PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico etiopatogénico

de la diarrea crónica
L. Igualada Escribano*, A. Santos Rodríguez y P. García Centeno
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diarrea crónica La diarrea crónica es un motivo frecuente de consulta en los servicios de Atención Primaria y especiali-
- Malabsorción zada. Se estima en un 3-5% de la población general, pudiendo llegar a tener una importante repercusión
en la calidad de vida de los pacientes. Con este protocolo, pretendemos realizar una actualización sobre
- Inflamatoria
la evaluación diagnóstica y el estudio de la diarrea crónica, y elaborar una serie de algoritmos que nos
- Acuosa ayuden a orientar fácilmente qué pruebas diagnósticas debemos solicitar según nuestra sospecha clínica.

Keywords: Abstract
- Chronic diarrhea
Etiopathogenic diagnosis protocol of chronic diarrhea
- Malabsorption
- Inflammatory Chronic diarrhea is a common cause of consultation in Primary and specialized care. Its prevalence accounts
near 3-5% of global population, and may have an important impact on the quality of life of patients. To carry out
- Watery diarrhea
an update of diagnosis assessment and of the study of chronic diarrhea, as well as to develop clinical
algorithms facilitating the choice of diagnostic tests according with our clinical suspicion, is the target of the
current protocol.

Introducción tener una importante repercusión en la calidad de vida de los

El concepto de diarrea crónica se define como una disminu-
ción de la consistencia de las heces respecto al hábito depo-
sicional previo (que puede variar entre los tipos 5 y 7 de la
escala de Bristol) o un aumento de la frecuencia defecatoria
(más de tres deposiciones al día) de más de 4 semanas de
duración. Esta definición es una de las más utilizadas y, ac-
tualmente, no se recomienda incluir el peso de las heces, ya
que variaciones en la dieta entre diferentes regiones geográ-
ficas (como por ejemplo el consumo de fibra insoluble) pue-
den incrementar el peso de heces normales.
En cuanto a la epidemiología, la prevalencia de la diarrea
crónica en la población no está bien establecida. Esto es de-
bido a las diferencias que existen a la hora de definir este
concepto entre los estudios, aunque se estima que oscila en-
tre el 3-5% de la población general. La diarrea crónica puede
pacientes y costes sanitarios, por lo que es necesario llegar al
diagnóstico para un correcto manejo de los síntomas.
Evaluación inicial
La evaluación inicial del paciente con diarrea crónica incluye
una historia clínica completa con exploración física y solici-
tud de pruebas complementarias para valorar la repercusión
clínica del cuadro y completar el estudio diagnóstico (fig. 1).
Historia clínica
El objetivo principal de la historia clínica debe ser identificar
datos que sugieran organicidad y que nos orienten hacia el
tipo de diarrea y su causa.

Inicio del cuadro

*Correspondencia Se debe interrogar al paciente sobre el inicio de la diarrea y
Correo electrónico: lauraigualada76@gmail.com su duración (momento de aparición, si fue brusco o insidio-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE LA DIARREA CRÓNICA

Objetivo Paciente con diarrea crónica

Diferenciar entre enfermedad orgánica
y funcional (¿criterios de alarma?)
Si datos de organicidad, identificar
el tipo de diarrea
Sospechar la causa de diarrea

Historia clínica y Analítica de sangre Pruebas de imagen:

Estudio de heces
exploración física y serologías endoscopia y otras

¿Sospecha de organicidad? Valorar remitir a especialista

¿Criterios de alarma? en gastroenterología

Sí No

¿Tipo de diarrea?

Acuosa sin sangre Diarrea de características funcionales

Inflamatoria Malabsortiva
con datos de organicidad (acuosa sin sangre sin datos de organicidad)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de la evaluación inicial del paciente con diarrea crónica.

so), si lo relaciona con cambios en la alimentación o con el
consumo de ciertos alimentos, toma de medicación (inicio de
antibioterapia, fármacos que producen diarrea como efecto
secundario), productos de herbolario, consumo de alcohol o
drogas, cuadros infecciosos, prácticas sexuales de riesgo, con-
tacto con animales o viajes recientes. Es importante también
conocer el ambiente epidemiológico y si más personas han
presentado síntomas similares.
Se recomienda realizar una adecuada anamnesis, pregun-
tando sobre los antecedentes personales, enfermedades sisté-
micas o concomitantes, cirugías gastrointestinales (resección
intestinal, cirugía bariátrica, colecistectomía) o si ha presenta-
do episodios previos similares en la juventud. Respecto a los
antecedentes familiares, son de especial interés los procesos
neoplásicos, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfer-
medad celiaca, ya que presentan predisposición familiar.
Características de las deposiciones
Se valorará si el paciente ha presentado cambios en el ritmo
intestinal respecto al inicio del cuadro, el número de deposi-
ciones diarias, las características de las heces (color, consisten-
cia, volumen, productos patológicos) y si existe nocturnidad.
Otros síntomas
También se preguntará acerca de otros síntomas concomi-
tantes como dolor abdominal, urgencia deposicional o in-
continencia fecal, tenesmo, vómitos u otros síntomas sisté-
micos como fiebre, pérdida de peso, artralgias o afectación
mucosa.
Exploración física
Debe realizarse una exploración física completa, poniendo
especial atención en el examen abdominal para descartar cri-
terios de alarma, e inspección anal y tacto rectal si el pacien-
te asocia molestias locales o presenta rectorragia o proctal-
gia. Los hallazgos en la exploración física nos pueden orientar
hacia el diagnóstico etiológico (como por ejemplo la presen-
cia de adenopatías y lesiones dermatológicas).

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Pruebas complementarias
La solicitud de pruebas diagnósticas se realizará de forma
individualizada atendiendo a cada caso y orientada según
nuestra sospecha clínica.
Análisis de sangre
Debe incluir hemograma, bioquímica con función renal e io-
nes, bioquímica hepática, estudio de anemias, proteínas, velo-
cidad de sedimentación globular y proteína C reactiva y prue-
bas de función tiroidea. El estudio se ampliará atendiendo a
cada caso. La elevación de reactantes de fase aguda, o la pre-
sencia de anemia o hipoalbuminemia sugieren organicidad.
Pruebas serológicas para enfermedad celiaca
La titulación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA y an-
tiendomisio combinados tiene una sensibilidad y especifici-
dad mayor del 90% en pacientes con diarrea crónica. Esto
requiere la determinación de IgA basal porque un déficit de
IgA puede dar un resultado falso negativo. En caso de defi-
ciencia, debe solicitarse antitransglutaminasa o antiendomi-
sio IgG. Hay que tener en cuenta que en casos de enteropatía
leve disminuye la sensibilidad de los anticuerpos, por lo que
un resultado negativo no excluye su diagnóstico si la sospe-
cha clínica es alta.
Serologías
Es importante descartar un estado de inmunodeficiencia en
estos pacientes, por lo que es recomendable solicitar serología
frente al virus de la inmunodeficiencia humana. Si se confirma,
se deben descartar otros patógenos que pueden provocar dia-
rrea por infección crónica como Cryptosporidium y norovirus.
Estudio de heces
Microbiología. El coprocultivo (Salmonella, Shigella, Yersinia
y Campylobacter) está indicado principalmente en pacientes
inmunodeprimidos o en tratamiento inmunosupresor. Inves-
tigar la presencia de Clostridium difficile mediante PCR (reac-
ción en cadena de la polimerasa) de C. difficile y detección de
toxina por enzimoinmunoensayo. Por último, descartar una
infección parasitaria como giardiasis o amebiasis con el exa-
men de heces frescas para valorar la presencia de huevos,
quistes o parásitos. Se requieren tres muestras de heces para
el estudio.
Calprotectina. La calprotectina fecal es una proteína deri-
vada predominantemente de los neutrófilos, liberada en fases
precoces del proceso inflamatorio a la luz intestinal. Su de-
tección es especialmente útil en la población con bajo riesgo
de carcinoma colorrectal (CCR) y se realiza mediante ELI-
SA o test rápido con inmunocromatografía de flujo lateral.
Se considera que con valores por debajo de 100 μg/g no es
necesaria la realización de exploraciones invasivas en pacien-
tes jóvenes sin otros datos de alarma. Por encima de 150
μg/g sí estaría indicada la realización de colonoscopia. En
pacientes con valores comprendidos entre 100-150 μg/g se
debe individualizar cada caso. La prueba es poco precisa para
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la detección de CCR, por lo que no se aconseja su determi-
nación en población de alto riesgo.
Sangre oculta en heces. La prueba de sangre oculta en he-
ces presenta un alto valor predictivo negativo en pacientes
con síntomas gastrointestinales sugerentes de CCR. La téc-
nica más nueva y recomendada es la detección de hemoglo-
bina fecal humana que, mediante técnicas de inmunohisto-
química, permite la detección de sangre en heces.
Examen macroscópico y microscópico. Se puede utilizar
para categorizar el tipo de diarrea tras la evaluación inicial.
Endoscopia
Gastroscopia y colonoscopia con o sin toma de biopsias.
Otras pruebas de imagen para descartar patología
estructural
Son la tomografía computarizada (TC), la resonancia mag-
nética (RM), la ecografía o la cápsula endoscópica según sos-
pecha clínica.
¿Cuándo debe plantearse derivar a un paciente
con diarrea crónica al especialista en
gastroenterología?
La mayoría de los pacientes con diarrea crónica son evalua-
dos inicialmente en Atención Primaria, donde debe iniciarse
el estudio. Debe plantarse la derivación a gastroenterología
en los siguientes casos:
1. Ante la aparición de signos de alarma que sugieran
organicidad: a) edad de aparición a partir de los 50 años;
b) sangre en heces (rectorragia, hematoquecia o melenas);
c) nocturnidad de los síntomas (dolor/diarrea); d) dolor abdo-
minal que aumenta de intensidad; e) pérdida de peso no inten-
cionada, fiebre u otros síntomas sistémicos; f) alteraciones
analíticas: anemia, ferropenia, hipoalbuminemia, elevación de
reactantes de fase aguda o calprotectina fecal y g) historia fa-
miliar de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o CCR.
2. Diarrea grave.
3. Sospecha de EII.
4. Diagnóstico no aclarado tras evaluación inicial y per-
sistencia de la clínica.
5. Fallo en la respuesta tras el inicio de tratamiento em-
pírico.
Evaluación del paciente según
las características de la diarrea
Diarrea crónica con datos de organicidad
Diarrea acuosa
En la evaluación diagnóstica de estos pacientes es importan-
te identificar inicialmente la existencia de datos de organici-
dad, ya que existen enfermedades de base orgánica que pue-
den simular una diarrea funcional (fig. 2).
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE LA DIARREA CRÓNICA

Diarrea crónica acuosa

Consultar algoritmo
¿Sospecha de diarrea inflamatoria? ¿Características funcionales?
de diarrea
Calprotectina > 150 μg/g
inflamatoria

¿Criterios de alarma?

Sí No

Toma de biopsias
De lesiones Colonoscopia ± ileoscopia ¿Diarrea grave?* No
En colonoscopia (siempre si es posible)
normal si diarrea
acuosa persistente
Sí Funcional
Diagnóstico Evaluar respuesta
No diagnóstico a tratamiento
Ejemplo: colitis microscópica

Descartar otras Si no se encuentra

causas causa…

Estudio Malabsorción de Por ácidos biliares Otros (menos frecuentes)

enfermedad celiaca azúcares/sobrecrecimiento Diarrea posprandial Tumores neuroendocrinos, laxantes,
Antecedentes familiares bacteriano mastocitosis, adenoma velloso,
de celiaquía Distensión abdominal fármacos, trastornos de la motilidad
intestinal, alergia/intolerancia
alimentaria, multifactorial...

Se recomienda seguir este orden por frecuencia e importancia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica acuosa.

*Diarrea que altera significativamente la calidad de vida, definida como la presencia de 2 o más deposiciones liquidas al día o al menos 2 episodios a la semana de diarrea con 3 o más depo-
siciones al día.

La diarrea acuosa se puede dividir en dos grandes tipos, Diarrea inflamatoria

la diarrea secretora, asociada a grandes volúmenes de heces
acuosas que persisten durante el ayuno, y la diarrea osmótica,
típicamente menos voluminosa y que mejora con 12-24 ho-
ras de ayuno. Analíticamente, ambos tipos se pueden diferen-
ciar con la medición del gap osmótico fecal, que es la dife-
rencia entre la osmolaridad de las heces (290 mOsm) y
2 veces las concentraciones de Na+ y K+ en el agua fecal,
siendo normal entre 50 y 125. La diarrea osmótica presenta
un gap osmótico fecal superior a 125 mOsm/kg, mientras
que en las secretoras el gap osmótico es menor a 50 mOsm/
kg. En la mayoría de los pacientes, la diarrea se produce por
una combinación de ambos mecanismos, por lo que no suele
ser útil esta determinación.
Entre otras causas, los tumores neuroendocrinos se in-
cluyen dentro del diagnóstico diferencial de diarrea acuosa.
En la evaluación del paciente con diarrea crónica inflamato-
ria (fig. 3) se requiere siempre la realización de colonoscopia
y, según los casos, ileoscopia con o sin toma de biopsias. Se-
gún los hallazgos y de forma individualizada se valorará am-
pliar el estudio con otras pruebas de imagen.
Las principales entidades que se incluyen dentro del
diagnóstico diferencial son: EII, neoplasia de colon, fárma-
cos (antiinflamatorios no esteroideos) colitis isquémica y di-
verticulitis. En pacientes con predominio de clínica distal y
conductas sexuales de riesgo, se recomienda descartar la etio-
logía infecciosa por enfermedades de transmisión sexual.
Diarrea malabsortiva
La diarrea malabsortiva aparece tanto por problemas de mal-
digestión si no se produce una correcta hidrólisis de los mi-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Diarrea crónica inflamatoria
Diarrea crónica incluyendo
a. Emisión de sangre o pus en las heces
b. Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso) o manifestaciones inflamatorias
extraintestinales (articulares, cutáneas, oculares...)
c. Elevación de RFA (PCR, VSG, plaquetas) o de la calprotectina fecal > 150 μg/g
en dos determinaciones en ausencia de consumo de AINE
Colonoscopia ± ileoscopia
y toma de biopsias si lesiones
Valorar según
resultados realizar
Prueba de imagen de intestino delgado
Elección: entero-RMN
Alternativas: entero-TC, ecografía
transabdominal, cápsula endoscópica,
gastroduodenoscopia, enteroscopia...
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica inflamatoria.
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ETS: enfermedad de transmisión sexual; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada;
VSG: velocidad de sedimentación globular.
cronutrientes en la luz intestinal, como por problemas de
malabsorción de estos nutrientes a través de la mucosa (fig. 4).
La diarrea malabsortiva puede tener tres causas que enume-
ramos a continuación.
Enteropatía. Por lesión del enterocito. La prueba indicada
en la evaluación de estos pacientes es la gastroduodenoscopia
con toma de biopsias duodenales, lo que permite el diagnós-
tico de la enteropatía y el daño de la lesión. La causa más
frecuente de enteropatía es la enfermedad celiaca, donde los
hallazgos histológicos son inespecíficos, por lo que su diag-
nóstico requiere completar el estudio con otras pruebas
complementarias. Sin embargo, existen otras causas de atro-
fia vellositaria, algunas de ellas con histología característica
como la enfermedad de Whipple y la amiloidosis. Hay que
tener en cuenta que biopsias duodenales normales no descar-
tan la afectación mucosa, ya que puede encontrarse a otro
nivel, aunque la hacen poco probable.
Sobrecrecimiento bacteriano. Se produce por un disbalan-
ce entre la flora habitual intestinal y la flora colónica, lo que
produce un aumento de enzimas en la luz intestinal que im-
piden la correcta digestión de grasas e hidratos de carbono,
produciendo una malabsorción de estos nutrientes. La prue-
ba que presenta una mayor precisión diagnóstica es la prueba
del aliento con C14/C13 D-xylosa, pero la evidencia disponi-
ble es menor que con la prueba del aliento de hidrógeno con
glucosa, por lo que este último es la prueba recomendada,
con alta especificidad. Si la prueba del aliento es negativa o
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Si predominio de clínica rectal
(tenesmo, urgencia defecatoria,
dolor...) y conducta sexual de riesgo
Descartar ETS
Toma de biopsias para anatomía
patológica (PCR de Chlamidya
trachomantis y herpes simple) y cultivo
(gonorrea)
no está disponible en pacientes con alta sospecha clínica, se
puede realizar una prueba terapéutica con antibióticos de
forma cíclica para llegar al diagnóstico.
Insuficiencia pancreática exocrina. Se define como una se-
creción insuficiente de enzimas pancreáticas y/o bicarbonato de
sodio, de forma que cuando se produce una reducción mayor
del 90% de la función exocrina pancreática hablamos de insu-
ficiencia pancreática exocrina (IPE) grave que cursa con estea-
torrea. La IPE puede ser primaria, siendo la causa más frecuen-
te la pancreatitis crónica, aunque puede deberse también a otras
causas como el cáncer pancreático o una obstrucción del con-
ducto pancreático, o secundarias como la enfermedad celiaca, la
diabetes mellitus o la EII. La medición de elastasa fecal en he-
ces no acuosas es la prueba de elección. Cuanto menor es el
nivel de elastasa fecal, mayor es la probabilidad de IPE, consi-
derándose niveles normales superiores a 200 μg/g.
Diarrea crónica de características funcionales
Por definición, se trata de pacientes con diarrea crónica sin
causa orgánica aparente. Característicamente se trata de una
diarrea crónica acuosa sin sangre, que puede ser recurrente o
episódica, con frecuencia variable en el número de deposi-
ciones y que, en ocasiones, tiene repercusión en su calidad de
vida (fig. 2).
Hay que tener en cuenta que existen enfermedades con
base orgánica que pueden simular una diarrea funcional, en-
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE LA DIARREA CRÓNICA

Diarrea crónica malabsorción/maldigestión

Generalmente deposiciones voluminosas, pálidas y brillantes

Sobrecremiento Pancreatopatía
Enteropatía
bacteriano Sospecha de IPE

Gastroduodenoscopia con toma Prueba del aliento de hidrógeno

Elastasa fecal
de biopsias duodenales Prueba del aliento de D-xilosa C14

¿Histología normal? Sí Alterada

¿< 200 μg/g?
Diagnóstico

Alterada Enteropatía Normal

Sí No
poco probable Valorar prueba terapéutica
Valorar otras pruebas con antibióticos cíclicos
diagnósticas si alta si alta sospecha clínica
Inespecífica
sospecha clínica
Diagnóstico diferencial No descarta IPE
causas de enteropatía Completar estudio
Valorar solicitud de Característica con pruebas
pruebas complementarias Diagnóstico (enfermedad de imagen para
de Whipple, amiloidosis, Probable IPE valoración
esprúe colágeno, linfoma T Investigar causas del páncreas
asociado a enteropatía) primarias/secundarias (TC, RMN, USE)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica malabsortiva o por maldigestión.

IPE: insuficiencia pancreática exocrina; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada; USE: ultrasonografía endoscópica (ecoendoscopia).

tre ellas la colitis microscópica, la diarrea por ácidos biliares la prueba de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT) utiliza radia-
o la diarrea por malabsorción de azúcares. ción y no se encuentra ampliamente disponible. En su lugar,
se recomienda iniciar un tratamiento empírico con colestira-
Enfermedades de base orgánica que pueden simular mina, aunque no hay estudios que evalúen su precisión diag-
una diarrea funcional nóstica.

Colitis microscópica. Se trata de un tipo de EII, caracteri-
zada por una tríada que consiste en: a) diarrea acuosa sin
sangre crónica o intermitente; b) mucosa colónica macroscó-
picamente normal y c) histología característica. Se diferen-
cian dos entidades anatomopatológicamente, la colitis colá-
gena y la colitis linfocítica, y es frecuente en pacientes a
partir de los 60 años.
Diarrea por malabsorción de ácidos biliares. La elevada
concentración de ácidos biliares en el colon produce la salida
de agua y electrolitos a la luz intestinal y un aumento de la
motilidad colónica. La principal causa de este tipo de diarrea
crónica es la colecistectomía, aunque existen otros como ciru-
gías gastrointestinales, trastornos gastrointestinales asociados
a tratamientos oncológicos, diabetes mellitus, enfermedad
celiaca, pancreatitis crónica o fármacos. Para su diagnóstico,
Diarrea por malabsorción de azúcares. Los azúcares que
más frecuentemente causan diarrea por malabsorción son la
lactosa, la fructosa y el sorbitol. Habitualmente son absorbi-
dos en el intestino delgado, pero cuando existe malabsorción
producen un efecto osmótico y además son fermentados por
la microbiota colónica, generando ácidos grasos de cadena
corta y produciendo meteorismo y diarrea. Característica-
mente la sintomatología comienza tras la ingesta y puede
durar varias horas.
Se recomienda realizar pruebas objetivas para su diag-
nóstico, concretamente el test del aliento de H2 con sobre-
carga de estos azúcares. Hay que tener en cuenta que existen
otros hidratos de carbono de cadena corta (FODMAP, oligo-
sacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polio-
les) que en general se absorben mal y que pueden ser causa
de diarrea malabsortiva.

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Otras. Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal y
diarrea por alergia alimentaria o intolerancia alimentaria.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía recomendada
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Domènech E, et al. Recomendaciones del grupo español de trabajo en
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✔• Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic diarrhea: diagnosis and
management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:182-93.
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ticas. 10ª ed. 2018. p. 221-41.