Guías de Diagnóstico y Tratamiento en Oncología

CÁNCER DE ESÓFAGO

Autores:

Cirugía: José L. Guerra Mesa, Juan C. Collado Otero, Juan R. Cassola Santana, José M.
Vázquez González
Oncología Médica: Carlos Díaz Salas
Radioterapia: Lourdes Pérez Peña

INTRODUCCIÓN

El cáncer de esófago es una neoplasia relativamente poco frecuente, pero de gran letalidad. Se
detecta generalmente en etapas avanzadas, sintomáticas (disfagia), habiendo ya invadido al
menos la muscularis propia, y casi siempre con metástasis a ganglios linfáticos u otros órganos.
Los tumores pequeños, confinados a la mucosa o submucosa, altamente curables por cirugía,
son hallazgos casuales durante endoscopías gástricas.
Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas con un cambio en el predominio del tipo
histológico y de su localización dentro del órgano. Actualmente, el adenocarcinoma del tercio
inferior del esófago es más frecuente que el carcinoma epidermoide, de los tercios medio y
superior.
El adenocarcinoma se asocia a la enfermedad por refujo gastro-esofágico crónico,
principalmente con el “esófago de Barrett”, el cual, puede considerarse como una lesión
premaligna, por lo que en estos casos debe hacerse un seguimiento endoscópico estrecho,
para detectar la aparición de una displasia de alto grado sobre la metaplasia de Barrett, o de un
adenocarcinoma en etapa temprana.
En el carcinoma epidermoide está demostrada la relación entre, consumo de alcohol y el hábito
de fumar, en este orden, con un notable aumento en el riesgo de padecerlo, si ambos factores
se asocian. Otros factores de riesgo asociados son: el incremento del total de calorías y grasas
en la dieta, la presencia del papiloma virus humano, la acalasia y la estenosis esofágica por
ingestión de cáusticos.
Suele presentarse a partir de la quinta década de la vida, y es más frecuente en el hombre, que
en la mujer. El pronóstico es muy malo. Menos del 20% de los operados, permanecerán vivos a
los cinco años. Por tanto, los esfuerzos deben concentrarse en la prevención.

SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA
a) Anamnesis
Antecedentes patológicos familiares de cáncer de esófago y digestivo en general.
Antecedentes patológicos personales de enfermedades digestivas previas (esofagitis, hernia
hiatal), hábitos alimentarios y/o tóxicos (tabaquismo, alcoholismo).
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 2

Síntomas: disfagia, regurgitación, ardor o dolor retrosternal, sialorrea, tos (afección respiratoria
asociada o por broncoaspiración, tos al deglutir en la fístula traqueo-esofágica), pérdida de
peso.

b) Examen físico
Examen general, evaluar capacidad funcional (índice de Karnofsky) y estado nutricional.
Evaluar si existe disfonía (parálisis recurrencial).
Aparato respiratorio: buscar signos de deterioro funcional respiratorio o de bronco-aspiración
(áreas de condensación, estertores), o de fístula traqueo o bronco-esofágica.
Buscar signos de metástasis a distancia, en particular en hígado y ganglios cervicales.

• Examenes complementarios
c) Exámenes complementarios

• Estudios de laboratorio clínico: hemograma, eritrosedimentación, coagulograma,

estudio de la función hepática y renal, glicemia, y otros.

• Estudios imagenológicos:

- Rx tórax (valoración pre-operatoria y para evaluar invasión mediastinal o presencia de

metástasis pulmonares, presencia de procesos infecciosos pleuro-pulmonares.).
- Rx de esófago, estómago y duodeno (EED): permite apreciar las características del tumor
(localización exacta de sus límites superior e inferior, tamaño en sentido vertical, grado de
estenosis y dilatación pre-estenótica, infiltración por contigüidad), y valorar el estado
morfológico de estómago y duodeno (con vistas a decisiones de técnica quirúrgica). Otros
estudios posibles son Rx dinámico de esófago, técnicas especiales de estómago (por ejemplo
para el polo superior).
- US Ultrasonografía: cervical (metástasis a ganglios cervicales), abdominal (metástasis
hepáticas o a ganglios retroperitoneales), esofágica endoscópica (profundidad de penetración
de tumor en la pared del esófago, estructuras vecinas invadidas, ganglios mediastinales). El
ultrasonido endoscópico (USE) se considera hoy un estudio obligado, pues es más eficaz que la
TAC en precisar la profundidad de penetración (T) y el estado de los ganglios regionales (N).
- TAC de tórax y abdomen: para precisar con mayor detalle las características del tumor
y estructuras vecinas, y posibles metástasis distantes.

• Estudios endoscópicos:

- Esófago-gastro-duodenoscopía: permite el diagnóstico definitivo por toma de biopsia y

contribuye al estadiamiento. Determinar localización, caracteres macroscópicos, grado de
permeabilidad de la luz esofágica. Es posible, además, realizar lavado y/o citología exfoliativa, y
la punción aspirativa para estudio citológico, en tumores submucosos en los cuales resulta difícil
la toma de un fragmento adecuado para la biopsia. Permite además precisar el estado del
estómago y duodeno, con vistas al tratamiento quirúrgico.
- laparoscopía y la toracoscopía han sido adoptadas por muchos, como estudios habituales de
estadiamiento, para evitar operaciones innecesarias. Con estos métodos se mejora aún más el
estadiamiento N en tórax y abdomen.
- Otros: Puede resultar necesario además realizar: laringoscopia indirecta (p.ej. si parálisis
recurrencial), traqueo-broncoscopía (si sospecha de infiltración traqueal o bronquial, descartar
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 3

enfermedades pulmonares asociadas, o para realizar lavado bronquial), exploración

mediastinal, toracoscopía y laparoscopía.
• Otros exámenes: pruebas funcionales respiratorias, evaluación cardiovascular (ECG, y/o
ecocardiograma pre-operatorio), estudios microbiológicos (exudado naso-faríngeo y
esputo bacteriológico, si fuera necesario).
ESTADIAMIENTO (Ver clasificación TNM en Anexo)

TRATAMIENTO

El tratamiento principal del cáncer de esófago es la resección quirúrgica.

La mayoría de los casos se detectan en etapa avanzada, con pobre sobrevida. En los tumores
en etapa temprana la cirugía es el tratamiento de elección. En la mayoría de los pacientes
sintomáticos, generalmente la lesión ha invadido al menos la muscularis propia, y tiene grandes
posibilidades de diseminación a ganglios regionales o a sitios distantes.
La mayoría de los pacientes, sin indicación de cirugía potencialmente curativa, serán tratados
de forma sintomática, básicamente para aliviar la disfagia: endoprótesis, RT externa con QT
(mejor que RT sola), recanalización por láser o electrocoagulación endoluminal, otras.

Principios generales de tratamiento

1. No comenzar ningún tratamiento sin definir previamente el tipo celular y el estadiamiento.
2. Grupos de tratamiento multidisciplinarios: cirujano, oncólogo médico, radioterapeuta,
radiólogo, gastroenterólogo.
3. Atención en servicios con experiencia en cirugía torácica y tratamiento oncológico.
4. El único tratamiento con posibilidades de curación es la cirugía. El resto de los tratamientos
tienen poco impacto sobre el pronóstico, pero sí, sobre la paliación.
5. Los pacientes en tratamiento paliativo se controlarán de acuerdo a sus necesidades
evolutivas, sin conductas agresivas innecesarias.

Preparación previa al tratamiento

• La indicación de cirugía debe ser muy bien valorada en los pacientes mayores de 70
años, pero la edad cronológica por sí sola no contraindica el tratamiento quirúrgico.
• Mejorar el estado general y nutricional, generalmente comprometidos. Eliminar
alcoholismo.
• Mejorar la función pulmonar: eliminar el tabaquismo, fisioterapia respiratoria,
broncodilatadores, antibióticos si necesario. Tratar procesos sépticos bucales.
• Estudiar (radiografía y endoscopía) los posibles órganos a utilizar como substitutos del
esófago.
• Preparación pre-operatoria de esófago, estómago y colon.
• Antibióticoterapia profiláctica peri-operatoria.

b) TRATAMIENTO SEGUN ESTADIOS CLINICOS

Etapa 0, I y IIA
• Tratamiento estándar: cirugía.
• Alternativa: si rechazo a la operación o criterios (médicos) de inoperabilidad: RT-QT
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 4

Etapa IIB
• Tratamiento estándar: Cirugía más RT - QT adyuvante concurrente
• Alternativa: si rechazo a la operación o criterios (médicos) de inoperabilidad: RT-QT

Etapa III
• Tratamiento estándar: RT-QT. Puede requerirse, de forma temporal o permanente, un
método adicional de paliación de la disfagia (ver anexo). En lesiones T3N1M0 puede
realizarse, cirugía más RT-QT adyuvante concurrente.
• Alternativa: sólo tratamiento paliativo de la disfagia (ver anexo). Valorar inclusión en
ensayo clínico con nuevos métodos de tratamiento.

Etapa IV
• En algunas lesiones técnicamente resecables en estadio IVA del esófago distal, puede
hacerse tratamiento quirúrgico con linfadeanectomía del tronco celíaco.
• Tratamiento: sólo sintomático, principalmente la paliación de la disfagia (ver anexo).
En particular: colocación de endoprótesis, y/o recanalización endoluminal con láser o
electrofuguración, y/o RT-QT.
• Valorar inclusión en ensayo clínico, cuidando no empeorar la calidad de vida.

Nota: en pacientes que se consideren inoperales y/o irresecables, actualmente está en

fase de inclusión, el protocolo Fase II de combinación de quimioterapia con CDDP/5FU al
anticuerpo monoclonal Nimotuzumab.

RECURRENCIA

• Tratamiento: Sólo sintomático. Tratamiento paliativo de la disfagia.

• Valorar inclusión en ensayo clínico, cuidando no empeorar la calidad de vida.

SEGUIMIENTO

A los pacientes que se les realizó tratamiento estándar con intención curativa, el seguimiento
deberá realizarse mediante examen clínico, humoral, radiográfico e imagenológico cada cuatro
meses el primer año. Durante el el segundo y tercer año post-operatorio, cada seis meses y
luego, anualmente.

Condiciones especiales: seguimiento del “esófago de Barrett”.

Realizar endoscopia con biopsia a intervalos de 1cm en toda la longitud del segmento de
Barrett y realizar citología por cepillado, técnica que es capaz de detectar células malignas que
en ocasiones, no son detectadas mediante biopsia. Las muestras para biopsia deben ser
diagnosticadas, como mínimo, por dos patólogos expertos. La confirmación del diagnóstico de
displasia de alto grado debe ser sinónimo de resección quirúrgica. La incidencia de la
asociación de carcinoma superficial o invasivo, en estos casos alcanza el 50%.
Si la biopsia arroja esófago ‘sin displasia’, el seguimiento se realizará cada 1-2 años; si displasia
de bajo grado, deberá realizarse cada 6-12 meses; si displasia de alto grado, deberá repetirse
la endoscopia inmediata y si se confirma, deberá intervenirse quirúrgicamente.
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 5

REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS

1. Bains MS. Ivor Lewis esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 1995; 5:515-526.
2. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagogastrectomy: Clinical experience
and refinements. Ann Surg 1999; 230:392-397.
3. Korst RJ, Altorki NK. Imaging for esophageal tumors. Thorac Surg Clin 2004; 14:61-69.
4. Ikeda M, Natsugoe S, Ueno S, et al. Significant host- and tumorrelated factors for predicting
prognosis in patients with esophageal carcinoma. Ann Surg 2003; 238:197-202.
5. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, et al. Randomized trial of preoperative chemoradiation versus
surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 2001; 19:305-313.
6. Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared
with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 1992; 326:1593-
1598.
7. Anderson SE, Minsky BD, Bains M, et al. Combined modality therapy in esophageal cancer: the
Memorial experience. Semin Surg Oncol 2003; 21: 228-232.
8. Khushalani NI, Leichman CG, Proulx G, et al. Oxaliplatin in combination with protracted-infusion
fluorouracil and radiation: report of a clinical trial for patients with esophageal cancer. J Clin Oncol
2002; 20:2844-2850.
9. Minsky BD, Pajak T, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (RTOG 94-05) phase III trial of combined
modality therapy for esophageal cancer: high dose (64.8 Gy) vs. standard dose (50.4 Gy)
radiation therapy. J Clin Oncol 2002; 20:1167-1174.
10. Kaklamanos IG, Walker GR, Ferry K, et al. Neoadjuvant treatment for resectable cancer of the
esophagus and the gastroesophageal junction: a meta-analysis of randomized clinical
11. trials. Ann Surg Oncol 2003; 10:754-761.
12. MRC Oesophageal Cancer Working Party. Surgical resection with or without preoperative
chemotherapy in oesophageal cancer: randomized controlled trial. Lancet 2002; 359:1727-1733.
13. Burmeister BH, Smithers BM, Fitzgerald L, et al. A randomized phase III trial of preoperative
chemoradiation followed by surgery CR-S) versus surgery alone (S) for localized resectable
cancer of the esophagus. Proc ASCO 2002; 21:130a.
14. Iyer R, Wilkinson N, Demmy T, et al. Controversies in the multimodality management of locally
advanced esophageal cancer: Evidence-based review of surgery alone and combined-modality
therapy. Ann Surg Oncol 2004; 11:665-673.
15. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant
chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. Am J Surg 2003;
185:538-543.
16. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with
locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: 2310-2317.
17. Loizou LA, Grigg D, Atkinson M, et al. A prospective comparison of laser therapy and intubation in
endoscopic palliation for malignant dysphagia. Gastroenterology 1991; 100:1303-1310.
18. Wright RA, O'Conner KW. A pilot study of endoscopic injection chemo/sclerotherapy of
esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc Clin North Am 1991; 36:47.
19. DePalma GD, DiMatteo E, Romano G, et al. Plastic prosthesis versus expandable stents for
palliation of inoperable esophageal thoracic carcinoma: A controlled prospective study.
Gastrointest Endosc North Am 1996; 43:478-482.
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 6

20. Drewitz DJ, Sampliner RE, Garewal HS. The incidence of adenocarcinoma in Barrett's
esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Am J Gastroenterol 1997;
92:212-215.
21. Ruol A, Zaninotto G, Costantini M, et al. Barrett's esophagus: management of high-grade
dysplasia and cancer. J Surg Res 2004; 117:44-51.
22. Caspers RJ, Welvaart K, Verkes RJ, et al. The effect of radiotherapy on dysphagia and survival in
patients with esophageal cancer. Radiother Oncol 1988; 12:15-23.
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 7

Anexo A: CLASIFICACION HISTOLOGICA

1. Carcinoma epidermoide.
Variantes: carcinoma de células fusiformes (antiguamente llamado pseudosarcoma o
carcinosarcoma), carcinoma verrucoso.
2. Adenocarcinoma
Variante: adenoacantoma
3. Otros tumores epiteliales:
• Carcinoma basaloide (basal adenoideo quístico, también llamado cilindroma)
• Carcinoma mucoepidermoide
• Carcinoma adenoescamoso
• Tumor de colisión
• Carcinoma de células pequeñas
• Tumor carcinoide
4. Tumores no epiteliales: leiomiosarcoma, melanoma maligno, etc.

Anexo B: ESTADIAMIENTO
Clasificación TNM

• Categoría T – Tumor primario

Tx : No puede evaluarse el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial sin invasión de la lámina propia.
T1: Tumor que invade la la lámina propia o submucosa.
T2: Tumor que invade la muscularis propia .
T3: Tumor que invade la adventicia.
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade órganos o estructuras vecinas.

• Categoría N- Ganglios linfáticos regionales

Nx: No pueden evaluarse los ganglios regionales.
N0: No hay metástasis en ganglios linfáticos.
N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales.

• Categoría M- Metástasis a distancia

Mx: No puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Tumores del esófago torácico inferior
M1a Metástasis en ganglios celíacos
M1b otras metástasis a distancia
Tumores del esófago torácico superior
M1a Metástasis en ganglios cervicales
M1b otras metástasis a distancia
Tumores del esófago torácico medio
M1a No aplicable
M1b Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos no regionales
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 8

AGRUPAMIENTO POR ESTADÍOS ¤

Estadío Categoría T Categoría N Categoría M
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T2,T3 N0 M0
Estadio IIB T1, T2 N1 M0
Estadio III T3 N1 M0
T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a
Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1b
¤AJCC. Cancer staging Handbook. Sixth edition, 2002.

Anexo C: CIRUGIA

La cirugía es el principal tratamiento del cáncer de esófago en etapas tempranas, donde puede
lograr la curación (operación radical que incluye esofagectomía y linfadenectomía regional);
pero, en la mayoría de los pacientes, con tumores avanzados, sólo tiene un papel paliativo (by-
pass, gastrostomía, yeyunostomía).
Hay dos técnicas básicas para la resección esofágica por cáncer:
1. Esofagectomía total o subtotal, con anastomosis faríngea o al esófago cervical,
respectivamente. Está indicada en tumores del tercio medio y superior, puede ser utilizada
también en los del tercio inferior. Puede realizarse de dos formas:
a) Esofagectomía total por técnica trifásica, con tiempos abdominal, torácico (derecho) y
cervical.
b) Esofagectomía total sin toracotomía (esofagectomía trans-hiatal).
2. Esofagectomía parcial distal de Ivor Lewis: movilización del estómago por laparotomía,
resección y anastomosis por toracotomía derecha. Está indicada en tumores del esófago distal
(torácico inferior y unión esófago-gástrica), y en menor medida, en tumores del tercio medio
torácico. Es una operación más fácil y rápida que la esofagectomía total, con menor morbi-
mortalidad, y garantiza los criterios oncológicos en tumores del esófago distal.

Extensión de la resección ganglionar

Existen controversias en cuanto a la extensión de la resección ganglionar en la cirugía del
cáncer esofágico. En el mundo occidental se utiliza más la "linfadenectomía de dos campos"
(disección de los grupos ganglionares regionales del abdomen y del mediastino), mientras que
en el Asia, principalmente en Japón, se practica la "linfadenectomía de tres campos" (disección
de los grupos ganglionares cervicales, mediastínicos y del hemiabdomen superior).
 Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Esófago 9

Anexo D: QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia neoadyuvante
Cuando la neoplasia es localmente avanzada, la QT neo-adyuvante en combinación a RT
concurrentes podría reducir la masa tumoral, aumentar la resecabilidad, y eventualmente la
supervivencia, sin embargo, esta modalidad aún está en investigación y no constituye un
tratamiento estándar.

Quimioterapia adyuvante
Recomendada en adyuvancia, combinada a RT concurrente.

Quimioterapia paliativa
Puede ser utilizada en enfermedad metastásica, como tratamiento de rescate, en pacientes con
estado general aceptable, aunque de pobre eficacia. Son preferibles las medidas paliativas y de
soporte.

Esquemas de Tratamiento:
Esquema de Vía de Modo de
quimioterapia Dosis administración administración
5FU/CDDP (ciclos cada tres semanas)
Cisplatino 75 mg/m2/d IV (1hora Inf.) D1
5- Fluouracilo 750 mg/m2/d IV (Inf. Cont.) D1-4

CDDP (monoterapia)
CDDP 30mg/m2/d IV (30 min. Inf.) D 1 semanal
Semanas 1,5,8 y 11

5FU/LV (ciclos cada cuatro semanas)

5-Fluouracilo 425mg/m2/d IV (Inf. Cont.) D 1-5
Leucovorin 20mg/m²/d IV D 1-5
Radioterapia 1,8Gy/d 5 días/sem x 5 DT 50,4Gy

Anexo E: RADIOTERAPIA
La radioterapia sola pre-operatoria no incrementa significativamente la resecabilidad, y produce
deterioro respiratorio que puede aumentar la morbi-mortalidad quirúrgica, en gran medida por
dehiscencia anastomótica.
Por tanto, la indicación de RT debe limitarse a pacientes no operados, generalmente como
tratamiento paliativo, para el control de la disfagia o el sangrado, aunque en algunos casos en
etapas I o II, la RT + QT concurrentes logran la curación.
Otras indicaciones son: si bordes de sección quirúrgica positivos, si presencia de ganglios
positivos, o si existe contraindicación a la cirugía por razones médicas.

Radioterapia sola: se aplica una dosis/tumor total de 65 Gy. Irradiación de todo el esófago con
dosis de 50 Gy y luego, irradiación adicional (“refuerzo”) con 15 Gy en un campo reducido sobre
el tumor primario.
RT + QT concurrentes: pueden emplearse dosis algo menores (50 – 50.4 Gy).
Cáncer Gástrico
Naly A. Cruz Ventura
Medica Oncóloga Radioterapeuta
 DEFINICIÓN
• Es la neoplasia gastrointestinal más frecuente en el
mundo.

• El término Cáncer Gástrico se refiere a los

Adenocarcinomas, 95%.

• Generalmente es diagnosticado en estadíos tardíos

con infiltración más allá de la submucosa e
invasión a la pared gástrica.
Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs. 585-
86. Ed. Manual Moderno.
MORTALIDAD

Sleisenger 7a Ed
 ETIOLOGÍA

H. pylori Factores Geneticos

CÁNCER
GASTRICO

Factores Ambientales Cambios

(dieta, pobreza, agua Precancerosos
contaminada))

Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link
between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
 ETIOLOGÍA
▪ Dieta, Factor Principal.
▪ Dieta de Alto Riesgo:
1. Escasa cantidad de grasa y proteínas animales.
2. Alta cantidad de carbohidratos complejos, cereales, granos y
abuntante sal.
▪ Incremento del poder mutagénico de los nitritos.

Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link
between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
 ETIOLOGÍA
▪ La anemia perniciosa se asocia con un riesgo 4 a 6 veces

▪ La cirugía gástrica por procedimientos benignos a largo plazo ( más de 15 años)

a) Gastrectomía ( Bordes residuales
b) Vagotomía con piloroplastía.

• Infección H. Piloris

Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link
between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
 ETIOLOGÍA
▪ Relación entre lesiones precursoras:
A. Gastritis atrófica
B. Metaplasia intestinal
C. Displasia con cambios químicos gástricos.

▪ Incidencia aumenta en relación lineal con pH, nitratos y nitritos.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
Sleisenger 7a Ed
Estatificación (T) se mide por la
infiltración a las capas del estomago

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

 PRONÓSTICO

SUPERVIVENCIA A
LOS 5 AÑOS

50%

29%

13%

3%
 TRATAMIENTO
Reseccion Qx

Tx
endoscopicos

Terapia adyuvante
QT/RT

Terapia paliativa
 Papel de la radioterapia en cáncer Gástrico
Post-operatorio

• Estadio III
• márgenes Positivos
• T2N0 con características desfavorables (PLV, y/o menos de disección D2)

• Pre-operatorio

• Resecable Borderline a la presentación

• Unión GE
• Irresecables
•Blanco: estomago residual o lecho tumoral muñón,
anastomosis,
•define basado en imagen pre-operatoria y/o localización
mediante clips quirúrgicos

•Ganglios: Curvatura mayor y menos, plexo celiaco,

pacreatoduodenales supra hepáticos, porta hepáticos,
esplénicos, para-esofágicos inferiores y mediastinos proximales
Técnica de Radioterapia
El proceso de la radioterapia
Técnica de Radioterapia
 TERAPIA ADYUVANTE

• Resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria

mejora el control regional de la enfermedad, pero no aumenta la
supervivencia de los pacientes
• En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la
radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores
óseos y sangrado tumoral.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
CONCLUSIONES
• La RT es uno de los pilares del tratamiento del carcinoma gástrico
• Las dosis varían de si hay enfermedad residual o no
• Los campos se diseñan en base a la anatomía gástrica independiente
del tipo de cirugía
• Siempre se incluyen las zonas ganglionares en el campo de
tratamiento
• RT+ QT mejoran la SVG y libre de progresión
Gracias por la atención
Naly A. Cruz Ventura
naliacruz@hotmail.com
(809)481-3407
Cancer Colon
Dra. Naly A. Cruz Ventura
Medica Oncologa Radioterapeuta
Centro de Radioterapia del Cibao
Cancer colon

• Problema salud publica

• Patología tratable
• 50% curable cirugía
• 80% recidivas (causa muerte)
 Ocupa el 4to de todos los canceres

 2da causa de muerte en EEUU.

 2016:
-102,430 casos nuevos.
-50,260 muertes( colon y recto)
51% afecta el colon

49% afecta Recto

Cáncer de colon es igual frecuencia en mujeres que en hombres.

El cáncer de Recto es mas frecuente en hombres que en mujeres.

2:1

El 90% afecta > de 50 años

Edad
Crecimiento local paredes intestinales
Linfática.
Metastasis hematogenas
 Hígado
 Pulmón
 Ósea
 Riñón
 Glándulas suprarrenales
 SNC
• Primeras etapas asintomáticos
• Dolor lumbar vago.
• Flatulencias

• Cambios patron evacuatorio.

• SGIB
 Cáncer del Colon izquierdo:
-Estreñimiento o diarrea
• Dolor Abdominal
• Síntomas Obstructivos
• Triada mal pronostico: obstruccion, perforacion, sangrado

 Cáncer del Colon Derecho:

-Dolor abdominal
• Anemia
• Astenia
• Masa Abdominal
• Historia Clínica y examen físico completo con TR

• Laboratorios completos mas CEA.

• TAC de tórax, abdomen y pelvis

• PET-TC solo se considera su uso en pacientes con enfermedad

metastasica potencialmente resecable.
Colonoscopia virtual???????
“La estadificación del tumor de colon es
quirúrgica y define el pronóstico.
El número de ganglios linfáticos analizados e
informados por el patólogo es un factor
importante.
Por definición el estadio N0 requiere como
mínimo el informe histopatológico de 12
ganglios linfáticos negativos.

• J Clin Oncol 28:264, 2010

TNM ESTADIFICACION

http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/CMS_Page.asp
x?CurrentUDV=59&CMS_Page_ID=EEA2CD91-3276-4123-
BEEB-BAF1984D20C7
tratamiento
Resección quirúrgica oncológica exclusiva.

Tasa de curación de un 95%

“Resección quirúrgica oncológica, con disección
completa de los ganglios linfáticos"

QT adyuvante si esta indicada.

Los pacientes sin factores de riesgo y con instabilidad de

microsatélites de alta frecuencia (MSI-H) tienen riesgo
bajo de recurrencia y no recomendamos la QT
adyuvante.
• Que pacientes son candidatos a tratamiento
adyuvante?
• Invasión Vasculolinfatica y perineural

• T3

• Numero de ganglios estudiados

• Perforación

• Obstrucción

• Invasión de estructuras adyacentes "T4"

• Estabilidad de microsatélites

• CEA pre-operatorio elevado

 Graziano:

en su artículo sobre marcadores pronóstico de quimioterapia en

estadio II concluyo que la eficacia de la quimioterapia adyuvante
en cáncer de colon temprano no es una regla; pero debería ser
oportuno individualizar los tratamientos de cáncer basado en la
características moleculares de los tumores.( Graziano y Casino, 2003)
Connor et al 2011:

Los datos obtenidos en varias publicaciones

sugieren que si presenta signos de mal
pronósticos podrían considerar razonablemente el
uso de quimioterapia.

Connor et al;2011
 Akagi and Shirouzu; 2013

En su investigación sobre la identificación de factores de alto

riesgos como indicador de quimioterapia adyuvante reporta : que
la quimioterapia adyuvante no tiene beneficio en estadio II, pero
disminuye significativamente la tasa de recurrencias en estos
pacientes.

Individualizar cada caso

Capecitabina 2000mg dos veces al día por 14
días.

Leucovorin 250mg/m2
5FU 400 mg bolus, seguido de 600 mg
infusión para 22 hr

Capox( capecitabina 2000 mg dos veces al día

por 14 días+ oxaliplatino 130 mg/m2 por m8
ciclos
“Resección quirúrgica oncológica seguida de QT
adyuvante por 6 meses.”
mFOLFOX6:
 Oxaliplatino, 85 mg/m2 IV, durante 2 h, el D1.
 DL-leucovorina, 400 mg/m2 IV, el D1 (conjuntamente con oxaliplatino).
 5-FU, 400 mg/m2 IV bolus (luego después leucovorina).
 5-FU, 2400 mg/m2 IV, en infusión continua por 46 h, el D1.
 Cada 2 semanas, por 12 ciclos.
 FLOX:
 oxaliplatino, 85 mg/m2, en las semanas 1, 3 y 5, cada 8 semanas.
 5-FU, 500 mg/m2.
 DL-leucovorina, 500 mg/m2 IV en bolus, semanalmente,
 por 6 semanas, cada 8 semanas, por 3 ciclos.
XELOX:
 (capecitabina, 2000 mg/m2/día, divididos en 2 tomas, cada 12 h, por 14 días,
 oxaliplatino, 130 mg/m2 IV, el D1.
 repetidas cada 3 semanas, por 8 ciclos.
 Varios factores influyen en el Tx en estos pacientes.

 Beneficio de resección QX si o no?

 PS

 Presencia de comorbilidades.

 Estado RAS.
 50% de los tumores presenta mutaciones de RAS( KRAS y
NRAS)

 Mutaciones de BRAF 8-10% confiere peor pronostico.

 • Son las terapias que van dirigidas a blmole

 Son las terapias que van dirigidas a bloquear las

alteraciones moleculares que permiten las
supervivencia del tumor.

Las alteraciones que brindan los datos que

sustentan la terapia Target en CCRm son:

 EGFR (Factor de crecimiento epidermico)

VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular)

 Bevacizumab 7.5 mg/kg
cada 2 semanas

Cetuximab 400 mg dosis de

ataque o 500 mg caqda 2
semana

Panitumumab 6 mg/kg
 La adición de bevacizumab (anticuerpo contra el factor de crecimiento del endotelio
vascular – VEGF) al régimen IFL en los pacientes sin tratamiento anterior:

 Demostró un aumento de:

 la tasa de respuesta (45 Vs 35%, p=0.004),

 SVLP (10.6 versus 6.2 meses, p<0.001)

 SG (20.3 versus 15.6 meses, p<0.001),

 cuando fueron comparados al IFL asociado a placebo.

• [N Engl J Med 350:2335, 2004].

 • Irinotecan 180mg/m2/ leucovorin 400 mg/m2/ 5fu 400 mg
bolus, seguido de 5FU 2400 mg/m2 en infusión continua para
FOLFIRI 46 hs

• Oxaliplatino 85 mg/m2/ leucovorin 400 mg/ 5FU 400 mg en

bolus, seguido de 5FU 2400 mg en infusión continua de 46 hrs
FOLFOX 6

• 5FU en bolus/leucovorin 200/m2, oxaliplatino 85 mg/

irinotecam 165mg/m2/ 5FU 3200 mg para 48 hrs
FOLFOXIRI
 Bevacizumab
5 mg/kg
QT sistemica
cada 2
FOLFOX 6/ semanas
FOLFOXIRI
FOLFIRI

XELOX Capecitabina
Oxalapilatino FOLFOX Bevacizumab de
mantenimiento
Irinotecan

•RAS salvaje tx en •FOLFIRI

1ra linea con anti •Regorafenib 160
–EGRF( mg cada 3
cetuximab) semanas( pctes
politratados
•panitunimab
refractarios tx
convecional
Tx sistémico
neadyuvante

Considerar tx
adyuvante
luego de la
resección por
6 meses.
Resección de
las lesiones
localizadas
 •Examen físico, CEA cada 3
meses
1ro y 2do •TAC tórax, abdomen y
año pelvis cada 6 meses.
Colonoscopia entre en 1er
y 2do anio

•Examen físico, CEA cada 6

meses
•TAC tórax, abdomen y
3 y 5 anos
pelvis cada al ano.
colonoscopia cada 3 anos

85% de las
recurrencias
ocurren en los
1ros 3 anos
 Dra. Naly A. Cruz Ventura
Medica Oncologa Radioterapeuta
Centro de Radioterapia del Cibao
Cancer de Recto
 Cancer de Recto
• Comportamiento biologico diferente

• Recidiva local frecuente

• Mayor probabilidad de metástasis a distancia

o En el momento del diagnóstico:

-65-85% se presentan como T3-4

-60-80% se presentan con N+

10-15cm

5-10 cm

5 cm
 o Tacto rectal
o TAC
o RMN
o Eco endoscopia (UES)

RMN Y ECO-ENDOSCOPIA EN PACIENTES CANDIDATOS A

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
ESTADIO 0 Tis N0 M0
ESTADIO I T 1-2 N0 M0

ESTADIO II T 3-4 N0 M0

ESTADIO III Cualquier T N1 M0

N2 M0

ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M1

Márgen circunferencial de la resección

Tasa recidiva
local
Margen afecto 78%
Margen libre 10%
• Nuevas técnicas quirúrgicas (TME)

• Tratamientos complementarios a la cirugía:

-Radioterapia
-Quimioterapia

N Engl J Med 351:1731, 2004]

• Quimiorradioterapia postoperatoria
• Quimiorradioterapia preoperatoria
• Quimiorradioterapia preoperatoria vs
postoperatoria
• La RT postoperatoria
-reduce la recidiva local,
- QT/RT mejora el control local
-Mejora la SVG EC II y III
• Disminución de la siembra tumoral durante la
cirugía

• Posibilidad de preservar el esfínter anal

• Menor toxicidad aguda y crónica.

[N Engl J Med 351:1731, 2004]

No diferencias en la supervivencia
con tto pre o postoperatorio.
Con tratamiento preoperatorio
se consigue:
Menorproporción de recaída
local Menor toxicidad
Un aumento de preservación
de esfínter
Tx neodyuvante

QT+RT

Capecitabina 1650mg/m2 dos veces al dia.

Leucovorin 10 mg/m2, seguido de 5FU 350 mg
/dia EV bolus por 5 dias( semana 1 y 5 de RT)
 • observación
RPC

• Cirugía
RPP

QT • FOLFOX 6
Adyuvante • CAPOX
Manejo sistémico

RT+QT

Tx biológicos
•La resecabilidad de las metástasis es un factor
asociado a beneficios significativos en la
supervivencia y debe ser considerada en la elección
de la estrategia terapéutica en los pacientes en
estadio IV.

•Aunque se observe un aumento real en la

supervivencia de pacientes seleccionados
sometidos a resección hepática (supervivencia en 5
años del orden del 60%), el índice de recurrencia
puede alcanzar al 80% de los casos.
• [Ann Surg 240:644, 2004; J Clin Oncol 27:3677, 2009]
 Cáncer de colon tratamiento Cirugía
 Terapia adyuvante en todos EC III
 Estadio clínico II ? Factores riesgo
 Biológicos mutaciones geneticas adicionales
Kras Nras, cMic
 Recto: inicial preservación esfínter
 Adyuvancia mejora SVG y Libre progresión
 TME evita recurrencias loco regionales

 manejo

multidisciplinario
GRACIAS
Cancer de la región anal

Dra. Naly Cruz Ventura

Oncóloga Radioterapeuta
IORC/CRC
Anatomía

2CM
 Casos nuevos: 8580.
Defunciones: 1160.
4% todos los canceres del tracto gastrointestinal inferior.
1,6% de los tumores digestivos.
 Common Types Estimated New Estimated
of Cancer Cases 2017 Deaths 2017

Breast Cancer
1. 252,710 40,610
(Female)
Lung and
2. Bronchus 222,500 155,870
Cancer
Anal cancer represents
3. Prostate Cancer 161,360 26,730 0.5% of all new cancer
Colorectal cases in the U.S.
4. 135,430 50,260
Cancer
Melanoma of
5. 87,110 9,730
the Skin
6. Bladder Cancer 79,030 16,870
Non-Hodgkin
7. 72,240 20,140
Lymphoma
Kidney and
8. Renal Pelvis 63,990 14,400 0.5%
Cancer
9. Leukemia 62,130 24,500
10. Uterine Cancer 61,380 10,920
- - -
27. Anal Cancer 8,200 1,100
 Epidemiologia

• Incidencia: 2,04/100,000 habitantes

• Mujeres/hombre.
• Raza negra
• Edades comprendidas entre 35 / 90ª
• Edad media 58ª/64ª
• Virus del Papiloma Humano(HPV)
90% serotipos -16-18.
 Signos y síntomas

• Prurito
• Ardor
• Sangrado anal.
• Dolor o presión en el área que rodea el ano.

-Inspección: Masa ulcerada, estenotica vegetante.

-Asociadas a: hemorroides, fisuras y fistulas.
Histopatología
•Anamnesis y exploración física:
-Tacto rectal,
-Evaluación de ganglios inguinales con toma de
biopsia sospechosas.
•Anuscopia y rectoscopia
•Exploración ginecológica y citología de cérvix en
mujeres.
•Endo-sonografia trasrectal.
•TAC de tórax
•TAC o RNM de abdomen y pelvis
•Analíticas: HPV y HIV
•PET-CT.
PET-CT FDG:
-98% tumores anales captan
FDG.

-Utilidad en estadificacion
-Utilidad en Planificación de RT
-Evaluación de respuesta de
tratamiento.
• Cirugía Abdómino perineal vs Escisión local amplia.

• RT + Qt vs QT inducción

• Tipos de QT
- Estandar
- Cambio Mitomicina C por Cisplatino(CDDP).
- QT de Induccion seguida de RT + QT.
- QT Sustitucion de 5-Fu por capecitabina 77%
-Inhibidores EGRF (k-ras nativo) cetuximab y panitumumab.

• Radioterapia
- Técnicas y volúmenes de irradiación.
- Split Course
- Braquiterapia
• 1970´
✓ Resección Abdómino-perineal(AAP)
- 40-70% SV a 5años.
- 3% enfermedad peri operatoria.
• Actualidad:
✓ Escisión local amplia
-Tumores pequeños (T1) piel perianal.
-Requiere márgenes 5mm.
-Recidiva locales 50%.
 QT + RT

• 1974´ Esquema de Nigro.

- Respuesta patológica completa en 3 pacientes.
- RT 30 Gy + QT (Mitomicina C dias 1 y 29 de la RT +
5-Fu días 1-4 y 29-32 de la RT).
- 72 – 89% SV libre de enfermedad a los 5 años.

• Tratamiento estándar actualmente.

- 70 - 86% conservación de esfínter a los 5 años.
- 72-86% SV global a los 5 años.
 QT + RT

• ACCORD 03 (estudio francés) 4 grupos de pacientes.

-A. QT inducción (CDDP) 5-FU) seguido de QT y RT 46Gy Pelvis +
Boost hasta 60 Gy.
-B. Mismo esquema pero con Boost entre 65-70Gy.
-C. Rt + QT de inicio con RT pélvica 46Gy y Boost de 60 Gy y brazo 0.
-D. mismo esquema anterior pero con Boost entre 65-70Gy
-Seguimiento de 3 años sin diferencia en % :
- Recidiva, control local, SV libre de enfermedad, SV global, SV libre de
colostomía.
• RTOG 9811
• 682 pacientes no VIH
• 1 brazo: RTE con Mitomicina – 5FU
• 2 BRAZO: QT de inducción dos ciclos de cisplatina 5FU,
seguido de QT Mitomicina-5Fu .
• Resultados:
• No diferencia en supervivencia libre de enfermedad, ni sv
global
Menos recidivas locorregionales y colostomía mayor en el
grupo de QT Mitomicina
Peor toxicidad en el grupo de mitomicina.
 Split Course
• RTOG 92-08:
• 47 pacientes con carcinoma de canal anal.
• Dosis recibida 59,4Gy en esquema Split course
(2 semanas de descanso después de los 36Gy con QT
concomitante.
• Se comparo con otro estudio dosis igual sin
interrupciones.
• El cual se vio:
-↑de colostomía en el grupo Split
-Toxicidad comparable
Radioterapia
 Técnicas de Radioterapia
• Delimitar y ubicar la lesión por información de:
TAC, EER, RMN pélvica.
• Preparación del paciente:
dieta pobre en residuos 24h antes.
• El día del TC de planificación:
vaciar una hora antes la vejiga y beber >500ml de agua.
• Limite superior S1-L5 y 5 cm por debajo del esfínter
anal. Cortes cada 3-5mm.
• Marcaje de la extension tumoral por fuera del margen
anal, o del limite inferior del margen anal.
 Posicionamiento e inmovilización
• Decúbito prono ó supino.
• Dispositivo:
- Belly-board o similar (cuña –alfa adaptada,ó vaclok).

• Colocación de coordenadas:
-Punto 1. Localizado en la línea media a la altura de la última vértebra
del cóccix si es en prono y en el pubis si es en supino.
-Punto 2. Localizado en la línea media
-vertebral a nivel de las palas ilíacas.
-Puntos 3 y 4. Lateralmente al punto 1.
-Puntos 5 y 6. Lateralmente al punto 2.

• Se le puede colocar un marcador al ano y la lesion o al esfinter anal

Volúmenes de tratamiento
 ESQUEMA DE RADIOTERAPIA POR ESTADIO
• Dosis en volumen tumoral:
-Ca in situ 45-50 Gy. –
• T1:
-50-60 Gy si RT exclusiva;
-45-59,4 Gy si RQT concomitante.
• - T2-4:
-54-60 Gy.
-Dosis en áreas ganglionares electivas:
- 36-46 Gy ganglios inguinales y pélvicos
• Dosis en adenopatías afectas:
- 54-60 Gy.
• Fraccionamiento - 1,8 Gy/día si QT concomitante. - 2 Gy si RT exclusiva.

• T4
• RT QT de manera paliativa.
 Planteamiento radioterápico
• Técnica en caja (BOX):
-4 campos, opuestos dos a dos, 2 AP-PA y 2
laterales con cuñas.
• Técnica con 3 campos:
-1 PA y 2 laterales con cuña.
• Para sobreimpresión del PTV2 es suficiente la
técnica con 3 campos
• IMRT Boost ó SIB
• IGRT
IMRT vs 3D.
IMRT
 RADIOTERAPIA 3D vs RT IMRT
• Prospective evaluation of acute toxicity and quality of life after IMRT and
concurrent chemotherapy for anal canal and perianal cancer.
• Han K1, Cummings BJ1, Lindsay P1, Skliarenko J1, Craig T1, Le LW2, Brierley J1, Wong R1, Dinniwell R1, Bayley AJ1, Dawson LA1, Ringash J1, Krzyzanowska
MK3, Moore MJ3, Chen EX3, Easson AM4, Kassam Z1, Cho C1, Kim J5.
58 PACIENTES edad media 56años. - 52% de los pacientes eran mujeres; y
el 19% fueron positivos HIV.
-Seguimiento fue de 34 meses;
-Estadio I, II, III y IV se encontró en 9%, 57%, 26% y 9% de los pacientes, respectivamente.
-26 pacientes (45%) requirieron interrupción del tratamiento debido a toxicidad agudas
de grado 3 + incluyeron piel 46%, hematológico 38%, gastrointestinal 9% y
genitourinario 0.
-La supervivencia global (SG) a 2 años 90%,
-La supervivencia sin enfermedad (SSE) 77%,
- la supervivencia libre de colostomía (SFC) 84%
- la acumulación las tasas de falla locorr-egional (LRF) fueron del 16%,
respectivamente.
CONCLUSION:
La IMRT reduce las toxicidades agudas de grado 3 + hematológicas y gastrointestinales
en comparación con los informes de series no IMRT, sin comprometer el control
locorregional.
Tratamiento de rescate
Tratamiento de Cancer anal Recurrente
Tratamiento en pacientes VIH(+)
Adenocarcinoma Anal
• UKCCCR (2006).
-585 cancer epidermoide canal anal.
- RT exclusiva 45Gy mas Boost 15Gy ó 25Gy con Braquiterapia + QT (5 –FU Mitomicina C).
-Reducción significativa: de recidivas locales 61 vs 39% .
- ↓ Mortalidad debido al tumor 28% vs 39%
-↑ mejoro la supervivencia global .
-↑ toxicidad aguda.

• EORTC:
-110 Pacientes con tumores de canal anal localmente avanzado.
1..RTE (45Gy + boost 15-30 Gy) con o sin QT (5 FU –Mitomicina C)
2. RT sola: > porcentaje de remisión completa 80% vs 54% > control local > porcentaje
de conservar el esfínter , mejor supervivencia libre de enfermedad.
SV global fue igual.
Toxicidad aguda fue similar en ambos brazos.

Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin.
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1049-54
• Intensity-modulated radiation therapy with simultaneous
integrated boost combined with concurrent chemotherapy for the
treatment of anal cancer patients: 4-year results of a consecutive
cases.
• 54 pacientes se inscribió entre 2007 y 2013.
• Compara RTE IMRT + SIB + QT el régimen de Nigro(Mitomicina + 5FU) VS comparación RTE técnicas
estándar.
• Dosis 50.4 Gy / 28 fracciones (1.8 Gy al día) hasta el volumen tumoral bruto,
42 Gy / 28 fracciones (1.5 Gy / día ) para pacientes que tienen una enfermedad cT2N0. Tumores cT3-T4 /
N0-N3 se les prescribieron 54 (T3) o 60 (T4) Gy / 30 fracciones (1,8-2 Gy al día) para el volumen tumoral
bruto;
Volúmenes ganglionares 50.4 Gy / 30 fr (1.68 Gy por día) si tenían un tamaño ≤ 3 cm o 54 Gy / 30 fr (1.8
Gy al día) si> 3 cm;
las regiones nodales electivas recibieron 45 Gy / 30 fracciones (1,5 Gy al día).
Seguimiento a (rango 12-84).
SV a los 4 años sin una colostomía (SFC) fue del 68,9% (IC del 95%: 50,3% -84,7%). Actuarial de 4 años OS,
CSS, DFS, y LC fueron 77.7% (95%.
-La supervivencia libre de metástasis a 4 años fue del 74,4%
-Las toxicidades agudas máximas detectadas fueron las siguientes: dermatológico-G3: 13%; GI-G3: 8%; GU-
G3: 2%; anemia-G3: 2%; neutropenia-G3: 11%; G4: 2%; trombocitopenia-G3: 2%.
-Las tasas de --toxicidad crónica G2 a cuatro años fueron 2.5% para GU, 14.4% para IG, 3.9% para piel y 4.2%
(IC 95%: 1.1-15.9) para genitales.
Conclusion: resultados respaldan el uso de IMRT de manera rutinaria para el tratamiento del cáncer anal.

Franco P1, Mistrangelo M, Arcadipane F, Munoz F, Sciacero P, Spadi R, Migliaccio F, Angelini V, Bombaci
S, Rondi N, Numico G, Ragona R, Cassoni P, Morino M, Racca P, Ricardi U Epub 2015 May 7
 Conclusión
1. Cancer anal es una neoplasia poco frecuente.
2. Principalmente es de origen escamoso
3. Radioquimioterapia concomitante es el pilar de
tratamiento en enfermedad locorgional.
4. Radioterapia Intensidad modulada (IMRT) reduce las
toxicidades agudas hematológicas y gastrointestinales en
comparación con la Radioterapia 3D, sin comprometer el
control locorregional
5. Quimioterapia a base de cisplatino como base de
tratamiento en pacientes metastasico.
6. El Cetuximab en pacientes con adenocarcinoma anal,
metastasico KRAS Wild -type post falla Qt cisplatino.
7. QT inducción no ha demostrado beneficios sobre el
tratamiento estándar QTRT.
8. Split course aumenta el porcentaje de colostomía. +
Rt
Tumores Hepáticos malignos

Naly A. Cruz Ventura

Medico Oncóloga Radioterapeuta
CRC/IORC
Epidemiología
Tumores malignos
mes 15% epit 85%

15%

85%
Epidemiologia

Incidencia
variacion
geografica

Exposicion
viral
Incidencia Global
 Hepatocarcinoma
• Sexto tumor mas común
• Tercera causa de muerte por cáncer
• Incidencia de 626,000 casos/año
• hombre: mujer 2:1
• Se estiman > 20,000 muertes anuales en EU
secundarias a neoplasias hepáticas
 TUMORES HEPÁTICOS

• HEPATOCARCINOMA

– 90 % de cáncer corresponde a HC
– Incidencia variable, dependiendo de infección por
virus hepatótropos
• 85% en países con alta tasa de VHB
• Asia, China, Taiwan
• Mozambique
 TUMORES HEPÁTICOS

• HEPATOCARCINOMA
• Pacientes
• 20-40 años en países de incidencia alta (asia)
– pueden o no tener cirrosis previamente (generación “de
novo”)
• En occidente, normalmente >55-60 años
– (90%) tienen cirrosis previa
• Hombres >> Mujeres
– Zonas de incidencia alta: 8:1 (H:M)
– Zonas de incidencia baja: 3:1 (H:M)
– Se piensa que masc. es predominante por:
» Mayor tasa de infección por VHB
» Alcoholismo
» Hepatopatía crónica
 FACTORES DE RIESGO

• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hemocromatosis
• Willson
• Cirrosis
 Hepatitis B
• La relación entre CHC y HBV ha sido
ampliamente comprobada
Beasley, RP, Lin, CC, Hwang, LY, Chien, CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis
B virus: A prospective study of 22,707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2:1129.

Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver
disease. Tsukuma H; Hiyama T; Tanaka S; Nakao M; Yabuuchi T; Kitamura T;
Nakanishi K; Fujimoto I; Inoue A; Yamazaki H; et al. N Engl J Med 1993 Jun
24;328(25):1797-801

Screening for hepatocellular carcinoma in chronic carriers of hepatitis B virus:

incidence and prevalence of hepatocellular carcinoma in a North American urban
population.Sherman M; Peltekian KM; Lee C
Hepatology 1995 Aug;22(2):432-8.
 Hepatitis B
Hepatitis B
• El riesgo de desarrollar HCC en pacientes con HBeAg
positivo es mucho mas alto que los que son
positivos para HBsAg pero negativos para HBeAg .
• Taiwan.Lu SN; Lin TM; Chen CJ; Chen JS; Liaw YF; Chang WY; Hsu ST . A case-control study of
primary hepatocellular carcinoma in. Cancer 1988 Nov 1;62(9):2051-5

Se incluyeron 11,893 pacientes hombres de Taiwan; fueron

estudiados para HBsAg y HBeAg . Se siguieron por 10 anos.
Se diagnosticaron 111 casos de CHC. RR de 9.6 con IC de 6.0 a
15.2
 HBV

GENOMA

MICRODELECIONES

TERT PDGFRb MAPK 1

90% HBx p53
HCC PROT

Activ. transcripcional

Genes
transcripcionales
JNK
SRC M
Ras AP ERK
Raf
K
 Hepatitis C
• Relación infección por HCV y CHC fue clara
desde su descubrimiento
• Carcinogénesis desconocida
• 30% de los casos de HCC en EU
• relacionado con estados avanzados de
cirrosis.
• Recambio celular acelerado y nódulos
displásicos
 Carcinogenesis de HCV
PROT NS5A PROT
HCV CORE PROT E1/E2

X MAPK

P 53 APOPTOSIS

I
CARCINOGENESIS
PROL.
CEL
 Genes Involucrados
P 53

HCC

b- catenina PIK 3 CA
 Aflatoxina

• Micotoxina en maíz, frutos secos África etc.

• Dietas con alto contenido se han relacionado
con incremento en el riesgo.
• Mutaciones en p53
 ALCOHOL

ESTRES INFLAMA CIRROSIS

ALCOHOL
OXIDATIVO CION
 ETANOL

RADICALES
ACETALDEHIDO
LIBRES

PEROXIDACION
DE LIPOIDOS Y
DNA PROTEINAS

DANO
APOPTOSIS
MITOCONDRIAL

CIRROSIS
ACTIVACION
INMUNOLOGICA
 NAFLD (enf. Hep. Grasa no alcoholica)

• Hepatopatía común en occidente

ácidos grasos libres

Activación de NFkB inflamación

Cirrosis HCC
Otras enfermedades metabólicas

HEMOCROMATOSIS WILLSON DEF. α 1 AT

 Otros

HORMONAS ESTEROIDEAS

PESTICIDAS E INSECTICIDAS
 Cuadro clínico
Síntomas Signos

•Astenia •Hepatomegalia 50-90%

•Dolor abdominal •Soplo abdominal 6-25%
•Plenitud postprandial •Ascitis 30-60%
•Esplenomegalia
•Anorexia •Ictericia
•Nauseas •Perdida de peso
•Vomito •Fiebre 10-50%
•Ganglio de Virchow
 Cuadro Clínico

Astenia, adinamia, anorexia y pérdida de

peso en un paciente con hepatopatía
 Cuadro clínico

Eritrocitosis
Ca

hipoglucemia
hipercolesterolemia

Porfiria Sindromes desfibrino

cutanea Paraneoplasicos genemia
tarda

Cambios
Sx
sexuales
TBG carcinoide
 Evaluación

Historia Clínica

Laboratorio

Radiología
 Historia Clinica
• AHF: historia de HCC, hepatopatías

• APNP: uso de drogas IV. Ocupación

• APP: historia de transfusión, HCV o HBV

conocido

• Exploración Física: estigmas hepáticos

 Laboratorio
• AFP
• Primera prueba de laboratorio utilizada
• Elevada en el 70% de asiáticos
• 50% en americanos y europeos
• Se eleva muy temprano
• No es el tamizaje de elección
 Laboratorio
• PIVKA-2 ( des-i-carboxy prothrombin protein
induced by vitamin K abnormality)

• en el 80% de pacientes con HCC

• Elevada en pacientes con deficiencia de

vitamina K
 Laboratorio

AFP y PIVKA-2 se elevan en pacientes con

hepatitis crónica y cirrosis
 Laboratorio

• Pruebas de función hepática

• Pruebas de capacidad de síntesis

Valor pronostico
 Radiología

• USG: Tamizaje
• TAC (tórax)
• IRM para extensión
• Pet CT
 Radiología
TAC
• Captación rápida del contraste durante la fase arterial

• Lavado rápido durante la fase venosa tardía

• Extensión tumoral

• No detecta tumores < 1 0 2 cm en hígados cirróticos

Imágenes
Imágenes
 Radiología

IRM

• Extensión tumoral
• T2
• Gadolinio
PET-CT
 Radiología

USG

• Método de tamizaje de elección

• Distinción entre HCC y metástasis

• Signo del anillo

 Diagnóstico
• Obtener un diagnostico histopatológico es de
alto riesgo

• BAAF

• Biopsia guiada por imagen

 Patología
• Hepatocarcinoma
• Variante fibrolamelar
• Colangiocarcinoma
• Colangiocarcinoma hepatocelular mixto
• Indiferenciado
• hepatoblastoma
 Diagnóstico
• Las Guias Para La Practica en el Manejo del
HCC:
1. detección de una masa hepática en un hígado
cirrótico
2. mida > 2 cm
3. AFP > 200
4. Imagen sugestiva de HCC
5. La biopsia no es esencial
 Diaginostico
Diagnóstico

6. Masas entre 1-2 cm se recomienda biopsia

guiada por imagen
7. Lesiones < de 1 cm tienen baja probabilidad
de ser malignas seguimiento por
imagen
 Tamizaje
• posibilidad de detección temprana

• vigilancia en países endémicos

• recomendaciones basadas en evidencia para

identificación de pacientes en riesgo USG y
AFP
Algoritmo Para abordaje de una masa
encontrada por tamizaje
 Estadificación

• Múltiples sistemas de estatificación

• El mas común es el AJCC/TNM
 TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX primario no se puede evaluar
T0 Sin evidencia de tumor
T1 tumor solitario sin invasion vascular
T2 tumor silitario con invasion vascular o multiples tumores ninguno > 5 cm
T3a multiples tumores > 5 cm
T3b tumor unico o multiples tumores de cualquier tamano que afectan la rama principal de la vena porta o de la vena hepatica
T4 tumor o tumores con invasion vascular directa o de organos adyacentes excepto vesicula o perforacion del peritoneo parietal

GANGLIOS REGIONALES (N)

NX No se pueden evaluar
N0 Sin metastasis ganglionares regionales
N1 Afeccion a ganglios regionales

METASTASIS (M)
M0 Sin metastasis a distancia
M1 Metastasis a distancia

FIBROSIS
F0 Puntaje 0-4 (nada a moderada) Fibrosis score 0-4
F1 Puntaje 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
 AJCC

ESTADIO T N M

I 1 0 0
II 2 0 0
III A 3 0 0
III B 1 1 0
2 1 0
3 1 0
IVA 4 CUALQUIER 0
IVB CUALQUIER CUALQUIER 1
 Clasificación de Okuda
Parámetro Valor Puntos

Tamaño del Tumor > 50 % 1

Ascitis < 50 % 0

Albumina Sérica ➢3 0

<3 1

Bilirrubina Sérica ➢3 1

<3 0
 Clasificación de Okuda

Estadio Puntos

1 0

2 1-2

3 3-4

La supervivencia sin tratamiento se correlaciona segun el estadio:

8.3, 2.0 y 0.7 para los estadios 1, 2 y 3 respectivamente
 BCLC

• Clínica de Barcelona para cáncer de hígado

• Es la que recomienda la asociación Americana para el

estudio de las enfermedades del Hígado

• BCLC tiene la mayor fuerza predictiva de supervivencia

Hepatology 2005 Apr;41(4):707-16

 BCLC
Estadio Estado Tamaño tumoral Estadio Función hepática
general Okuda
Estadio A:
temprano
A1 0 Único <3cm I Sin hipertensión portal y
bilirrubinas normales
A2 0 Único <3cm I Con hipertensión portal y
bilirrubinas normales
A3 0 Único < 3cm I Hipertensión portal y
bilirrubinas altas
Estadio B: 0 3 tumores < 3cm o tumor I-II Child-Pugh A-B
Intermedio grande único o
multinodulado
Estadio C: 1-2 Invasión vascular o I-II Child-Pugh A-B
Avanzado metástasis extrahepatica
Estadio D: 3-4 Cualquiera III Child-Pugh C
Terminal

0: asintomático,
1: sintomático pero conserva actividades
2: sintomático y en cama <50% del día
3: sintomático y en cama >50% del día
4: confinado a cama
 Factores de buen pronóstico

• El mejor pronostico es el pacientes con estadio I

• Tumores únicos
• Menores de 2 cm
• Sin invasión vascular
• Tumores bien diferenciados, células claras y
fibrolamelar
• Encapsulados
 Factores de mal pronóstico

• Tumores múltiples

• Invasión vascular

• Afección de linfáticos
 Modalidades de tratamiento
• Cirugía
• Terapias ablativas locales
• Terapias regionales con cateterización de la
arteria hepática
• RT 3DC, IMRT, IGRT, SBRT
• Tratamiento sistémico
• Paliación
Algoritmo de manejo según Clasificación de Barcelona
 Estadios I, II y IIIA

• Buenos resultados : I y II
-resección quirúrgica
-inyección de sustancias

• EC IIIA: Enfermedad hepática subyacente en la mayoría de

casos
– grandes pérdidas del parénquima hepático
– Tratamiento que permita mejor conservación
Devita 2012
Cancer Treat Rev 2013;29:99
 Hepatectomía parcial

• Estadios tempranos: Tratamiento óptimo curativo

– Localizado, sin evidencia de invasión vascular
– Función hepática conservada
– Sin hipertensión portal

• En paises de alta incidencia, sólo 10-15% son candidatos a

resección con intento curativo

Hepatology 1997; 25:259

Am J Surg 1995; 169:28
Devita 8th ed, 2008
 Embolización venosa portal preoperatoria (PVE)

Beneficios:morbilidad post-resección → menor alteración en

•✓Disminuye
función hepática, menos complicaciones pulmonares,
disminuye estancia en hospitalaria

✓Potencialmente convierte en operables los casos

inicialmente irresecables por insuficiente parénquima residual

✓Detección de enfermedad subclínica o progresión rápida en estudios

de control postembolización

✓Disminuye mortalidad por resección en cirróticos

al incrementar el volumen funcional

Br J Surg 2001; 88:165

Ann Surg 2003; 237:208
Ann Surg 2008; 247:49
 Embolización venosa portal preoperatoria (PVE)

• Crecimiento acelerado del tumor post-PVE??

• Quimioembolización transarterial (TACE) complementa a PVE

– Elimina aporte arterial
– Emboliza potenciales cortocircuitos arterioportales

• Doble embolización → CHC bilobar y recurrencias

– Si vol. remanente <20% en paciente con función normal, o <40% en
cirrótico
– Contraindicación relativa: enf sistémica

Cancer 2001; 92:2384

Acta Radiol 2007; 48:721
Br J Surg 2006; 93:1091
 Pronóstico
• Supervivencia
• Estadio I (T1) – 55%
• Estadio II (T2) – 37%
• Estadio III (T3a, T3b, T4) – 16%

Factores de mal pronostico

– Tamaño tumoral >5cm
– Margen quirúrgico con tumor
– Invasión vascular
– Ausencia de capsula tumoral
– AFP preoperatorio > 10,000ng/ml
– Tumor mal diferenciado
Devita 11 a ed. 2012
 Neoadyuvancia

• Aun con intento curativo, la mayoria presenta recurrencias

• Se han evaluado:
– TACE
– Quimioinmunoterapia sistémica
– Lipiodol intraarterial
– RT + QT/TACE

• Han demostrado disminución en tamaño tumoral, pero sin

beneficio en supervivencia

Ann Surg Oncol 2000; 7:490.

J Surg Oncol 2009; 99:343
 • 108 ptes CHC resecable (>5 cm) aleatorizados:
– TACE preoperatoria (n=52)
5FU, mito-C, CDDP, lipiodol
– Grupo control (n=56)
•Tasa de resección: TACE 90.4% vs
100%; P 0.017
•Recurrencia a 57 meses: 78.8% con
TACE y 91.1% en el control (P 0.087)
•SG a 5 años: 21.1% TACE y 30.7%
control (P 0.679)

• No diferencias significativas en cuanto a sangrado,

morbilidad y mortalidad hospitalaria
Ann Surg 2009;249: 195–202
 Adyuvancia: QT
• Poca eficacia de quimioterapia convencional en CHC
• Metaanálisis con 108 pacientes (3 estudios aleatorizados) no
mostró beneficio en SG o SLE, con aumento en mortalidad en
pacientes cirróticos Cirróticos

En pacientes con cirrosis,

QT adyuvante se asoció a
peor SLE (P = 0.0376) y
SG (P = 0.0077)

QT: Epirrubicina, Fu-T

Cancer 2001; 91:2378
 Adyuvancia: terapias blanco

• Sorafenib, pequeña molécula inhibidora de multicinasa (Raf

kinasa, VEGFR)
• Estudio SHARP lo estableció como estándar en monoterapia
del CHC avanzado
• Sorafenib .
 Adyuvancia: lipiodol
• Lipiodol radiomarcado → éster derivado de la semilla de
amapola, marcado con Yodo131 en infusión intraarterial
– Beneficio demostrado en estudio japonés con 43 ptes
– Aleatorizados a:
Una dosis 1850 MBq vs placebo post Qx curativa

•A 66 meses, el tx se asoció:
•Menor tasa de recurrencia Supervivencia
(48 vs 64 %) SLE
global

•Mayor tasa de SLE 5a (62 vs

32%) y SG (67 vs 36 %)
•Bien tolerado

Ann Surg 2008; 247:43

 Adyuvancia: ácido poliprenoico
• Retinoide acíclico evaluado para prevenir recurrencia; inhibe
hepatocarcinogénesis por deleción de clonas malignas
latentes
– 89 ptes CHC post resección curativa o inyección de etanol
Ácido poliprenoico 600 mg/d vs placebo x12 meses

•El tx redujo
significativamente la
incidencia de recurrencias a
38 meses (27 vs 49%)
•SG estimada a 6 años: 74
vs 46 %

N Engl J Med 1999; 340:1046

 Tratamiento locorregional
Inyección percutánea de etanol (PEI)
• Más usado antes de RFA, costoso
• Mínimamente invasivo, inyección de etanol al 95% en el
tumor → coagulación local y reacción fibrosa, trombosis de la
microvasculatura → isquemia y necrosis

Cancer 2001; 92:1516

 Inyección percutánea de etanol

• Indicaciones
✓ CHC <2 cm o pobre reserva
hepática
✓ No cirróticos con tumores
pequeños no resecables
✓ Pacientes en espera de
trasplante
• Contraindicaciones
x Enfermedad extrahepatica
x Trombosis vena porta
x CHILD C
x Plaquetas < 40,000
x TP prolongado

Cancer 2001; 92:126

 Ablación por radiofrecuencia (RFA)

• Energía térmica a la lesión por medio de corriente alterna de

alta frecuencia desde el generador hacia un electrodo que se
encuentra dentro del tejido
• Cambio de dirección de la corriente → fricción → 60ºC →
muerte celular

Cancer 2004; 100:641

 Ablación por radiofrecuencia

• Indicaciones
– Pacientes irresecables
– Enfermedad limitada
– CHILD A o B
– Tumor <3cm (tamaño aguja)
– Efectivo en recurrencia después de cirugía

• Efectos adversos graves (<11%)

– Absceso hepático, derrame pleural, neumotórax, hematoma
subcapsular, insuficiencia renal, hemoperitoneo, sx post-ablación

Devita 8th ed, 2012

 Crioablación

• Primer método de ablación tumoral

– Temperatura -35°C → cristalización intra y extracelular con
ambiente hipertónico → daño a la membrana, trombosis
microvasculatura → anoxia, necrosis

Radiology. 2010, 217:657-664

 Crioablación
• Complicaciones
– Ruptura de la bola de hielo o de la superficie hepática, hipotermia,
arritmias
– Trombocitopenia, coagulopatia, hemorragia
– Alteraciones electrolíticas
– Abscesos, fístula biliar
– Mioglobinuria, insuficiencia renal aguda

• Mortalidad 0-4%
 Quimioembolización transarterial

• Arteria hepática → mayor aporte sanguíneo de los CHC

• Terapia transarterial: embolización, quimioembolización
(TACE) con o sin lipiodol, QT transarterial

J Clin Oncol 2008; 26:236s.

 TACE
• Indicaciones • Contraindicaciones:
– Tumores grandes
irresecables
– Previo a resección o RF
– En espera de trasplante
– Trombosis vena porta
– Encefalopatía
– Obstrucción biliar
– Bilirrubina >2mg/dl
– DHL > 247 U/L
– AST > 100 U/l
– Tumor >50% del hígado
– IRA
– Ascitis, sangrado variceal
reciente, trombocitopenia
 Quimioterapia adyuvante

• No existe un beneficio en la SG
• Doxorrubicina es el que mejores resultados ha
demostrado
 Conclusiones
• Tumor común
• Factores de riesgo bien identificados
• Tamizaje disponible
• Probabilidades de curación en etapas
tempranas
• Enfermedad hepática subyacente: mal
pronostico
 HCC Fibrolamelar
• Forma poco común
• Sin factores de riesgo conocidos
• Forma común en mujeres adolescentes
• AFP negativo
• Mismo patrón radiológico
• Metástasis al momento del diagnostico
• Mejor pronostico
 Hemangiosarcoma

• 2% tumores primarios de hígado

• Relacionado con exposición a cloruro de vinilo,

arsénico

• Fatiga, debilidad y dolor abdominal

 Hemangiosarcoma
• TAC imagen que refuerza con el medio de
contraste

• Mal pronostico por baja resecabilidad

• Muerte por falla hepática o hemorragia

secundaria a ruptura
 Hemangioendotelioma
• Tumor extremadamente raro
• De origen endotelial
• Relacionado con el uso de ACO”S
• Mujer > Hombre
• Síntomas inespecíficos: perdida de peso,
debilidad, fatiga, dolor
• Falla hepática o Budd-Chiari
 Hemangioendotelioma
• Hallazgo incidental
• Estudios de imagen muestran afección
bilobular multifocal
• Histológicamente contienen células
dendríticas y epiteliales con
inmunohistoquimica + para marcadores
endoteliales CD34 y CD31
Metástasis hepáticas
Manejo
 Manejo Metástasis Hepáticas
• Hígado
• Colon
• mama
• Pulmón
• Páncreas
• Riñón
 Conclusion
• El hepatocarcinoma tratable
• Rara vez curable
• Manejo potencialmente curativo cirugía
• Quimioterapia adyuvante 90%, no beneficio SVG
• Tumores raros mal pronostico por diagnostico
tardio
• TX metástasis dependerá del primario. Siempre
sistémico
GRACIAS
 Bibliografia
• Kew, MC, Dos Santos, HA, Sherlock, S. Diagnosis of primary cancer of the liver. Br Med J 1971; 4:408.
• Schwartz, JM, Larson, AM, Gold, PJ, et al. Hepatocellular carcinoma: A one year experience at a tertiary referral center in the United States (abstract). Hepatology
1999; 30:278A.
• DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. 2008Llovet JM,
Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40,
1999. [PUBMED Abstract]
• Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-
7, 2009. [PUBMED Abstract]
• Kianmanesh R, Regimbeau JM, Belghiti J: Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease. Surg Oncol Clin N Am 12
(1): 51-63, 2003. [PUBMED Abstract]
• Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver
function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 235 (3): 373-82, 2002. [PUBMED Abstract]
• Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB
(Oxford) 14 (9): 635-45, 2012. [PUBMED Abstract]
• Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001. [PUBMED Abstract]
• Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a
retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 15 (2): 311-20, 2011. [PUBMED Abstract]
• Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al.: Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 56 (7): 1937-43, 2011. [PUBMED
Abstract]
• Huang GT, Lee PH, Tsang YM, et al.: Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a prospective study.
Ann Surg 242 (1): 36-42, 2005. [PUBMED Abstract]
• Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al.: Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection
therapy and surgical resection. Hepatology 34 (4 Pt 1): 707-13, 2001. [PUBMED Abstract]
• Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous
ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003. [PUBMED Abstract]
• Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al.: Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and
percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54 (8): 1151-6, 2005. [PUBMED Abstract]
• Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al.: Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J
Gastroenterol 43 (6): 727-35, 2008. [PUBMED Abstract]
• Shiina S, Teratani T, Obi S, et al.: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
129 (1): 122-30, 2005.