Adriana Elizabeth Cruz Cruz 34485 1

26/02/1998 22 años Femenino Urgencias

NOTA MÉDICA DE URGENCIAS

Resumen del Interrogatorio: Se trata de femenino 22 años quien acude a valoración médica
por presentar dolor sobre región lumbar irradiado a región de fosa ilíaca derecha refiere clínica
de disuria y polaquiuria de 3 días devolución así como leucorrea blanquecina acudiendo con
01/02/2021 facultativo quien indica tratamiento niega actividad uterina; niega datos de vasoespasmo o
epigastralgia, niega pérdidas transvaginales percibe adecuados movimientos fetales; como
6:30hrs
AGO G1 con FUM 12/05/2020 niega detección de enfermedades crónicas en el embarazo
TA 121/67 Motivo de la atención: Valoración médica
FC 90 lpm Exploración física: consciente, orientada, buena coloración de piel, con buen estado de
hidratación de mucosa oral. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen blando globoso a
FR 18 rpm
expensas de útero gestante con producto único vivo longitudinal cefálico dorso fetal a la
T 36.6 °C izquierda, AFU: 29 cm, FCF: 150 latidos x minuto (tococardiografo), motilidad fetal presente, no
se palpa actividad uterina. Tacto vaginal con cérvix posterior cerrado indurado, amnios integro
Peso 60.5 con pruebas de Tarnier y Valsalva negativos salida de guante con escasa leucorrea verdosa,
Kg pelvis ginecoide. Giordano negativo bilateral. Extremidades integras, sin edema, llenado capilar
de 3 seg ROTS normales
Talla1.55m
Resultado de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: No
presenta
Estado mental del paciente: Glasgow 15
Diagnóstico: Embarazo de 37.5 SDG FUM + sin TDP + Cistitis
Plan de estudio y/o tratamiento: Se otorga tratamiento ambulatorio para la afección, se dan
datos de alarma cita abierta a urgencias, revaloración en caso de datos de alarma ya explicados
Interconsulta: No
Pronóstico: Reservado a evolución para el binomio; se informa condición clínica a paciente
Diagnóstico de acuerdo a guías consultadas: IMSS-052-08-VIGILANCIA Y MANEJO DEL
TRABAJO DE PARTO
Dr. Marco Antonio Rodríguez Mata
Cédula Profesional 9939090/Registro SSG 13520
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