NOTA DE VALORACION TOCOCIRUGÍA 

DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FECHA: 24/06/23
NOMBRE: Andrea Crisostomo Marin 
EDAD: 32 AÑOS
ID: 34784
FN: 30.11.1991

Motivo de consulta: cefalea y alteraciones visuales así como disminución de los movimientos fetales

Cuenta con los siguientes antecedentes:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
carga genetica para diabetes e hipertension arterial, resto negado 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

estado civil unión libre, , escolaridad primaria, ocupación ama de casa, religión católica (ACEPTA
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS). Hemotipo O positivo. no tabaquismo no alcoholismo no toxicomanias

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Cirugías previas: 1 cesáreas ( hace 1 año  y  1 mes  x DM y 40 sdg peso 3180 grs) 
Crónico degenerativas diabetes gestacional con tx dietético unicamente 
Transfusiones sanguíneas negadas
Traumatismos:interrogadas y negadas. 
Alergias: interrogadas y negadas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca: A los 12 años, Ciclos regulares de 7 días de duración, cada 28 días, con sangrado moderado y
dismenorreica, IVSA: a los 20 años, NPS: 2, citología cervical: realizado en el 2022, refiere resultado normal,
FUM: octubre. ITS: interrogadas y negadas. MPF: no uso,  Gesta: 3, Parto 0, Cesárea 1, Abortos 1. 

Gesta actual: Conocimiento de su embarazo a partir de las 6 sdg por prueba casera de orina, llevó control
prenatal en clinica Cristal, , lleva 6 consultas, con 3 ultrasonidos. Tamizaje para Diabetes gestacional
positivo. Consumió ac. Fólico  a partir de que tuvo conocimiento de su embarazo.  Prueba de VIH/VDRL
negativas. refiere embarazo normoevolutivo. 

USG obstétrico externo:

23/06/23: con embarazo de 36 sdg  x fetometria, con placenta grado II ILA normal 

Padecimiento actual: refiere iniciar el dia de hoy  alrededor de las 16 hrs cuando manejaba su vehículo,
presenta visión borrosa  asi como doble,  durante un periodo aproximado de 15 minutos, agregando
posteriormente cefalea hemicraneana derecha, no refiere nausea, no vomito, no hepatalgia, no
epigastralgia,  solo refiere no percibir adecuadamente los movimientos fetales de su bebe, motivo por el
cual acude a esta unidad para su atención, a su ingresa a esa unidad refiere ya percibir de manera regular los
movimientos fetales de si bebe, visión normal, solo con persistencia de cefalea  de leve a moderada
intensidad, no refiere dolor de tipo obstétrico, no pérdidas transvaginales, movimientos fetales presentes,
no acufenos, no fosfenos, no epigastralgia no hepatalgia.
es importante mencionar que la paciente refiere ya anteriormente haber presentado cifras tensionales
elevadas desde el día de ayer que se realiza ultrasonido, sin recibir tratamiento medico.  

Signos vitales: TA 140/100 mmHg, FC 96 lpm, FR:19 rpm, Temp 36.6°C  Sat. O2: 92 % Peso: 63 kg Talla: 1.52
m

O: Paciente despierta, orientada, integra neurológicamente, con glasgow 15, con adecuada colarión de piel y
tegumentos, con regular estado de hidratación mucotegumentaria, faringe hiperemica, cabeza y cuello sin
alteración, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, con mamas simétricas, sin alteración,
ambos hemitórax bien ventilados y con murmullo vesicular, abdomen globoso a expensas de útero gestante
FU: 27 cm, PUVI con FCF de 144 lpm por ultrasonografia, presentacion cefalica, longitudinal, dorso derecha, 
la palpación blando y depresible no doloroso a la palpación media y profunda sin dinamica uterina palpable,
giordanos negativos, peristalsis normal, genitales acorde edad y sexo, tacto vaginal cervix posterior cerrado
y formado ,  maniobras de tarnier y valsalva negativas, extremidades con llenado capilar de 2 seg, edema a
nivel de articulación maleolar  y con reflejos osteotendinosos aumentados + de +++.  

Rastreo por ultrasonido  se observa feto único, vivo, con FCF de 144 lpm, presentación cefálica, longitudinal,
dorso derecha, edad gestacional por fetometria compuesta para 36.5 sdg, con líquido amniótico
apreciativamente normal.

Se realiza rastreo registro cardiotocográfico en el cual se aprecia en una ventana  de 30 minutos con
integridad del 100%, una frecuencia cardiaca fetal basal de 125 latidos por minuto, con variabilidad
moderada, con  4 aceleraciones durante todo el registro, sin desaceleraciones y dos contracciones de  en
promedio cada 10 minutos, considerando un registro cardiotocografico  categoria 1 

Laboratorios 12/06/23: BH: HB: 10.7, HTO:33.4, VCM: 86.6, HCM: 27.7, PLAQUETAS: 491, LEU:9.2, NEU: 7.06,
LIN: 1.57, MONO:0.47, EOS:0.06, BASO:0.02,  // TIEMPOS: TP:13.6, TTP:27.9, INR:1.2, FIBRINÓGENO:800 //
QS: GLU:88, UREA:10.7, BUN:5 CR: 0.37, AU:3.9, CT:197, TGS:209, BT:0.5, BI:0.3, BD:0.2,AST: 17, ALT:19,
PT:6.3, ALB: 3.3, FA:172   //VSG: 23 // DHL:110

Multigesta en la cuarta decada de la vida  nulípara con embarazo de 36 semanas de gestación por
ultrasonido, acorde a rastreo ultrasonografico, con periodo intergenesico corto, con diabetes gestacional en
manejo solo dietético,  sin trabajo de parto, con contracciones uterinas esporadicas,   cifras tensionales
discretamente elevadas, durante su estancia 130/70, 125/ 79,  sin uso de antihipertensivo,  con perfil
preeclamptico  dentro de la normalidad,   considerando una hipertensión gestacional, cefalea
probablemente de tipo migrañoso con su aura, actualmente con disminución importante de la cefalea sin
requerir analgesico, obstetricamente sin compromiso, por lo cual se decide su egreso y manejo
ambulatorio. 

Manejo acorde a: NOM 007 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido. y GPC prevencion, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia  en segundo y tercer nivel de
atención. IMSS -020-08

Pronóstico: Reservado a evolución

PLAN: alta a su domicilio y cita a la consulta externa para seguimiento 

Indicaciones médicas:
nifedipino 30 mg cada 24 hrs 
betametasona 12mg IM cada 24 hrs x dos dosis 
cita a la consulta externa de esta unidad para seguimiento 
cita abierta a urgencias en caso de presentar cualquier dato de alarma obstétrica 

Datos de alarma obstetrica: cefalea, acufenos, fosfenos, hepatalgia, epigastralgia, salida de sangre, liquido
amniotico, contracciones uterina, o ausencia de movimientos fetales. 

Dra Marisol Rivera Ginecologia oncologica 

DR Francisco Gallegos Nolasco  Ginecologo 7958555