UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Fecha: 30/11/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● CADENILLAS CACERES LUZ

● CALATAYUD GARCÍA GUSTAVO
● CALDERÓN IPANAQUÉ ALEJANDRA

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 14 años Masculino: Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

No se relatan en la historia clínica y/o no presenta.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

TE: 6 años FORMA DE INICIO: insidioso CURSO: progresivo

Aproximadamente hace seis años, sus padres comenzaron a notar que tenía mal olor en la nariz;
después notó personalmente que por sus fosas nasales salía mucosidad amarillenta y unas costras
de color verde y olor desagradable; con el tiempo fue notando que no podía distinguir el olor de las
cosas y llegó a perder el olfato completamente. Ha tenido ligera dificultad para respirar y a veces
ligera cefalalgia frontal. Visitó algunos médicos, quienes le hicieron tratamiento con lavados nasales
y aplicaciones locales de aceite.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente después de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizadas

● No refiere
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

● Otorrinolaringológico:
○ Nariz: Ligeramente achatada, los orificios de las fosas son redondeados.
○ Rinoscopia anterior: : muestra la presencia de secreción muco purulenta y costras
verdosas que despiden un olor fétido penetrante; al hacer limpieza de las fosas, se
ve que los cornetes están disminuidos de tamaño y que la mucosa está seca y
retraída; las cavidades son amplias.
○ Rinoscopia posterior: muestra igual estado de la mucosa y algunas costras en la
rinofaringe.

● No realizó la evaluación de otro aparato al paciente.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos tras la admisión

de (el) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos). Consulte las pautas para
asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No se realizaron.

DATOS BÁSICOS:

1. Femina de 14 años.
2. Mal olor en la nariz desde hace 6 años.
3. Hiposmia que progresa hacia anosmia.
4. Cefalalgia frontal.
5. Secreción nasal mucopurulenta.
6. Costras nasales verdosas de olor fétido.
7. Cornetes disminuidos de tamaño.
8. Mucosa nasal seca y retraída.
9. Cavidades nasales agrandadas.
10. Costras en rinofaringe asociadas a litiasis

PROBLEMAS DE SALUD:

11. Anosmia.
12. Rinorrea purulenta.
13. Costras en rinofaringe.
14. Fetidez nasal.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento. Uso del modelo de diagnóstico

'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

RINITIS ATRÓFICA PRIMARIA:

La forma primaria de la rinitis atrófica (idiopática) se manifiesta principalmente principalmente en
jóvenes de países en vías de desarrollo. Se debe a la colonización de la mucosa nasal,
predominantemente por Klebsiella ozaenae (otros organismos incluyen: Proteus, Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) y el síntoma de presentación principal es una
secreción nasal maloliente.

Por definición, no hay antecedentes de traumatismo o cirugía nasal, enfermedad granulomatosa o

radiación nasosinusal antes de la aparición de los síntomas.

Epidemiológicamente las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres y las
personas más jóvenes se ven afectadas con más frecuencia que los adultos mayores. Los síntomas
de presentación más comunes fueron costras nasales (54%), secreción purulenta (43%), mal olor
(41%) y obstrucción nasal (37%).

Además los pacientes, pueden informar de congestión nasal, incluso aquellos con cavidades
nasales anormalmente agrandadas, halitosis, perceptible para los demás y cacosmia.

El examen nasal revela una mucosa brillante, delgada, pálida, y, a veces ulcerada cubierta por
costras amarillas, marrones, verdes o gruesas. La reabsorción del hueso subyacente conduce al
agrandamiento de las cavidades nasales y al arqueamiento de la pared nasal lateral en algunos
casos.

Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por la sustitución del epitelio columnar

pseudoestratificado normal por un epitelio metaplásico, predominantemente escamoso. Este tejido
anormal carece de cilios y células caliciformes productoras de moco.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Rinitis vasomotora: también se conoce como rinitis idiopática, por lo que su etiología es mal
conocida, se manifiesta con mayor frecuencia con síntomas de congestión nasal y/o rinorrea
acuosa, sin presencia de picazón nasopalatina ni ráfagas de estornudos. Puede ocurrir como
condición aislada, y predomina la obstrucción, rinorrea hialina abundante, y congestión. Los
síntomas no se producen por la exposición a alérgenos específicos y a menudo empeoran
agudamente en respuesta a provocadores inespecíficos, como la inhalación de aire frío, olores
nocivos y partículas en el aire, así como el consumo de alcohol y alimentos picantes.

Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES): Es el tipo más común de Rinitis no
alérgica, su prevalencia es de 13-33% de los pacientes con rinitis no alérgica y constituye 1/3 de los
casos de rinitis no alérgica. Se caracteriza por sus síntomas nasales perennes como: Estornudos,
rinorrea acuosa, prurito nasal, obstrucción y disfunción olfatoria. Su etiología es desconocida y su
fisiopatología se basa en que la eosinofilia contribuye a la disfunción de la mucosa nasal, liberación
proteína catiónica eosinofílica, liberación proteína básica mayor y daño del epitelio ciliar y
prolongación del aclaramiento mucociliar. El diagnóstico se debe basar en la sintomatología,
pruebas cutáneas negativas, IgE total normal, eosinofilia nasal (> 20 %) y ausencia de respuesta en
las pruebas de provocación o la ausencia de IgE específica.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

●No realizar una adecuada anamnesis, restándole importancia a los antecedentes de la paciente.
●No indagar acerca del inicio/duración de los síntomas.
●No realizar un adecuado examen físico de los cornetes nasales o de los pacientes con rinitis
alérgica.
●No realizar dosaje de IgE específica, por lo que la sospecha de una rinitis alérgica no puede ser
descartada

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

EXÁMENES AUXILIARES:

Dentro del estudio se incluye historia clínica, examen físico nasal.

Nasofibroscopia: Es el estudio por fibra óptica de las estructuras profundas de nariz, garganta y
laringe. El nasofibroscopio es un instrumento muy útil para la exploración laringotraqueal.

Pruebas de alergia: Esta prueba, por lo general, se realiza para identificar alergias al polen, moho,
caspa de mascotas, ácaros del polvo y alimentos.

Cultivos nasales: se utiliza para identificar organismos que pueden estar presentes en las
secreciones nasales y causar enfermedad. Los cultivos nasofaríngeos son útiles para identificar
bacterias como Bordetella pertussis y Neisseria meningitidis.

- Hemograma, y tomografía computarizada (TC) de la nariz y senos paranasales.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda

Los tratamientos más recomendables son:

● Antibióticos de amplio espectro en los períodos de mayor contaminación.
● Lavados nasales diarios con soluciones salinas isotónicas para eliminar las costras.
● El tratamiento de las lesiones estructurales septopiramidales se realiza mediante técnicas
rinoplásticas de difícil resultado debido a la isquemia de los tejidos afectados.

La educación en cuanto a higiene nasal y el uso de antibióticos. La higiene nasal continua con
irrigación de alta presión y de uso regular, sigue siendo el estándar de la terapia conservadora. Las
medidas humectantes deben ir acompañadas de la eliminación de las costras.

Se recomienda el lavado nasal para evitar la formación de costras y sequedad de la mucosa nasal
atrófica. Se asocia con una mejoría en una variedad de condiciones de rinitis y conlleva poco riesgo
si se realiza correctamente, aunque no se ha estudiado específicamente en el tratamiento de la
rinosinusitis atrófica

Beneficios de la irrigación nasal

1. Cuando irriga, la solución salina (agua salada) actúa como solvente y lava las costras
mucosas y otros desechos de su nariz.
2. Se hidratan los conductos nasales.

3. Los estudios también han demostrado que una irrigación nasal mejora la función
celular (las células que tienen filamentos finos para sacar el moco funcionan mejor).

La terapia antibiótica sistémica debe ser guiada por los resultados de los cultivos nasales.Los
antibióticos de preferencia, teniendo en cuenta los principales patógenos, son los aminoglucósidos,
rifampicina 600 mg una vez al día durante 12 semanas, y ciprofloxacino 500 a 750 mg dos veces al
día durante 8 a 12 semanas. En los casos de desnutrición y de deficiencias de hierro, zinc,
proteínas y vitamina A, se recomiendan los suplementos. Los vasoconstrictores y esteroides tópicos
están contraindicados.

Los descongestionantes, tanto orales como tópicos, pueden ser perjudiciales para el suministro
vascular ya comprometido de los tejidos de la mucosa nasal.

Se utilizan enjuagues con quinolonas o aminoglucósidos cuando se sospecha de microorganismos

gramnegativos. La solución antibiótica se usa dos veces al día hasta que el paciente ya no note una
secreción nasal purulenta y / o la purulencia desaparezca de la solución de lavado.

Tratamiento quirúrgico: Los principios de la cirugía para la RA son la disminución del tamaño de
las cavidades nasales, promover la regeneración de mucosa nasal normal, aumentar la lubricación
de la mucosa nasal seca y mejorar la vascularización de las cavidades nasales. El procedimiento
consiste en el cierre bilateral de las fosas nasales mediante el levantamiento y posterior sutura de
colgajos dentro de una fosa nasal. En un segundo tiempo quirúrgico se oblitera la segunda fosa y se
realiza una revisión de la primera que incluya toma de muestras para biopsia.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Nos aseguramos que el plan de manejo estuviera centrado el paciente teniendo en cuenta
la anamnesis y sintomatología clínica antes mencionados según su aparición cronológica y
la evolución de estos síntomas; teniendo como objetivos la reducción de los síntomas para
mejorar la calidad de vida, eliminando las infecciones bacterianas secundarias, reduciendo
la cantidad de costras, y disminuyendo el mal olor asociado.
- Los antibióticos como el ciprofloxacino por vía oral en tandas periódicas para tratar las
sobreinfecciones y mejorar la fetidez. Los lavados nasales diarios con soluciones salinas
isotónicas para eliminar las costras y limpiar la secreción fétida tienen
un efecto relativamente fugaz, pero alivian dicho aroma.

Si bien,se han propuesto varios procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, no se han

realizado ensayos controlados para evaluar adecuadamente su eficacia. Los procedimientos
incluyen el cierre temporal de las fosas nasales para facilitar el crecimiento del epitelio nasal
(operación de Young), la implantación quirúrgica de materiales acrílicos, de teflón, silastic o
polietileno para disminuir el volumen nasal, procedimientos de colgajo, inyección de hueso o
grasa alogénicos e inyección de tejido placentario [1,22]. Dado que no se ha realizado un
escrutinio científico adecuado, estos procedimientos no se recomiendan de forma rutinaria

Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

Nos basamos en las recomendaciones establecidas en:

● Jorge Basterra Alegría. Rinitis: concepto general y clasificación. Rinitis infecciosas. Rinitis
crónicas hiperreactivas no infecciosas: alérgica, intrínseca y vasomotora. Rinitis
hipertróficas. Rinitis atrófica. Otras rinitis. Poliposis nasosinusal. Síndrome de asa tríada.
Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Barcelona, Elsevier. p.169-183
● Ariel BC, Rocío CC, Leandro RH, Mauricio SC, MEn R. La historia del tratamiento de la rinitis
atrófica [Internet]. Sochiorl.cl. [citado el 30 de noviembre de 2021]. Disponible en:
https://sochiorl.cl/uploads/80-02-14.pdf
● Rinitis no alérgica [Internet]. Msdmanuals.com. [citado el 30 de noviembre de 2021].
Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-otorrinolaringol
%C3%B3gicos/trastornos-de-la-nariz-y-los-senos-paranasales/rinitis-no-al%C3 % A9rgica

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando
las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Enfatizar los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCIÓN PRIMARIA.

❖ Para el caso clínico NO aplica debido en que la paciente ha tenido un curso progresivo de la patología desde
su niñez y no se identificó la causa subyacente.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: busca el diagnóstico precoz de la enfermedad incipiente y

tratamiento oportuno.

● Para el caso en la paciente se está realizando un diagnóstico tardío, debido a que se

describe que acudió a varios medicos por presentar mal olor en la nariz; en sus
fosas nasales presentaba mucosidad amarillenta y unas costras de color verde y
olor desagradable; con el tiempo fue notando que no podía distinguir el olor de las
cosas y llegó a perder el olfato completamente.
● Realización de exámenes auxiliares y de imágenes necesarios
● Iniciar tratamiento antibiótico

PREVENCIÓN TERCIARIA: . prevenir complicaciones:

● Se recomienda realizar una endoscopia nasal de vigilancia al menos dos veces al

año siempre que los síntomas persistan para eliminar las adherencias (sinequias) y
la formación de costras excesivas.
● Realizar seguimiento con controles en otorrinolaringología
●
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PREVENCIÓN CUATERNARIA

● Evitar el uso de fármacos de manera indiscriminada

 ● No pedir exámenes innecesarios o repetir exámenes si ya se solicitó previamente a
menos que sea necesario.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente?
Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo ningún problema, se tuvo en cuenta la confidencialidad del paciente al compartir la

historia clínica, evitando poner datos personales que permitan identificarlo.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBE REUNIR AL MENOS CUATRO REQUISITOS QUE

SON:
- CAPACIDAD: El individuo debe tener la habilidad y la libertad de tomar decisiones. Así como
de recibir una segunda opinión.
- VOLUNTARIEDAD: El paciente debe decidir libremente someterse a un tratamiento o
participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción.
- INFORMACIÓN: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del
tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre
existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en
cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
- COMPRENSIÓN: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso? Idoneidad para conducir,
informes médicos, certificado de defunción, etc.

No hubo consideraciones médico-legales en este caso

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se trata de una paciente de 14 años, quién presentaba un cuadro clínico de 6 años de evolución
debido a sus característica clínicas, se concluyó como diagnóstico principal una rinitis atrófica
Referencias Bibliográficas:

1. Natalia Cabrera S, Samanta Ruz, Constanza J. Valdés. Rinitis atrófica. Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello vol.73 no.3 Santiago dic. 2013.
2. Bist SS, Bisht M, Purohit JP. Primary Atrophic Rhinitis: A Clinical Profile, Microbiological and
Radiological Study. ISRN Otolaryngol. 19 de noviembre de 2012;2012:404075.
3. Mullol J, Cuvillo A del, Lockey RF. Rhinitis Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract. 1 de
mayo de 2020;8(5):1492-503. 5. 2. Dykewicz MS, Wallace DV, Amrol DJ, Baroody FM,
Bernstein JA, Craig TJ, et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin
Immunol. 1 de octubre de 2020;146(4):721-67. 6. 3.
4. NAPOLEÓN ALCERRO,. UN CASO DE OCENA [Internet]. REVISTA MEDICA
HONDUREÑA. 1951 [citado 30 de noviembre de 2021]. Disponible en:
http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1951/pdf/A21-3-1951-2.pdf
5. Poddighe D, Gelardi M, Licari A, Del Giudice MM, Marseglia GL. Rinitis no alérgica en niños:
aspectos epidemiológicos, características patológicas, metodología diagnóstica y manejo
clínico. World J Methodol .[internet]

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato con el caso
clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el manejo de la complicación o
recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según rúbrica del
caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia al final del módulo
dejando constancia de la retroalimentación 2 en el portafolio virtual.