CITOLOGA EXFOLIATIVA.

Concepto y utilidad.
La citologa es el estudio de clulas individuales que tiene el propsito
de detectar anormalidades morfolgicas de las clulas examinadas
que provienen de la descamacin de superficies epiteliales, de
lquidos corporales o se obtienen por aspiracin con aguja.
Prueba de tamiz para la deteccin oportuna de cncer cervicouterino,
consiste en la obtencin de clulas del endocrvix y exocrvix, su
extendido en el portaobjetos, la aplicacin de la tcnica de tincin de
Papanicolaou y la observacin al microscopio de la muestra para
interpretar los cambios o alteraciones en la morfologa de las clulas.
Clasificacin citolgica de Papanicolaou.
Corresponde a la clasificacin tradicional del frotis de Papanicolaou.

Normal
Metaplasia
Inflamacin
Atipia mnima: coilocitosis
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve)
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia
Moderada)
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia
Severa)/carcinoma in Situ
Carcinoma invasivo de clulas Escamosas
Adenocarcinoma

Clasificacin citopatolgica de Bethesda.

Clasificacin citopatolgica de Bethesda
Concepto y Utilidad
La clasificacin de Bethesda es una nomenclatura creada para
incorporar los nuevos conceptos citolgicos y unificar la terminologa.
Se origin en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario
organizado por el Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos.
Los objetivos fundamentales de dicha nomenclatura son:

Utilizar una terminologa que refleje la historia natural de la

neoplasia cervical con una perfecta correlacin cito-histolgica.
Una terminologa uniforme y flexible con alta reproducibilidad
interobservador.

Aportar la mayor informacin posible para ser utilizada en

protocolos de manejo de la paciente a travs de un informe
descriptivo que incluya todos los aspectos citolgicos (a nivel
hormonal, morfolgico y microbiolgico).

PARMETROS
El Sistema Bethesda se divide en las siguientes secciones:
1. Tipo de espcimen
Especifica si es un Papanicolaou convencional o en base lquida y de
esta ltima especificar cul.
2. Calidad del espcimen
-Satisfactorio
para
diagnstico
con
presencia
de:
clulas
endocervicales conservadas, clulas de metaplasia escamosa.
-No satisfactorio: Datos incompletos; material celular escaso; fijacin
deficiente; hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia
de clulas endocervicales, laminilla rota etc.
Para una citologa convencional debe haber al menos 8,000 a 12,000
clulas escamosas bien preservadas y en el caso de la citologa en
base lquida 5,000 a 20,000 clulas.
En ambos especmenes se requieren al menos 10 clulas
endocervicales o de metaplasia escamosa. Si existe un 75% de
clulas escamosas no visibles, o si el espcimen est compuesto
exclusivamente por clulas de endocervix, se debe de considerar no
satisfactorio.
Es importante tomar en cuenta que la ausencia de las clulas de la
zona de transformacin no califica para un no satisfactorio,
nicamente se menciona como un indicador de calidad. En el caso de
presencia de clulas con atipia y /o lesin, la muestra pasa al rubro de
Satisfactoria
3. Categoras generales.
Los trminos dentro de lmites normales y cambios celulares benignos
son substituidos por negativo para neoplasia intraepitelial o
malignidad, cuando no hay evidencia de neoplasia, independiente de
si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no
neoplsicos.
No se incluye el trmino infeccin ya que los microorganismos no son
siempre parte de una infeccin, sino ms bien de una colonizacin.
Organismos causantes de colonizacin o infecciones son:
-Elementos micticos morfolgicamente consistentes con Candida
-Trichomona vaginalis.

-Cambio de flora sugestiva de vaginosis bacteriana (Gardnerella,

Clamidia)
-Cambios celulares consistentes con Herpes Virus.
4. Otros.
Se refiere a otros hallazgos no neoplsicos como son: reparacin,
cambios por radiacin, cambios asociados a DIU, clulas glandulares
posthisterectoma, atrofia.
Clulas endometriales.
En esta nueva versin del 2001, se considera que debe reportarse la
presencia de clulas endometriales en toda mujer de 40 aos y ms,
ya que es conocido el riesgo de una mujer para carcinoma de
endometrio.
5. ANORMALIDADES EN CLULAS EPITELIALES
a) ASC. Clulas escamosas atpicas
Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos
citolgicos son de importancia indeterminada. Cambios citolgicos
relacionados con exposicin a RadioQuimioterapia.
- ASC US (de significado indeterminado)
- ASC - H (no se puede excluir lesin de alto grado)
b) Lesin escamosa intraepitelial de Bajo Grado.
La lesin epitelial de bajo grado comprende los cambios celulares
debidos al VPH y la displasia leve o NICI, ambas son la misma lesin
con distinta morfologa, las anormalidades asociadas con VPH puedes
ser de dos tipos, transitoria y regresiva y la persistente causara
displasia y cncer.
c) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado.
Incluye los casos con cambios celulares que sugieran displasia
moderada o grave, as como el carcinoma in situ.
d) Carcinoma de clulas escamosas
Las clulas escamosas anormales han invadido profundamente el
crvix, as como otros tejidos u rganos.
6. EVALUACIN HORMONAL
Define si el patrn hormonal eso no compatible con la edad e historia
de la paciente. Clulas Basales/ intermedias/superficiales.
7. Interpretacin
Substituye el trmino de diagnstico por el de interpretacin ya que
la citologa nicamente como mtodo de tamizaje representa tan solo
un componente ms del diagnstico final del paciente, junto con la
historia clnica, el examen fsico y la biopsia.
8. Sugerencias

La sociedad americana de colposcopa y patologa cervical, desarrollo

las guas para el manejo de las pacientes con lesiones intraepiteliales
cervicales, sugiriendo el uso de la tipificacin del VPH para las
mujeres con ASC, lo cual determinara su manejo, as como
seguimiento de las mismas de acuerdo a condiciones especficas.

BIOPSIA
Es la extraccin de tejido de alguna parte del cuerpo para examinar en el
mismo la presencia de una enfermedad.
Una biopsia de cuello uterino es un procedimiento que se realiza para
extraer tejido del cuello uterino con el fin de detectar condiciones anormales
o precancerosas, o cncer de cuello uterino.
Tipos de biopsia de cuello uterino:

Biopsia por sacabocados. Procedimiento quirrgico para extraer

una pequea cantidad de tejido del cuello uterino. Se pueden realizar una
o ms biopsias por sacabocados en diferentes zonas del cuello uterino.

Biopsia en cono o conizacin. Procedimiento quirrgico que utiliza

un lser o bistur para extraer una gran porcin de tejido en forma de
cono del cuello uterino

Curetaje endocervical (ECC). Procedimiento quirrgico en el que

se utiliza un instrumento estrecho llamado cureta, para raspar el
revestimiento del canal endocervical, una zona que no puede verse desde
afuera del cuello uterino

Cmo se informan los resultados de la biopsia

A los cambios precancerosos que se encuentran a travs de una biopsia se
les llama neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia,
CIN). Algunas veces, se usa el trmino displasia en lugar de CIN. A la CIN se
le asigna un grado del 1 al 3 segn la cantidad de tejido del cuello uterino
que luzca anormal en un microscopio.

En la CIN1, no hay mucho tejido que luzca anormal, y se considera el

precncer de cuello uterino menos grave (displasia leve).

En CIN2 ms tejido parece anormal (displasia moderada)

La mayor parte del tejido se ve anormal en la CIN3. Representa el

precncer ms grave (displasia grave) e incluye carcinoma in situ.

COLPOSCOPIA
-Es un procedimiento de exploracin ginecolgica que consiste en el
examen del cuello y vagina mediante un sistema ptico que proporciona de
10 a 20 aumentos.

-Fue introducido por Hinselmann en 1925 con la pretensin de identificar el

cncer cervical.
Indicaciones para realizar Colposcopia
* Haber iniciado relaciones sexuales
* Presencia de leucorrea (flujo vaginal) rebelde a tratamiento
* Papanicolaou anormal o prueba de VPH positiva
* Presentacin de sangrado anormal
* Toda aquella mujer que desee estar segura que no sufre de cncer del
cuello del tero.
-Se realiza una visin de la superficie del ectocervix que permita apreciar los
siguientes datos:
-color
-imagen
-aspecto de los vasos.

TECNICA
El colposcospio es una lupa binocula, proporciona entre 10 y 20 aumentos.
El sistema ptico lleva incorporado un sistema de iluminacin potente cuyo
haz puede ser interferido por un filtro verde, que presica con gran nitidez las
caractersticas de los vasos.

EXPLORACION
1-Colocacion del espculo y observacin colposcopica del cuello tras limpiar
las secreciones con una bola de algodn humedecida en suero fisiolgico.
2-Los vasos se estudian con el filtro verde, ya que el empleo posterior con
cido actico, por su accin vasoconstrictora, dificulta su valoracin.
3-Se realizan las tomas para el estudio citolgico y luego se pincela el
cuello con cido actico, que disuelve el moco y facilita la visin.
4- Se pincela el crvix con solucin yodoyodurada o solucin de lugol (Test
de Schiller) para ver el comportamiento yodo positivo o negativo de
determinadas imgenes. Las clulas intermedias del epitelio pavimentoso
exocervical y vaginal son ricas en glucgeno, y se tien con el yodo de color
castao oscuro o caoba. Las clulas malignas no se tien.

IMGENES COLPOSCPICAS NORMALES:

-Epitelio escamoso que aparece como una superficie lisa de color rosa
uniforme y brillante. A veces se ven los capilares del estroma en forma de
redes finas, apenas visibles.

-Epitelio cilndrico o columnar: Tras la prueba de cido actico aparece una

superficie irregular que recuerda un racimo de uvas.
Este tipo de epitelio en el ectocervix es normal en ciertos periodos de la
vida de la mujer.
-Zona de transformacin o reepitelizacion: Representa la imagen
colposcopica de la metaplasma escamosa (reemplazo fisiolgico del epitelio
cilndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado). Aparece como
bandas o islotes de color rosado plido, con vasos de distribucin regular.
Pueden observarse orificios glandulares abiertos y glndulas quistificadas o
huevos de Naboth.
IMGENES COLPOSCOPICAS ANORMALES:
-Zona de transformacin atpica: Es la metaplasia escamosa con atpias
(alteraciones que afectan a la forma de las clulas, a su tamao y al proceso
de divisin de las mismas.), por lo tanto puede corresponder a una
neoplasia cervical intraepitelial o un carcinoma.
-Epitelio blanco o leucoplasia: Aparece como un rea blanca de lmites netos
y superficie lisa o ligeramente elevada o irregular situada sobre una zona de
reepitelizacion o fuera de ella. Se produce por hiperqueratosis o
paraqueratosis (formacin anormal de clulas crneas de la piel o
epidermis) del epitelio escamoso.
-Punteado circunscrito o base. Aparece como un punteado rojo y ocupa un
rea reducida y bien limitada del resto de la mucosa.
-Mosaico: Sobre la superficie aparecen parcelas poligonales formadas por
lneas rojas.
-Vasos atpicos: Los vasos se disponen en forma de tirabuzn u horquilla con
bruscos cambios de direccin y mostrando un calibre irregular con
dilataciones y estrechamientos
-Orificios glandulares blancos: aparecen en forma de aros blancos que
rodean las desembocaduras glandulares. Se originan por la epidermizacin
de las glndulas muciparas.
-Zona de transformacin atpica o reepitelizacion atpica: Diferencias del
nivel con elevaciones y depresiones de la superficie, cambios de coloracin
del rosa del ectocervix por un tono amarillento y vascularizacin irregular.

Estadio I
El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se
debe tomar en cuenta la extensin al cuerpo uterino. El diagnstico de los
estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exmenes microscpicos de
un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesin entera.

Estadio IA: Cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico

nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un
mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin horizontal.
Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de
profundidad y 7 mm de dimetro.
Estadio IA2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de
profundidad y no supera 7 mm de dimetro.
Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas
son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible
incluso con una invasin superficial es un cncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.
Estadio II
El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar
las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios
superiores.

Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los

dos tercios superiores de la vagina.
Estadio IAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est
afectada.
Estadio III
El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el
examen rectal, todas la zonas estn invadidas por el cncer entre el tumor y
la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los
cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de
estadio III.

Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio
inferior de la vagina.
Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal.
Estadio IV
El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o
invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.

Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos.

Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes.

La neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC o, tambin, CIN, por las

siglas en ingls de cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento
anormal y pre-canceroso de clulas escamosas en el cuello uterino. La
mayora de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el
sistema inmune del individuo sin intervencin mdica. Sin embargo un
pequeo porcentaje de casos progresan a cncer cervical, usualmente, por
razn de la clula invasora, en un carcinoma de clulas escamosas.1
Epidemiologa[editar]
Menos del 5% de las citologas de cuello uterino resultan en una displasia
cervical. Son ms frecuentes en las edades reproductivas, en particular
entre 25 a 35 aos.
Histologa[editar]
Los cambios microscpicos iniciales que corresponden al desarrollo de una
neoplasia cervical intraepitelial son las displasias del epitelio, es decir, la
superficie que recubre el cuello uterino, lo cual es indetectable y
asintomtico en la mujer.2
Clasificacin[editar]
Los NIC tienen tres grados distintivos, basados en el espesor de la invasin
por parte de las clulas escamosas:
NIC1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa slo una displasia leve
o crecimiento celular anormal1 y es considerado una lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado.3 Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal
del epitelio cervical.
NIC2 (Grado II), es considerado una lesin escamosa intraepitelial de alto
grado3 y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales
del epitelio cervical.
NIC3 (Grado III): en este tipo de lesin, considerada tambin de alto grado,
la displasia es severa y cubre ms de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en
algunos casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta
lesin es considerada como un carcinoma in situ.
Recientemente, la clasificacin de las lesiones precancerosas ha sido
reformulada, agrupndose las lesiones en slo dos tipos, de acuerdo con las
dos posibles decisiones teraputicas (observacin o intervencin
quirrgica). Segn el nuevo sistema: 4
Las lesiones NIC-I (CIN-I) se han renombrado como LSIL (Low grade
Squamous Intraepithelial Lesin), Lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado.

Las lesiones NIC-II y NIC-III (CIN-II y CIN-III) se denominan HSIL (High grade
Squamous Intraepithelial Lesin) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto
grado.
Progresin[editar]
Hay quienes piensan que los casos de NIC progresan por estos estados
antes de desarrollar un cncer.1 5 6 Sin embargo, si bien es cierto que los
cnceres cervicouterinos, en especial los invasores de clulas escamosas,
vienen precedidos por una fase de enfermedades preinvasoras de largo
tiempo, existen evidencias que el cncer de cuello puede ocurrir sin que
haya una detectable progresin a lo largo de los tres estadios y que una
neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que primero haya
existido como una lesin de bajo grado.1 7
Aunque la mayora de HSIL derivan de LSIL, aproximadamente el 20% de los
casos de HSIL aparecen "de novo", sin LSIL previos. Las tasas de progresin
no son uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 est asociado con un riesgo
elevado, es difcil predecir la evolucin en una persona en particular. La
progresin hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede ocurrir en
pocos meses o producirse durante ms de una dcada.4
Diagnstico[editar]
Generalmente la Neoplasia Cervical Intraepitelial se descubre durante un
examen ginecolgico de rutina llamado Papanicolaou. El propsito de este
examen es diagnosticar el trastorno en estados iniciales mientras no haya
an progresado a un carcinoma invasivo y poder tratarlo con facilidad. Por
razn de que estas clulas rara vez contienen glucgeno en sus superficies,
durante la inspeccin con Lugol, el cuello uterino se aprecia yodo-negativas.
Sin embargo, muchas de estas lesiones se tornan blanquecinas con la
aplicacin de cido actico al 3-5% durante una colposcopia. La aparicin de
este tipo de lesiones en el cuello uterino es indicativo para una citologa y
referir su estudio a un patlogo.
Tratamiento[editar]
Aunque la displasia epitelial tiene el potencial de desaparecer
espontneamente, las lesiones persistentes deben ser eliminadas, mediante
ciruga, quemados qumicos, de calor (LEEP), lser o por congelacin
(crioterapia). En ocasiones, especialmente en los casos ms avanzados se
recurre a una tcnica poco invasiva conocida como escisin
electroquirrgica con asa, as como una conizacin.8 Es esencial hacer un
seguimiento constante cada 3 a 6 meses segn lo indique el profesional de
salud. Tambin pueden tratarse mediante inmunomodulacin local y
regulacin de la flora vaginal normal, reponiendo la eubiosis mediante los
lactobacilos prevalentes en el medio vaginal. El exceso de agresin local

puede agravar las lesiones y exacerbar la displasia, metaplasia y conducir a

la anaplasia