver si el moco
uterino, cuello uterino es apto para recibir a los
espermatozoides. Por eso es mejor realizar un
seguimiento del moco cervical antes del test.
Si el moco cervical es capacitante, los
espermatozoides podrán mover fácilmente.
3. FACTOR ANATÓMICO: A través de una
ecografía se debe observar la longitud y el
diámetro cervical, el cuello debe medir por lo
menos 25mm de longitud para poder ser útil.
CALIFICACIÓN DEL SCORE CERVICAL DE INSLER
F. FACTOR PERITONEAL:
Investigar la presencia de adherencias que
perjudiquen la captación ovular por las trompas,
alteraciones de las fimbrias: como fimosis,
conglutinación, obstrucción tubárica.
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También nos permite evaluar el aspecto externo del
ovario, si es un ovario poliquístico. Esto se observa
mediante una laparoscopia de preferencia, se busca
angulaciones o cicatrices tubáricas, procesos
inflamatorios adyacentes, endometriosis, quistes de
ovario. Se realizan los siguientes estudios:
1. HIDROCROMOTUBACIÓN POR
LAPAROSCOPÍA: Método exacto. nos
permite observar si hay permeabilización de
las trompas uterinas, investiga la posibilidad
de la presencia de adherencias que no
permitan la implantación o alteraciones a nivel
de las fimbrias tubáricas que no permitan la
captación del ovulo. Estas patologías son:
estenosis, conglutinación, obstrucción
completa (hidrosalpinx), las angulaciones o
cicatrices tubáricas, etc.
2. LAPAROSCOPIA: Método ideal. Buscamos
angulaciones, cicatrices tubáricas, procesos
inflamatorios tubáricos o de vecindad,
endometriosis, quistes de ovario, etc. La
laparoscopia frecuentemente se la obvia, lo
cual no es recomendable, debe realizarse
como parte del estudio básico de la
esterilidad, aunque aumente el costo de la
investigación. Puede complementarse con la
histerectomía para valorar al endometrio y si
éste es apto para la implantación ovular o si
tiene respuesta adecuada a la producción
hormonal ovárica.
 Aquí vemos
implantes
endometriósicos
que a pesar de ser
escasos y pequeño
pueden determinar
un proceso de
infertilidad.
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INFERTILIDAD
 Características normales del útero, trompas y
ovarios.
 Aquí vemos al útero, ovario y la trompa obstruida,
se hizo una instilación trans cervical de azul de
metileno y se puede observar que no hay salida del
contraste porque hay una fimosis o un cierre total de
la trompa.
5: PAUTAS DEL TRATAMIENTO
El manejo de esta condición debe realizarse
siempre de forma conjunta con el andrólogo, si hay
participación del varón en el problema; con un
endocrinólogo si el problema es hormonal.
Es recomendable no iniciar ninguna terapia antes de
terminar con la investigación de todos los factores y
haber identificado todas las causas de la infertilidad.
Es considerada mala práctica clínica el hacer un
tratamiento tentativo mientras se estudia a la mujer.
NUNCA ESTIMULAR OVULACIÓN, SI LA MUJER
TIENE OVULACIONES ESPONTANEAS, porque
podemos provocar un síndrome de
hiperestimulación ovárica que puede terminar en
una cirugía para extraer los ovarios; además
ponemos en riesgo la vida de la paciente. Esto debe
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investigarse por los exámenes diagnósticos
adecuados.
Una vez identificados el factor o los factores que
causan la infertilidad para tratarlos de forma
ordenada, de acuerdo a las prioridades, tratando la
etiología principal.
Dependiendo de la localización del trastorno se
enfocará el tipo de terapia.
Iniciar con técnica de baja complejidad y ante su
fracaso, pasar a las Técnicas de Reproducción
Asistida (TRA) de alta complejidad.
Si encontramos:
• INFECCIONES:
algunas no llegan a identificarse y solo tenemos la
secuela que dejaron en el endometrio y otros de
origen viral no son plausibles a antibioterapia.
Algunos pueden ocasionar daño irreparable, pero en
la actualidad las TRA de alta complejidad pueden
compensar el daño.
Ocasionalmente la Tuberculosis puede ser tratada
en forma completa y restaurar la fertilidad, si las
trompas y/o endometrio no se afectaron.
• TRASTORNOS HORMONALES:
Dependiendo del nivel y se inhibirán (PRL) o se
estimularán. El propósito es favorecer la ovulación
para que haya fertilización.
✓ Si el trastorno es hipofisario-hipotalámico
induciremos la ovulación mediante la
administración de gonadotrofinas o agonistas
GnRH (aGnRH).
✓ Si es ovárico: recetamos clomifeno.
✓ Si hay hiperprolactinemia administramos
cabergolina.
✓ Si hubiera un tumor de la hipófisis se la trata con
tratamiento quirúrgico.
• OBSTRUCCIONES TUBARICAS
Pueden solucionarse por terapia medicamentosa (si
es infecciosa) o microcirugía. Esta será menos
efectiva si hay daño ciliar (tabaquismo, infecciones,
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etc.). Si el daño ciliar infeccioso o es muy severo la
cirugía no es muy efectiva.
La salpingitis ístmica nodosa se atribuía a la
tuberculosis, actualmente se ve que tiene un
componente tipo endometriosis, el tratamiento
hormonal puede mejorar.
• EL FACTOR CERVICAL:
Puede mejorarse con estrógenos a baja dosis para
mejorar la calidad del moco cervical, o compensarse
por medio de la inseminación artificial (IAH-IAD) ya
sea homologa con semen de la pareja o con semen
donante.
• LA ENDOMETRIOSIS:
Debe tratarse con medicación específica y
posteriormente proceder a FIV-TE (fertilización in
vitro- transferencia de embriones) ya que el daño es
muy severo y no permite un tratamiento adecuado.
• EL FACTOR UTERINO:
Investigar qué pasa con el musculo uterino y dar la
terapia adecuada. Puede estar asociado a
malformaciones (miomas). La solución es
generalmente quirúrgica con la resección de los
miomas, o corrección de alguna malformación (Por
ejemplo, la Operación de Strassman para útero
didelfo).
En la actualidad, el procedimiento diagnostico
laparoscópico, puede también convertirse en
terapéutico, si el operador está entrenado. Puede
intervenir en la liberación de adherencias y
sinequias.
• SINDROME DE SHERMAN:
Debridación histeroscópica de sinequias, y si no hay
histeroscópio podemos dejar un dispositivo de
separación de las paredes uterinas para que no
cicatrice y se desarrolle el endometrio
adecuadamente.
• INFECCIONES (especialmente Chlamydia
y gonorrea)
Antibioticoterapia.
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4.1: TRA (Técnicas de Reproducción Asistida)
de Baja Complejidad:
− Inducción de ovulación con seguimiento US
(ultrasonográfico).
− Inducción con clomifeno, si es el factor
ovárico que está alterando.
− Gonadotrofinas o agonistas
gonadotróficos administrados en pulsos; si la
alteración está a nivel hipofisario-
hipotalámico.
− INSEMINACION ARTIFICIAL con semen
homologo o de donante pude ser intra
cervical, intrauterina o ambos (IAH, IAD
intracervical y /o intrauterina).
− Terapia anti infecciosa específica para
clamidias o tuberculosis.
− Hidrotubación (a veces la HSG puede ser
terapéutica), al inyectar se puede liberar el
tapón que está obstruyendo las trompas.
− Cirugía tubárica: puede hacerse por
microcirugía (laparoscopía) o por cirugía
peritoneal, para liberar adherencias.
4.2: TRA (Técnicas de Reproducción Asistida)
de Alta Complejidad:
− GIFT (transferencia intrafalopiana de los
gametos): es decir, que se pone el ovulo y el
espermatozoide dentro de la trompa en
laparoscopia y dejamos que se unan dentro. O
hacemos fertilización in vitro y colocamos el
cigoto dentro de la trompa. Son técnicas
complejas de hacer por eso no se realizan tan
frecuentemente.
− ZIFT (transferencia intrafalopiana del
cigoto): cuando se ha fertilizado el cigoto
fuera del organismo y se lo introduce por
laparoscopia. Se hace por micro
manipulación, se le quita la membrana
pelúcida al ovulo, se elige un espermatozoide
capacitado, se quita la cola y se lo inyecta
dentro del óvulo, todo con microscopio.
Obtenemos un cigoto de buena calidad.
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− FIV-TE (fertilización in vitro de trasferencia

de embriones): la más utilizada.
− ICSI (inyección intracitoplasmática de los
espermatozoides): manipulación de los
óvulos y espermatozoides.
− MICROMANIPULACIÓN DE GAMETOS: en
la actualidad esta técnica puede ser capaz de
identificar los embriones que tienen
malformaciones genéticas sacando una de las
células de la mórula, y si esta célula muestra
alteración cromosómica entonces no se
implanta el embrión; si su composición
cromosómica esta correcta se lo coloca dentro
la cavidad uterina junto con otros dos o tres
para lograr una mejor posibilidad de
gestación.

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