Intervención Nutricional en NNA con patologías

digestivas

Dietoterapia Materno Infantil y del Adolescente II 2022

Msc. Yazmín Zapata Olivares

Antes de empezar…

¿Qué cosas debería

Anatomía del TGI
saber/estudiar?
Para sacar provecho a esta Fisiología del TGI
unidad
Evaluación del EN

Fórmulas Lácteas

Regímenes básicos
Contenidos Unidad

RGE Enf. Celiaca e

SDA/SDC AA y APLV Intolerancia a la Fibrosis Quística
Constipación lactosa
Resultado de aprendizaje

Aplica la intervención dietoterapéutica en pacientes con

patologías del sistema digestivo, considerando el
fundamento fisiopatológico de las mismas.
Objetivos de esta clase

Identificar la definición y etiología de las patologías a abordar

Identificar las principales causas fisiopatológicas que intervienen en el abordaje

dietoterapéutico de cada paciente.

Identificar y aplicar las dietoterapia en las situaciones patológicas a abordar

CONSTIPACIÓN
EN PEDIATRÍA
Dietoterapia Materno Infantil y del
Adolescente I 2022

Msc. Yazmín Zapata Olivares

Constipación

Disminución en la frecuencia, con incremento en

el tamaño y consistencia de las evacuaciones

¿Qué les parece esta definición?

¿La usarían como diagnóstico?
Constipación

Criterios diagnósticos de constipación funcional (ROMA IV)

Dos o menos defecaciones en el baño por semana, en un niño > 4 años
Al menos 1 evento de incontinencia fecal por semana
Historia de postura o conducta retentiva
Historia de defecaciones dolorosas o duras
Presencia de gran masa fecal en el recto (Fecaloma)
Historia de deposiciones de gran tamaño que pueden obstruir el baño
Después de una evaluación adecuada, estos síntomas no pueden ser explicados por
otra condición médica

Presencia de dos o más de estos criterios, al menos una vez por

semana, por un mínimo de un mes.
Fisiología de la defecación

Presencia de dos o más de estos criterios, al menos una vez por

semana, por un mínimo de un mes.
Fisiología de la defecación
Enfoque diagnóstico

De acuerdo al tiempo de evolución, la constipación podría clasificarse

como aguda o crónica.

En la mayoría de los niños con constipación crónica (95%) no es

posible identificar una causa orgánica específica. En ellos la
constipación se debe a un trastorno de función del intestino
(constipación no orgánica o funcional).

Aunque los trastornos orgánicos son la minoría, es imperativo que

sean reconocidos oportunamente ya que pueden requerir tratamiento
específico.
Diagnóstico

Anamnesis Examen físico

Descarte de posibles causas

orgánicas
Diagnóstico médico (idealmente gastroenterólogo/a infantil)
Constipación Crónica Orgánica

Existen signos de alarma que hacen sospechar de una CCO:

• Eliminación tardía del meconio

• Constipación precoz (antes del primer mes de vida)
• Falta de respuesta a tratamiento médico bien llevado
• Vómitos
• Distensión abdominal
• Desnutrición
• Constipación grave sin encopresis o escurrimiento fecal
• Síntomas de enfermedad neurológica o sistémica
Causas de Constipación Crónica Orgánica

Alteración Causas
Anatómicas Ectopia, estenosis, fisuras anales
Inervación Enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal,
neuropatía visceral, parálisis cerebral, lesiones
médula espinal.
Musculares Miopatía visceral, Hipotonía de la musculatura
abdominal
Endocrinológicas/Metabólicas Hipotiroidismo, hipercalcemia, intoxicación por
plomo
Fármacos Antiácidos (con calcio y aluminio), Anticolinérgicos
(descongestionantes, antiespasmódicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos), otros.
Un ejemplo de CCO: Enfermedad de Hirschsprung

Anomalía congénita que se caracteriza por la obstrucción intestinal parcial o completa, por ausencia
de los plexos ganglionares intrínsecos (submucoso de Meissner y mientérico de Auerbach).
Incidencia es de 1 cada 5000 nacidos vivos y es más frecuente en niños (3:1)
Constipación crónica funcional

Existen diversas situaciones que favorecen que un

niño o niña desarrolle CCF, tales como: introducción
a la comida no láctea, dejar los pañales, ausencia de
defecación por tiempo prolongado (niño enfermo),
cambios bruscos de la dieta, ingreso al jardín
infantil, viajes, entre otros.

En algunos casos podrían existir factores genéticos

predisponentes.
Fisiopatología de la constipación crónica funcional
 Tratamiento

1. Educación:
Explicar causas, tratamientos, mitos, etc.

2. Entrenamiento del hábito intestinal- defecatorio

Uso de bacinica apropiada, adaptador de taza del baño. Uso de piso para
afirmar pies y hacer funcional prensa abdominal (músculos del abdomen y
piso pelviano). Educar en los momentos más apropiados para llevar al niñe
al baño y ser sistemáticos en la rutina.

2,5. Tratamiento fisuras

Para evitar dolor al defecar. Habitualmente el tratamiento incluye el uso de
cremas cicatrizantes con o sin corticoides, anestesia tópica, limpieza local,
entre otros. Casos graves pueden requerir cirugía.
Tratamiento

3. Terapia farmacológica
Objetivo: Desimpactación

Polímero no tóxico, soluble en agua que actúa

como un laxante osmótico.
Mínimamente absorbido en el intestino, muy
bien tolerado, pocos efectos secundarios y más
efectivo que lactulosa.
Debe ser consumido con agua (50 – 200 ml)

Manejo médico
Medicamento de elección ¿Y los enemas?
Polietilenglicol 3350 (PEG)
Tratamiento

4. Modificación de la dieta

El tratamiento de basa en el adecuado consumo de líquidos y fibra, cuya

recomendación varía con la edad.
Por falta de evidencia científica, no se recomienda el uso de suplementos de fibra.
Tratamiento

4. Modificación de la dieta: Fibra

Tratamiento

4. Modificación de la dieta: Agua

No esta recomendado

Para uso habitual/ Crónico

Analicemos una situación
 Síndrome
Diarreico Agudo
Dietoterapia Materno Infantil y del
Adolescente I 2022

Msc. Yazmín Zapata Olivares

Diarrea como un problema de SP
Sd. Diarreico Agudo

Diarrea Aguda = Síndrome Diarreico Agudo (SDA) = Gastroenteritis Aguda

- OMS -

Aumento de la frecuencia (mayor o igual a 3 veces/día) o al

volumen de las deposiciones (mayor a 10ml/kg/día en niños), y
disminución de la consistencia con duración menor de 14 días.
Otras definiciones que son importantes

• Síndrome disentérico o disentería: SDA con presencia de mucosidades y

sangre en deposiciones.

• Diarrea del viajero: SDA que se produce cuando una persona viaja de un
país al otro (independiente del mecanismo y patógeno).

• Diarrea prolongada: 14 - 30 días

• Diarrea crónica: Mayor a 30 días.

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Clasificación
Causas

Virus (80%)
Bacterias
Infecciosas Parásitos
Hongos

No Osmóticas (laxantes, jugos)

Infecciosas Malabsorción congénita/adquirida
Causas

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA

Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología

Existen 4 mecanismos fisiopatológicos que la producen (la mayoría de

las diarreas tienen componentes mixtos).
Se clasifican según el componente principal.

Inflamatoria
Secretora
o invasiva

Osmótica Dismotilidad

Manual de pediatría UC, Edición 2020

Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, no se necesitan exámenes complementarios.

El 90% de las diarreas agudas son autolimitadas.
Un 80% son virales.
Exámenes de sangre como hemograma, gases, electrólitos, etc. no diferencian
entre diarrea bacteriana y viral.

La mayor parte de las diarreas en nuestro país son agudas, sin sangre,
ocurren en niños inmunocompetentes.

¿De qué depende entonces el manejo?

Deshidratación

Estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y

electrolitos.

Se considera como la principal complicación de

los cuadros gastrointestinales.

• EDAD
• ESTADO NUTRICIONAL
• PATOLOGÍA DE BASE
• SITUACIÓN SOCIAL
 Signos de deshidratación

Deshidratación Mínima o ausente Deshidratación Leve a Moderada Deshidratación severa (>9%

(< 3% de pérdida de peso) (3 – 9 % de pérdida de peso) de pérdida de peso)
Estado Mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, Letárgico
irritable
Sed Bebe normal, podría rechazar Sediento Bebe con dificultad, incapaz
líquidos de beber
Frecuencia Normal Normal a aumentada Taquicardia, bradicardia en
Cardiaca casos graves
Calidad de pulso Normal Normal a disminuido Débil
Patrón Normal Normal a rápido Profundo
respiratorio
 Signos de deshidratación

Deshidratación Mínima o ausente Deshidratación Leve a Moderada Deshidratación severa (>9%

(< 3% de pérdida de peso) (3 – 9 % de pérdida de peso) de pérdida de peso)
Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en <2 seg Recuperación en > 2 seg
Extremidades Tibias Frías Frías, cianóticas
Débito Urinario Normal a disminuido Disminuido Mínimo
Manejo de la deshidratación
Sales de Rehidratación Oral: Funcionamiento
Sales de Rehidratación Oral

Composición de la SRO recomendada por la

OMS (2002)
Glucosa 75 mmol/L
Sodio 75 mmol/L
Potasio 20 mmol/L
Citrato 10 mmol/L
Cloro 65 mmol/L
Osmolaridad Total 245 mmol/L
Manejo de la Deshidratación

Sin deshidratación Después de cada evacuación intestinal

clínica
50 – 100 ml <1 año 100 - 200 ml >1 año

Agua de arroz o sopas NO USAR

SRO con 30 – 60 mEq/L
de sodio Bebidas gaseosas, jugos

Alimentación normal, adecuada para la edad. Suspender bebidas, jugos, azúcar,

irritantes (condimentos), alimentos con alto contenido de grasas)
Manejo de la Deshidratación

Deshidratación SRO por boca, lento y fraccionado /SNG

clínica
leve/moderada 50 – 100 ml/kg/4hrs

< 4 meses y no recibe pecho, alternar SRO con

agua pura 2/3 y 1/3 (intercalar)

Reevaluar a las 4 hrs

Alimentación: reponer pérdidas e iniciar

Manejo de la Deshidratación

Deshidratación
clínica
leve/moderada
Manejo de la Deshidratación

Deshidratación Hidratación endovenosa

clínica grave Suero Fisiológico o Ringer Lactato, 20 – 30
Paciente hipotenso, hospitalizado (UCIP)
ml/kg a pasar en 20 – 30 minutos.

Tan pronto como las condiciones del

paciente lo permitan (mejoría de
conciencia, hemodinamia y diuresis),
iniciar SRO.
Cuando NO hidratar por vía oral
Alimentación:

¿Cuándo?
¿Con qué alimentos?
Alimentación: Puntos clave

No dar alimentación hipocalórica

Niño hidratado y con hambre à alimentar

con alimentos apropiados para la edad

Lactancia materna sin interrupción

No diluir fórmula láctea

Muy rara vez es necesario utilizar fórmulas

sin lactosa

SR/ Liviano y consistencia a tolerancia

Temperatura templada
Probióticos y SDA

La administración de probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda

puede disminuir entre 1 – 2 días de sintomatología.
Las cepas con evidencia contundente son Lactobacillus rhamnosus GG
y S Boulardii.
Probióticos y SDA

¿En qué casos?

Prevención de la diarrea
Diarrea viral
asociada a antibióticos

Diarrea asociada a
Diarrea nosocomial
Clostridium difficile

- En algunos casos se debe tener

especial precaución! -
Probióticos y SDA

De inicio temprano, idealmente primeras 48 horas desde la aparición

de sintomatología.

1 sobre o cápsula cada 12 500 mg a 1 g cada 8

horas por 3 a 6 días horas por 3 a 6 días

Una hora antes o 3 horas después de las comidas

Manejo médico
Probióticos y SDA

No se encontraron diferencias entre tomar un probiótico y tomar un placebo

o ningún tratamiento adicional en el número de niños que tuvieron diarrea
durante más de 48 hrs. No está clara su asociación con la reducción en la
duración de la diarrea.
Zinc y SDA

En áreas donde existe deficiencia de zinc o en casos de desnutrición, el zinc

puede ser beneficioso para el tratamiento de la diarrea aguda en mayores de
6 meses de edad. No existe beneficio demostrado en niños no desnutridos.
Suspensión de la lactosa y SDA

En niños menores de 5 años, hospitalizados, la exclusión de la

lactosa puede reducir la duración de la diarrea.
- NO DEBE SER LA CONDUCTA DE ELECCIÓN PARA TODOS LOS
CUADROS DE SDA -
Fármacos y SDA

• ANTIEMÉTICOS
• LOPERAMIDA
• CARBÓN ACTIVADO
• PREBIÓTICOS
• ÁCIDO FÓLICO NO SON
• GLUTAMINA SEGUROS NI
EFECTIVOS
ANTIBIÓTICOS: En caso de bacteria aislada
Prevención SDA
Diarrea Prolongada: Etiología
Diarrea Prolongada: Circulo vicioso
Diarrea Prolongada: Tratamiento
Algunas situaciones
Diarrea Crónica

Dietoterapia Materno Infantil y del

Adolescente I 2022

Msc. Yazmín Zapata Olivares

Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Objetivos del soporte
Soporte nutricional
Vías de alimentación
Estimación de requerimientos
 Reflujo
Gastroesofágico
Dietoterapia Materno Infantil y del
Adolescente I 2022

Msc. Yazmín Zapata Olivares

Enfoque diagnóstico

Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago y es un

proceso fisiológico normal.

Consecuencia de una relajación del Esfínter esofágico inferior, en pocos

casos ocurre producto de un aumento de la presión abdominal.

Fisiológico: ausencia de síntomas, regurgitación en los primeros meses

de vida y ocasionalmente vómitos.

Patológico: causa síntomas y/o complicaciones, asociado a daño en la

mucosa esofágica o síntomas lo suficientemente graves para poner en
peligro la calidad de vida del paciente.
Definiciones importantes
Fisiopatología
Estudio y diagnóstico
Estudio y diagnóstico
Estudio y diagnóstico

¿Cuándo sospechar de ERGE?

• Complicaciones gastrointestinales • Complicaciones Pulmonares

• Esofagitis / estenosis péptica/ Esófago de • Complicaciones otorrinolaringológicas
Barret, con sintomatología según edad • Otras
• Complicaciones Nutricionales

Photographs of patient 3 showing (a) extensor spasm, (b) dystonic posture, and (c) torticollis.
Pediatrics International (2006) 48, 622–625
Factores que predisponen a ERGA

Inmadurez
biológica

Genopatías Sd de Down
Cornelia de Lange

Enfermedades PC
Síndrome de West
neurológicas Miopatías

Lesiones Atresia esofágica

Hernia Hiatal
esofágicas
Estudio y diagnóstico

Historia y examen físico suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico,

reconocer las complicaciones e iniciar tratamiento.

¿A quién se estudia?:
• Evolución clínica no satisfactoria
• Sospecha de esofagitis
• Estudio de relación causa efecto entre sintomatología y RGE (RGE y apnea)
Estudio y diagnóstico

Estudio
Monitoreo de
radiológico
pH esofágico
contrastado

Endoscopia y
Cintigrafía biopsia

Estudio contrastado tubo digestivo alto

Tratamiento
empírico
Estudio y diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Nutricional

Promover la lactancia materna

Fraccionamiento de la alimentación

Uso de espesantes

Fórmula extensamente hidrolizada o aa’

Promoción de EN normaal
Tratamiento Nutricional: Espesantes y Fórmulas AR
Tratamiento Nutricional

“Se sugiere modificar volúmenes (disminuir) y frecuencia (aumentar) de

alimentación según la edad y peso para evitar la sobrealimentación en bebés
con ERGE”

“Se sugiere prueba de 2 a 4 semanas de fórmula extensamente hidrolizada o

en base a aminoácidos en bebés con sospecha de ERGE después de la falla de
tratamiento no farmacológico”

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the ESPGHAN and NASPGHAN, 2018
Tratamiento Nutricional

“Sugerimos tratar la malnutrición por exceso e informar a cuidadores de su

asociación con ERGE”

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the ESPGHAN and NASPGHAN, 2018
Tratamiento Nutricional

“Sugerimos no utilizar la terapia de masajes para tratar la ERGE infantil”

“Sugerimos no utilizar tratamiento complementarios como probióticos,
prebióticos o medicamentos en base a hierbas para tratar la ERGE”

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the ESPGHAN and NASPGHAN, 2018
Posicionamiento

“No se recomienda el uso de terapia de

posicionamiento (elevación de cabeza,
posicionamiento lateral y prono) para tratar los
síntomas de la ERGE en los bebés que duermen.”
(Recomendación fuerte)

“Con base en la opinión de expertos, el grupo de

trabajo sugiere considerar el uso de la elevación de la
cabeza o el posicionamiento lateral izquierdo
para tratar los síntomas de la ERGE en niños.”
(Recomendación débil)

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the ESPGHAN and NASPGHAN, 2018
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento Farmacológico
ERGE Refractario
ERGE Refractario
Diagnóstico diferencial
En resumen
¿Preguntas?
Intervención Nutricional en NNA con patologías
digestivas

Dietoterapia Materno Infantil y del Adolescente II 2022

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