CÁNCER DE CÉRVIX

Es una enfermedad propia de mujeres sexualmente activas. La infección por VPH de alto
riesgo es necesaria en la patogénesis de la enfermedad. Los tipos de VPH 16 y 18 son los
responsables del 70-80% de los cánceres de cérvix.

Epidemiología
- Ocupa el tercer lugar en mortalidad por cáncer en Colombia, con una incidencia de
12,7 casos por cada 100.000 mujeres y con una letalidad de 5.7 muertes por cada
100.000.
- La OMS en 2008 declaró 60% de muertes por cáncer de cérvix en países en vías de
desarrollo, por falla en el diagnóstico precoz.
- Transcurren 10-12 años para que la lesión premaligna evolucione a una maligna.
Los que son de células pequeñas o tumores neuroendocrinos son más agresivos y
evolucionan en 2-3 años.
- Se requieren 3 citologías para detectar el 98% de las lesiones. Se debe confirmar
con histeroscopia y biopsia, porque la citología tiene muy baja sensibilidad.
- El 90% del cáncer se origina en la zona de transformación.

La incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido significativamente desde la década

de 1960, aunque recientemente ha alcanzado una meseta. En el año 2000 se reglamentó
en Colombia la práctica universal de la citología, y en 2014 la Guía de Práctica Clínica del
Ministerio de Salud reemplazó la citología por el test de detección de VPH, justificado en su
mayor sensibilidad y rendimiento diagnóstico; sin embargo, no está disponible en todos los
niveles de atención.

Factores de riesgo
● Inicio precoz de las relaciones sexuales
● Elevado número de parejas sexuales
● Contacto con varón de riesgo
● Inmunodepresión
● Consumo de cigarrillos

El uso del condón reduce el riesgo de infección por VPH. Además, se ha descrito que en
las usuarias de DIU que son VPH-positivas se acelera el aclaramiento del virus,
probablemente por inmunidad local provocada por el dispositivo.

Clasificación
De acuerdo al sitio anatómico se habla de:

Sitio Primario: El cuello uterino es el tercio inferior del útero. Se proyecta a través de la parte
superior y anterior de la vagina. El cáncer de cuello uterino puede originarse en la superficie
vaginal o en el canal.
Localización en ganglios: El cuello se drena por las rutas preureteral, postureteral y
uterosacra hacia los siguientes ganglios de la primera estación: parametrial, interno
(obturador - hipogástrico), ilíaco externo, presacro e ilíaco común. Los ganglios paraaórticos
son la segunda estación y son consideradas metástasis.
Metastásico: Los sitios más comunes de propagación distante incluyen los ganglios aórticos
y mediastínicos, los pulmones y el esqueleto.
Definiciones
La displasia cervical se refiere a un proceso neoplásico que no ha violado la membrana
basal. Esta es una lesión premaligna. En el caso de las lesiones cervicales escamosas, se
denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC). El término adenocarcinoma in situ se utiliza
para las lesiones glandulares. El NIC puede ser de bajo grado (NIC 1) o alto (NIC 2 o 3).
Las lesiones de NIC 1 suelen retroceder y el riesgo de progresión a cáncer de cuello uterino
es mínimo, comprometen ⅓ del epitelio. Las lesiones de NIC 2 y 3 tienen un alto riesgo de
progresión a cáncer de cuello uterino si no se tratan, comprometen ⅔ del epitelio y todo el
espesor de este respectivamente. El término cáncer implica invasión a través de la
membrana basal.

Tipos Histológicos
Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos los carcinomas de cérvix uterino,
independientemente de su tipo histológico, se originan en la zona de transformación, desde
donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o bien a ambos.

Exocérvix *Epitelio escamocelular. Epitelio plano estratificado no queratinizado. Aquí

podemos hablar de NIC 1,2 y 3.
Endocérvix *Epitelio mucosecretor, glandular. Epitelio cilíndrico simple/ seudoestratificado.
En el endocérvix no se habla de NIC sino de displasia glandular, adenocarcinoma in situ o
adenocarcinoma invasor.

Durante la niñez el endocérvix no es visible, está oculto en el canal cervical. En la pubertad

el efecto estrogénico provoca un tropismo que lleva a cambios mecánicos por crecimiento
del cuello; el canal endocervical se alarga y se exterioriza, y parte del epitelio glandular se
expone al pH vaginal, a la microbiota vaginal o a traumatismos. Eso lleva al cambio del
epitelio y a favorecer el proceso de displasia y malignidad. Los tipos de cáncer son:

1. El carcinoma escamoso (69%) constituye el tipo histológico más habitual. Se

reconocen dos variedades de carcinoma escamoso, queratinizante y no
queratinizante, siendo este último el más frecuente.
2. El adenocarcinoma (25%) constituye el segundo tipo histológico en frecuencia y se
define por la formación de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos
histológicos de adenocarcinoma endocervical aunque en su mayoría son
adenocarcinomas mucinosos.
Ambos están asociados a la infección por VPH.
 3. Otros tipos incluyen sarcomas, melanomas, tumores neuroendocrinos y linfomas.
Representan el 6% de los cánceres de cuello uterino y no están asociados a VPH.
Clínica
El cáncer de cérvix se origina en la zona de transformación y se disemina a ganglios
linfáticos regionales. La invasión parametrial también es común. La presentación clínica
depende principalmente de la ubicación. y extensión de la enfermedad. Cambios
precancerosos o la enfermedad en etapa temprana suele ser asintomática y es detectado
en un frotis cervical. Los síntomas generalmente aparecen cuando el tumor causa sangrado
espontáneo o de contacto o dolor si los ganglios linfáticos están afectados. Otros síntomas
incluyen secreciones vaginales fétidas serosanguinolentas o dolor de espalda.

Diagnóstico
Se realiza después de que una biopsia de tejido demuestra invasión a través de la
membrana basal. Una citología no se puede utilizar para hacer el diagnóstico, es
únicamente una herramienta de detección.

Colposcopia
Es el procedimiento diagnóstico que permite obtener, mediante el uso de un microscopio
binocular, una vista magnificada e iluminada del cérvix con el objetivo de identificar,
mediante cambios en los vasos sanguíneos y en el color y la forma del epitelio, la presencia
lesiones premalignas y orientar la toma de biopsias en zonas sugestivas.

Los hallazgos permiten sospechar lesiones de bajo grado, alto grado o lesiones altamente
sospechosas de microinvasión.
*A pesar de la sensibilidad de la prueba, el estándar de oro para el diagnóstico es el
hallazgo histopatológico en una biopsia de lesiones sospechosas tomadas por colposcopia.

Indicaciones de colposcopia por hallazgos clínicos anormales

Debería ser realizada en una paciente en quien, a pesar de no visualizarse una masa, se
palpe o se visualice un cérvix anormal, irregular, friable y con fácil sangrado. Si se identifica
una masa altamente sugestiva de malignidad dependiente del cuello uterino la biopsia de
cérvix debe ser tomada de forma directa. No debe retrasarse la toma de biopsia y no se
requiere de colposcopia en estos casos.

Para interpretar la colposcopia tener en cuenta los tipos de zona de transformación

Zona de transformación tipo 1: la UEC es visualizada en toda su circunferencia y está
ubicada completamente en el ectocérvix.
Zona de transformación tipo 2: la UEC es visualizada parcialmente y se introduce al canal
endocervical.
Zona de transformación tipo 3: la UEC no es visualizada y está completamente introducida
en el canal endocervical.

*Si la UEC y la ZT se introducen en el canal endocervical y no pueden visualizarse por

completo la calidad del estudio disminuye y no se puede garantizar la ausencia de lesiones
en su interior.
*Un examen ideal requiere de varios criterios:
- El cérvix debe verse completamente
- La UEC y la ZT deben ser visualizados en toda su circunferencia alrededor del
orificio cervical externo, lo que se conoce como ZT tipo 1
- Si se encuentra una lesión visible, sus bordes deben ser identificados
completamente y la lesión no debe introducirse en el canal endocervical

Hallazgos Colposcópicos anormales sugestivos de lesión intraepitelial e infección por VPH:

Estadificación
Las pacientes con CCU deben estadificarse según la clasificación TNM; no obstante, la
estadificación clínica FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) también
debe documentarse.

En general, el cáncer se limita estrictamente al cuello uterino en la etapa I.Invade más allá
del útero, pero no a la pared lateral pélvica ni al tercio inferior de la vagina en la etapa II y a
la pared lateral pélvica o un tercio inferior de la vagina. en la etapa III. En el estadio IV, el
tumor se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado clínicamente a la
mucosa de la vejiga o el recto. Una vez asignado, el estadio no cambia según la progresión
o los hallazgos intraoperatorios.

Pronóstico
Las tasas de supervivencia a 5 años según la etapa son las siguientes:
• Etapa I: 85% a 90%
• Estadio IIA: 75% a 85%
• Estadio IIB: 60% a 65%
• Estadio III: 25% a 35%
• Etapa IV: 8% a 15%

Bibliografía
Memorias Ginecología y Obstetricia 2019: Tamización del cáncer de cuello uterino en
Colombia: entendiendo la transición.
Memorias Ginecología y Obstetricia 2018: Patología cervical preinvasiva: enfoque
colposcópico histológico.
Ramy Eskander MD. Ob/Gyn Secrets. Cervical Cancer. Fourth Edition.
https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323399227000292
Patrick Petignat, Michael Roy. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ.
doi:10.1136/bmj.39337.615197.80
Videoclase: https://www.youtube.com/watch?
v=nPSDi1YlGoo&ab_channel=SemestreDecimoUniversidaddeAntioquia